王海軍

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 漣水 223400)

手足口病是由腸道病毒引起的一種兒童常見急性傳染病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為手、足與口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可誘發(fā)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引起手足口病的腸道病毒約20余種，以柯薩奇病毒A組16型(CA16)和腸道病毒71型(EV71)最為常見［1，2］。該病屬于自限性疾病，故大多患者預后良好，但有部分患者可誘發(fā)心肌炎、無菌性腦膜炎與肺水腫等并發(fā)癥，致死率較高。由于心肌是手足口病致病菌較易侵犯的組織，且患兒伴心肌受損的表現(xiàn)常不典型，故在診斷中易忽略心肌損害的存在［3］。本研究旨在通過對超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌鈣蛋白(cTnI)與心肌酶譜的檢測，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，為手足口病的病情判斷與預后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取門診收治的92例手足口病患兒作為觀察組，觀察組中男50例，女42例，年齡(2.5±1.4)歲，平均體重(12.8±3.3)kg，該組患兒均符合《手足口病診療指南》中診斷標準。將該組患兒根據(jù)病情嚴重程度分為重癥組與普通組，符合以下條件之一者則作為重癥組:白細胞總數(shù)超過 15.0×109L-1或低于 2.0×109L -1，體溫(腋窩)超過38.5℃或體重低于同齡兒童參考標準下限的20%。重癥組40例，普通組52例。同時選取同期在本院進行體檢的92例健康兒童作為對照組，男 49 例，女 43 例，年齡(2.6±1.5)歲，平均體重(13.1±4.0)kg。排除標準:合并有先天性心臟病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒或嚴重肝腎功能不全患兒等。各組患兒在年齡，性別與平均體重等方面基本均衡，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:所有研究對象均在清晨空腹狀態(tài)系靜脈采血5mL，分離血清，采用免疫散射比濁法檢測hs-CRP，試劑盒由奧林匹斯公司提供;采用貝克曼DX1800全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測cTnI;采用BECKMAN COULTER公司LX-20全自動生化分析儀及其配套檢測試劑檢測天門冬氨酸轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。所有檢測與配套試劑的使用均嚴格按照說明書進行。觀察組患兒經(jīng)治療后再復查超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白與心肌酶譜水平。

1.3 觀察指標:①對比觀察組與對照組患者血清中超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白與心肌酶譜水平;②比較重癥組與普通組治療前后超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白與心肌酶譜;③比較重癥組與普通組心肌損害發(fā)生率。心肌損害判斷標準:檢查患兒心電圖，若心電圖異?；駽K-MB或cTnI升高則認為有心肌損害。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組兒童血清中hs-CRP cTnI及心肌酶譜水平比較±s)

表1 兩組兒童血清中hs-CRP cTnI及心肌酶譜水平比較±s)

組別 例數(shù) AST(U/L) LDH(U/L) CK(U/L) CK-MB(U/L)hs-CRP(mg/L)cTnI(μg/mL)觀察組 92 74.91±21.09 439.05±74.13 357.91±24.78 58.82±16.09 12.45±3.98 0.86±0.08對照組 92 48.56±16.96 308.32±48.08 197.04±19.74 23.74±13.53 5.13±2.64 0.31±0.06 t 13.094 11.136 20.843 18.532 9.342 10.563 P 0.018 0.026 0.014 0.022 0.039 0.031

表2 重癥組與普通組治療前后心肌酶譜水平±s)

表2 重癥組與普通組治療前后心肌酶譜水平±s)

組別 例數(shù) AST(U/L)治療前 治療后LDH(U/L)治療前 治療后CK(U/L)治療前 治療后CK-MB(U/L)治療前 治療后重癥組 40 79.53±24.95 42.65±17.58 486.45±73.82 263.03±35.75 384.46±98.35 179.56±46.15 71.64±25.72 24.15±11.53普通組 52 42.97±19.46 21.56±14.09 352.64±67.63 134.87±42.85 234.56±67.95 92.56±53.74 50.25±30.45 13.74±10.56 t 14.028 9.831 7.247 15.283 12.415 11.531 8.532 6.284 P 0.013 0.025 0.037 0.005 0.016 0.019 0.031 0.046

表3 重癥組與普通組治療前后hs-CRP cTnI水平比較±s)

表3 重癥組與普通組治療前后hs-CRP cTnI水平比較±s)

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后cTnI(μg/mL)治療前 治療后重癥組 40 15.28±3.75 5.79±2.34 0.96±0.04 0.27±0.06普通組 52 8.41±2.36 2.63±1.75 0.45±0.05 0.13±0.03 t 10.943 9.743 8.422 7.535 P 0.014 0.021 0.030 0.039

2.1 比較觀察組與對照組血清中hs-CRP與cTnI及心肌酶譜水平:觀察組 hs-CRP水平為(12.45±3.98)mg/mL，cTnI為(0.86±0.08)μg/mL，對照組 hs-CRP平均水平為(5.13±2.64)mg/mL，cTnI為(0.31±0.06)μg/mL，觀察組水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時觀察組患兒心肌酶譜水平亦明顯高于對照組(P＜0.05)，統(tǒng)計結果見表1。

2.2 比較重癥組與普通組治療前后hs-CRP與cTnI及心肌酶譜水平:由表2，表3結果可知，觀察組中重癥組患兒心肌酶譜與hs-CRP及cTnI水平均高于普通組患兒，經(jīng)治療后兩組患兒各指標均有顯著降低，且普通組心肌酶譜與hs-CRP及cTnI水平均低于重癥組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 比較重癥組與普通組心肌損害率:重癥組心肌損害 18 例(45.00%)，普通組心肌損害 2 例(5.77%)，兩組相比，重癥組心肌損害率明顯高于普通組(P＜0.05)。

3 討論

手足口病主要以發(fā)熱和手、足、口腔等部位皮疹或皰疹為主要特征的小兒常見傳染病，其中4歲以下的兒童發(fā)病率最高。研究表明，手足口病嚴重期常合并心肌損傷，甚至引發(fā)心肌炎，因此早期對疾病進行診斷與預防十分重要。

手足口病引發(fā)心肌酶增高的機制可能在于［4，5］:①引起手足口病的病毒可直接感染心肌細胞，導致心肌細胞壞死或炎性反應;②觸發(fā)機體免疫調(diào)節(jié)作用，加劇心肌細胞損傷，細胞膜通透性增加，使心肌細胞內(nèi)酶釋放入血。根據(jù)心肌受損程度的差異，心肌酶的波動幅度也有所不同，因此根據(jù)血清中心肌酶的變化程度可為心肌損害的嚴重程度的判斷提供依據(jù)。臨床上心肌酶譜的指標主要包括 CK、CK-MB、AST與 LDH。CK主要存在于胞槳和線粒體，骨骼肌與心肌等部位也有分布，CK-MB是心肌特異性同工酶，主要存在于心肌細胞中。兩者在正常機體中含量極微，一旦心肌受損，其活力明顯升高，故對心肌損傷有較高的特異性［6］。AST廣泛分布于人體各組織，但以心肌細胞含量最高，正常情況下，血清中的AST含量甚低，但當心臟發(fā)生病變時，濃度可在短時間內(nèi)驟升。LDH有5種同工酶，每種同工酶的分布均有明顯的組織特異性。當心肌部位損傷時，患者血清中LDH1＞LDH2，故可以此診斷心肌疾病。

CRP是由肝細胞生成的急性時相反應蛋白，是一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物。用超敏的方法檢測出的更小，更低濃度的CRP則稱之為hs-CRP，由于其測定不受全血與抗炎藥物等因素的影響，與炎癥反應同步變化，故hs-CRP的微小變化與創(chuàng)傷炎癥等病理狀況的密切相關［7］。因此hs-CRP可作為提示炎癥反應的一種敏感而非特異性的診斷指標。同時可指導患者抗生素的使用，當hs-CRP濃度降低時，則代表抗感染有效［8］。

心肌肌鈣蛋白由T、C、I3個亞單位組成，分別稱為Tn-T、Tn-C和Tn-I。cTnI僅在心肌中表達，是心肌特異性抗原，具有高度心肌特異性。在正常情況下，cTnI無法透過細胞膜進入血循環(huán)，但當心肌細胞發(fā)生損傷或壞死時，游離于胞漿中的cTnI由于分子量較小，可透過破損的細胞膜釋放入血，于3～5h升高，約24h達到高峰，且在血液中往往持續(xù)到兩周左右才降至正常。故cTnI診斷手足口病患兒心肌損傷不僅具有特異性高，且升高持續(xù)時間長，可在早期及時發(fā)現(xiàn)心肌損傷，對于嚴重并發(fā)癥的預防有重要作用。

本研究中，手足口病患兒hs-CRP水平為(12.45±3.98)mg/mL，cTnI為(0.86±0.08)μg/mL，較正常兒童相比，均有顯著升高差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時觀察組患兒心肌酶譜水平亦明顯高于對照組(P＜0.05)，表明hs-CRP、cTnI和心肌酶譜的升高與手足口病的診斷密切相關。同時觀察組中重癥組患兒心肌酶譜與hs-CRP及cTnI水平均高于普通組患兒，經(jīng)治療后兩組患兒各指標均有顯著降低，且普通組心肌酶譜與hs-CRP及cTnI水平均低于重癥組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。故可根據(jù)心肌酶譜與hs-CRP及cTnI的水平高低判斷心肌損傷程度及病情輕重。同時血清中心肌酶與hs-CRP及cTnI的的檢測可作為監(jiān)控患者預后的指標。而重癥組心肌損害率(45.00%)明顯高于普通組(5.77%)，提示手足口病越嚴重，心肌損傷越明顯，發(fā)生心血管事件可能性越大。

綜上所述，聯(lián)合檢測超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白與心肌酶不僅能靈敏監(jiān)測患兒炎癥反應與心肌損害程度，而且對于患兒病情的及早判斷、早期干預與預后評估也有一定的臨床價值。

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