唐紀(jì)文，陳國(guó)勝，鐘耀忠，陳柏謙

(廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516001)

近年來，臨床上因顱腦外傷、腦血管意外或其他急危重癥導(dǎo)致昏迷的發(fā)病率逐年升高，而昏迷患者常因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，不能將呼吸道分泌物有效清除，極易使肺部受累進(jìn)而并發(fā)重癥肺部感染，加快病情進(jìn)展，增加患者死亡率［1］，為成功搶救急危重癥患者帶來嚴(yán)重阻礙。我院自2014年1月至2014年11月間對(duì)在常規(guī)抗感染等治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷合并重癥肺部感染方法取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月至2014年11月間收治的重癥監(jiān)護(hù)室收治的50例昏迷合并重癥肺部感染患者，包括男32例，女18例，年齡18～78歲，平均(58.4±12.5)歲，原發(fā)病包括顱腦外傷28例，高血壓腦出血8例，腦梗塞14例。格拉斯昏迷評(píng)分4～7分，平均(4.89±1.12)分。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②腦外傷及腦卒中合并昏迷，且符合重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn);③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②存有嚴(yán)重免疫功能低下、免疫缺陷和免疫抑制治療患者及存在凝血功能障礙、難以控制的呼吸衰竭(PaO2/FiO2＜60mmHg)患者;③精神障礙者。重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。46例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、格拉斯昏迷評(píng)分等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:兩組患者均針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，并給與機(jī)械通氣，同時(shí)聯(lián)合使用翻身拍背等促進(jìn)排痰措施、靜脈使用抗生素、霧化吸入等，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上予纖支鏡(OLYMPUS BF-P30纖支鏡)肺泡灌洗，治療在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度。從氣管插管內(nèi)進(jìn)鏡，對(duì)于存在痰栓阻塞的患者，每次從活檢孔注入5～10mL生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗、吸引(總量在100mL以下，回吸收率＞60%)，如患者存在痰液黏稠或結(jié)痂，可將鹽酸氨溴索加入至沖洗液中沖洗，操作時(shí)間每次均不超過20min。可根據(jù)患者病情，連續(xù)進(jìn)行2～3次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，如血氧飽和度＜86%則暫停操作，缺氧改善以后再繼續(xù)進(jìn)行，吸引后選用氨基糖甙類、喹諾酮類等藥物進(jìn)行局部抗感染治療。術(shù)后繼續(xù)給予靜脈應(yīng)用抗生素治療。兩組療程均為10d。

1.3 觀察指標(biāo):①臨床療效:治愈指患者治療后臨床癥狀恢復(fù)到發(fā)病前狀況或消失，肺部啰音消失，肺部影像學(xué)檢查(CT或X線)陰影吸收消散;顯效指臨床癥狀明顯得到減輕，肺部影像學(xué)檢查提示陰影吸收面積≥1/2;好轉(zhuǎn):癥狀有所減輕，肺部影像學(xué)檢查提示陰影吸收面積＜1/2;無效:患者臨床癥狀無減輕甚至加重，肺部影像學(xué)檢查提示陰影無吸收或增加。總有效率=［(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)］×100%;②臨床指標(biāo):體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較:觀察組患者治愈3例，顯效9例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例，治療總有效率為88%，對(duì)照組患者治愈1例，顯效6例，好轉(zhuǎn)9例，無效9例，治療總有效率為64%，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.95，P＜0.05)

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較:觀察組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較(d，±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較(d，±s)

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間肺部癥狀消失時(shí)間血象恢復(fù)正常時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 25 6.4±2.3 10.4±3.8 11.7±4.3 10.2±3.5 18.7±6.8對(duì)照組 25 8.7±3.4 15.6±4.1 15.6±5.8 15.3±4.9 23.5±7.3 t 2.80 4.65 2.71 4.23 2.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，臨床上因顱腦外傷、腦血管意外或其他急危重癥導(dǎo)致昏迷的發(fā)病率逐年升高，而昏迷患者常并發(fā)重癥肺部感染，其機(jī)制在于［3，4］:①昏迷患者咳嗽反射消失或無力咳嗽，不能自行排痰而致使支氣管內(nèi)痰液黏稠并使痰栓形成，造成管腔阻塞引起致肺部感染、肺不張;②昏迷患者常合并大量胸腔積液、血胸、氣胸等外界壓力所致痰液排出不暢、阻塞性肺不張;③昏迷患者常需鼻飼治療，但是因其咳嗽、吞咽能力下降，進(jìn)而容易導(dǎo)致誤吸，加重肺部感染、肺不張;④長(zhǎng)時(shí)間昏迷、腦功能不能改善，可使腦水腫、肺淤血加重，進(jìn)而加重肺部感染，形成惡性循環(huán)。研究表明，伴有肺部感染的腦損害患者其病死率將增加40%［5］，所以早期預(yù)防和治療肺部感染對(duì)促進(jìn)昏迷患者腦功能恢復(fù)、改善預(yù)后有著重要意義。目前，肺部感染的主要防治措施包括全身應(yīng)用抗生素、霧化吸入、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等，但常規(guī)治療往往無法達(dá)到滿意治療效果。因此，臨床探索治療昏迷合并重癥肺炎的有效方法成為急危重癥領(lǐng)域研究的難點(diǎn)。

自從1897年Gustav Killian首次使用簡(jiǎn)易支氣管鏡取出氣道異物以來，臨床逐漸認(rèn)識(shí)到支氣管鏡技術(shù)在呼吸道疾病診斷及治療的重要價(jià)值［6］。本研究對(duì)昏迷合并重癥肺部感染的觀察組患者在常規(guī)抗感染等治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡灌洗治療，并與對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率為88%，明顯高于對(duì)照組的64%，觀察組患者體溫及血象恢復(fù)正常時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染可提高臨床療效，縮短體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，并降低治療費(fèi)用。其治療重癥肺部感染的優(yōu)勢(shì)在于:纖維支氣管鏡可直視病灶部位，準(zhǔn)確、徹底的清除炎性分泌物和痰痂，同時(shí)能精準(zhǔn)的采集到病灶部位的分泌物做更為準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的調(diào)整［7，8］。經(jīng)纖維支氣管鏡所作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%，明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性［9］;另外纖維支氣管鏡灌洗可在短時(shí)間改善因炎性和痰痂阻塞引起的肺不張，改善肺的換氣和通氣功能。灌洗后病灶內(nèi)分泌物得到了濕化，并刺激呼吸道，引起咳嗽反射，促進(jìn)肺部痰液的排除，為了增強(qiáng)局部藥物的濃度，增強(qiáng)抗菌效率要同時(shí)注入抗生素灌洗液，提高了病灶局部的抗菌藥物濃度，增強(qiáng)殺菌效果，利于肺部感染的控制。

綜上所述，在抗感染等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷合并重癥肺部感染可提高臨床療效，并使肺部感染得到有效控制，值得臨床推廣應(yīng)用。

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