李濤，陳永清，焦丕奇

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內科，甘肅蘭州730050)

球囊擴張微導管聯(lián)合逆向導絲治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變探討*

李濤，陳永清，焦丕奇

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內科，甘肅蘭州730050)

目的:探討球囊擴張微導管聯(lián)合逆向導絲治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變的臨床價值。方法:選擇患者80例，分為兩組，各40例，對照組使用單純逆向導引鋼絲技術，觀察組則結合使用球囊擴張導管結合，逆向導引鋼絲技術，比率兩組患者術前造影時間、手術操作時間及造影劑劑量，平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。結果:觀察組造影時間和手術操作時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，且使用的造影劑劑量顯著少于對照組(P＜0.05)，觀察組平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.05)，觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對照組(P＜0.05)。結論:球囊擴張微導管聯(lián)合逆向導絲治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變，能顯著提高手術操作效率，減少導絲數(shù)及支架數(shù)，提高手術安全性。

球囊擴張微導管;逆向導絲;冠狀動脈慢性完全閉塞病變

冠狀動脈慢性閉塞性病變在冠狀動脈造影檢查中所占的比率高達25%［1］。以往大多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，但介入治療的成功率有限［2］。新技術和導絲的臨床應用，顯著提高了冠狀動脈慢性閉塞性病變的開通率，逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認可。但對部分復雜程度較高的閉塞，前向技術的成功開通率較低。而逆向技術對于復雜性血管閉塞的開通率更為有效［3］。

臨床實際工作中，患者采用逆向導絲技術能否取得成功，其決定性因素為術中能否建立有效的側支循環(huán)。臨床上大多采用高選擇性動脈造影技術，其不僅能清晰的顯示側支血管的狀況而且還對引導導絲的置入具有一定的指引價值［4］。同時擴張微導管的臨床應用更為術前進行選擇性的動脈造影提高了可行性。而且擴張微導管還能對側支循環(huán)血管更有效的擴張，以利于介入球囊及支架等的置入。如果術中無法將逆向導引鋼絲通過閉塞血管，是否能通過擴張微導管進行替代治療，已達到擴張與引導的目的，從而更利于逆向導引鋼絲的推送。本研究主要探討對于冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療中，如果逆向導引鋼絲無法通過時，使用球囊擴張導管進行引導治療的臨床價值，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年12月我院收治的冠狀動脈慢性閉塞性病變患者80例，入組條件:①病史超過3個月;②存在心絞痛或在檢查中發(fā)現(xiàn)有心肌缺血客觀證據(jù);③冠狀動脈造影效果較差;④正向導絲技術無法成功穿過病變區(qū)域;⑤存在可用的逆向側支循環(huán)。剔除條件:①沒有合適的逆向側支循環(huán);②左心功能或腎功能嚴重不全;③會造成對晚期惡性腫瘤的巨大影響。按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組:男23例，女17例，年齡50～80歲，平均(67.3±3.9)歲，左心室射血分數(shù):47～64，平均(53.4 ±3.6)，吸煙史者27例，合并疾病:高血壓33例，高脂血癥32例，糖尿病19例，腦血管疾病26例;對照組: 男22例，女18例，年齡50～81歲，平均(67.4±3.8)歲，左心室射血分數(shù):46～65，平均(53.5±3.5)，吸煙史者28例，合并疾病:高血壓32例，高脂血癥31例，糖尿病20例，腦血管疾病27例，兩組性別、年齡、治療前左心室射血分數(shù)、吸煙史及合并疾病等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:冠狀動脈微導管介入方法:通過冠狀動脈高選擇性造影檢測為冠狀動脈慢性閉塞性病變后，將微導管推送至冠狀動脈慢性閉塞性病變，隨后替換成冠狀動脈慢性閉塞性病變專用導絲，以提高導絲韌性及推送力;在順利通過病變區(qū)后，隨后將微導管通過病變部位，以交換導絲退出微導管。如果前向導入失敗，可選擇理想的側支循環(huán)送入逆向導絲，在逆向導絲通過閉塞區(qū)域到達前向導引導管內，將球囊前向送入引導管內與逆向導絲吻合，隨后將逆向微導管推送通過，冠狀動脈慢性閉塞性病變進入前向導引導管內，再撤出逆向導絲，建立前向－逆向軌道后送入球囊，治療完成。逆行導引鋼絲技術:通過冠狀動脈高選擇性造影選擇理想的側支血管，可使用微導管選擇性造影，將血管彎曲較小的可視側支血管作為選擇目標。使用微導管輔助下將導引鋼絲穿過側支血管通過閉塞病變，成功后可選擇逆行導引鋼絲對吻技術、通過技術或捕獲技術。其中通過技術對設備要求相對特殊，須利用到短指引導管和球囊導管，進行對吻。

1.3 研究方法及觀察指標:所有患者入院后均簽署介入治療同意書，術前進行高選擇性冠狀動脈造影，對照組使用單純逆向導引鋼絲技術，如不能通過，則治療終止，觀察組則結合使用球囊擴張導管結合逆向導引鋼絲技術，比率兩組患者術前造影時間、手術操作時間及造影劑劑量，平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理:應用SPSS13.0進行，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前造影時間、手術操作時間及造影劑劑量比較:觀察組造影時間和手術操作時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，且使用的造影劑劑量顯著少于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)比較(±s)

表2 兩組平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)比較(±s)

組別平均使用導絲數(shù)平均使用支架數(shù)觀察組2.5±0.61.3±0.3對照組3.8±0.92.4±0.4 t 7.60113.914 P 0.0000.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較:觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對照組(P＜0.05)，兩組發(fā)生冠脈穿孔與嚴重心律失常的比率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較n(%)

表1 兩組術前造影時間手術操作時間及造影劑劑量比較(±s)

表1 兩組術前造影時間手術操作時間及造影劑劑量比較(±s)

組別造影時間(min)手術操作時間(min)造影劑劑量(mL)觀察組54.6±3.6114.5±15.9253.6±35.6對照組73.9±6.8145.6±26.4347.8±43.7 t 15.8646.38210.580 P 0.0000.0000.000

2.2 兩組平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)比較:觀察組平均使用導絲數(shù)及支架數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.05)。

3 討論

隨著介入治療器械和技術的發(fā)展，臨床治療冠狀動脈慢性閉塞疾病的手術成功率顯著提高，但針對本病仍是介入治療中難度及要求最高的手術之一［5］。如何合理的選擇治療器械及運用合理技術，提高冠狀動脈慢性閉塞疾病介入治療的成功，其任重道遠。微導管的使用在慢性閉塞病變的介入治療中具有非常重要的作用，通過其可支撐、調整導引鋼絲，并進行高選擇性的冠狀動脈造影［6］。使用微導管技術可有效的調控導引鋼絲方向，病根據(jù)靶血管走行，可隨血管走形而調整鋼絲彎曲度，同時還能通過改變外露微導管的長度，達到調整導引鋼絲頭端方向的作用［7］。使用微導管還能增強導引鋼絲頭端的硬度。研究稱，冠狀動脈慢性閉塞疾病專用導絲頭端硬度受外露于微導管的長度影響，外露長度越短硬度越高，但非閉塞病變導引鋼絲其頭端硬度長度影響較?。?］。微導管高選擇性造影有助于確定導引鋼絲位置，但其易受到較大血管夾層影響，而合理選擇側支循環(huán)，能提高側造影的準確性。冠狀動脈慢性閉塞性病變側支循環(huán)應盡量選擇在完全閉塞之前建立，側支供血量較低，容易因耗氧量增加引發(fā)缺血甚至心絞痛。血運的重建有助于改善左室功能，降低患者死亡率。

本研究觀察組使用微導管聯(lián)合逆向導絲技術，發(fā)現(xiàn)觀察組造影時間和手術操作時間均顯著短于對照組，且使用的造影劑劑量顯著少于對照組。究其原因可能是通過微導管引導，更有效的開通側支血管，從而更順利的進行手術，所以操作時間縮短且所用造影劑減少。本研究觀察組主要操作要點為微導管與逆向導絲的吻合技術，通過本研究我們認為其應注意一下要點:①借助微導管，操作逆向導絲通過完全閉塞病變到達前向指引導管內;②球囊擴張前向指引導管頭以固定導絲;③旋轉推送微導管到達前向指引導管;④前向推送微導管到達指引導管頭端;⑤將逆向導絲回退至微導管內;⑥通過微導管前向推送導絲;⑦調整前向導絲至逆向微導管內，進而至閉塞病變的遠端;⑧撤出逆向微導管及導絲;⑨撤出前向微導管。以上為經(jīng)典經(jīng)微導管導絲吻合技術。操作過程中要確保兩導管處于同一層面，否者不能順利進行經(jīng)微導管導絲吻合技術。狹窄部位應用此技術的成功率更高，在管徑較大的血管腔內可借助球囊對兩導管進行擴張固定，最后微導管導絲交接的部位既可選擇在前向指引導管的頭端，也可以在血管狹窄的病變內進行。

慢性閉塞病變的血管重建不但可以有效降低心絞痛的發(fā)生率，還能增強心臟功能，防止外科旁路手術和提高生存率。隨著器械功能和技術水平的不斷發(fā)展，使冠狀動脈慢性閉塞性病變的介入治療已經(jīng)被越來越患者所接受，但其治療難度大，成功率低，技術復雜，因此并沒有實現(xiàn)廣泛應用。有效提高冠狀動脈慢性閉塞性病變介入成功率的關鍵在于選擇和應用合理的微導管聯(lián)合新型導絲技術，可有效提高介入治療的安全性，尤其是在逆向介入治療中的應用效果。在手術并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生局部小血腫和心包填塞的比率顯著都低于對照組。針對逆向微通道的需求，微導管即管腔擴張導管被開發(fā)出來。在冠狀動脈慢性閉塞性病變介入治療中，微導管可借助高選擇性造影，挑選合理的側支血管并判斷導絲位置，協(xié)助導絲操作等，其主要適用于迂曲較大的側支血管或冠狀動脈慢性閉塞性病變鈣化嚴重的情況，普通的微導管或小外徑球囊導管較難通過，而管腔擴張導管的外徑雖然更粗，但其光滑的表明使其更易通過側支血管。微導管也可應用于前向冠狀動脈慢性閉塞性病變的處理。同時微導管較強的韌性，使其在進入血管后有拉直的趨勢，因此在操作過程中要經(jīng)盡量輕柔，不宜用力推送，而應旋轉置入，以避免導管頂端發(fā)生變形、破損，甚至折斷，從而發(fā)生側支血管痙攣，甚至破裂。通過本組研究我們認為:球囊擴張微導管聯(lián)合逆向導絲治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變，能顯著提高手術操作效率，減少導絲數(shù)及支架數(shù)，提高手術安全性，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.07.034

1006－6233(2015)07－1158－03

甘肅省蘭州市衛(wèi)生局科研基金，(編號:2011－ZD－11)