李 娜

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲影像科，海南 ?？?570208)

不孕癥通常是指結(jié)婚之后并未避孕，且有正常的性生活，但同居兩年仍未受孕者。伴隨環(huán)境的污染及性傳播病癥不斷增多，我國不孕癥的發(fā)病率亦有著逐年上升的趨勢，成為了備受關(guān)注的生殖健康焦點(diǎn)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的一個(gè)重要原因，臨床約25%左右。對患者卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況進(jìn)行監(jiān)測，已成為治療不孕癥的重要方向。鑒于此，本文通過超聲技術(shù)對不孕癥患者在自然周期內(nèi)的卵泡發(fā)育以及子宮內(nèi)膜的厚度情況實(shí)施監(jiān)測，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2012年4月至2013年4月在我院接受診治的已婚未孕患者106例作為研究對象。均為女性，其中原發(fā)性不孕43例，繼發(fā)性不孕63例。年齡 23～42 歲，平均年齡為 30.5±4.2 歲。病程 2～8 年，平均病程為 3.3±1.2 年。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:①患者均有自然月經(jīng)周期;②為門診患者，在監(jiān)測期間未影響其正常工作及生活;③輸卵管均為通暢狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:①男性不育者;②年齡＜50歲;③不配合超聲監(jiān)測者。106例患者中，子宮附件正常者101例，卵巢正常且合并雙角子宮者2例，合并不全縱膈子宮者3例。

1.2 研究方法:將消毒陰莖套中放進(jìn)耦合劑，之后套于陰道探頭的前端，另一端固定后緩緩插入患者陰道。按實(shí)際需要行進(jìn)退旋轉(zhuǎn)和側(cè)動(dòng)探頭，如有必要，可自腹部表面從上至下推壓，協(xié)助將高位卵巢的位置下移使之進(jìn)入掃查的視野范圍。超聲檢查中對卵巢定位時(shí)最好能找到雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)靜脈。在月經(jīng)周期第8d時(shí)監(jiān)測卵泡，排除直徑＞12mm的相關(guān)卵巢囊腫。記錄卵巢內(nèi)的卵泡聲像，含卵泡數(shù)目和大小，以及邊界、張力和透亮度等指標(biāo)。若卵泡的最大徑線＜10mm，則每3d監(jiān)測一次。＜15mm則每2d監(jiān)測一次。＞15mm時(shí)需每日監(jiān)測。優(yōu)勢卵泡的最大徑線為18至20mm時(shí)，為患者肌注HCG1000IU，叮囑患者在24至48h中性生活2次，之后每日監(jiān)測。若優(yōu)勢卵泡已塌陷亦或是完全消失，且子宮直腸窩中有少量的積液，則表明已排卵，此時(shí)可再次同房。了解并記錄子宮內(nèi)膜的厚度，將內(nèi)膜形態(tài)加以記錄。

1.3 觀察指標(biāo):分析超聲診斷結(jié)果和超聲征象情況，分析患者的受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析:排卵正常型的比例為63.81%(67/105)，顯著高于排卵異常型的37.14%(39/105)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

2.2 超聲征象情況分析:①排卵正常型的超聲表現(xiàn)主要為排卵前的卵泡直徑均≥18mm，且卵泡張力較好，相應(yīng)優(yōu)勢卵泡于月經(jīng)周期的第9～12d出現(xiàn)，具有2～3mm的日增長速度。在第13～16d時(shí)卵泡逐漸消失或者塌陷，患者子宮直腸窩中可呈現(xiàn)少量的液性暗區(qū)?；颊邇?nèi)膜的形態(tài)主要呈“三線”征，且厚度為 7～12mm。②小卵泡型表現(xiàn)在增長速度較慢，且張力欠佳，觀察3～4d未明顯增大，在排卵前的卵泡直徑均＜17mm，且內(nèi)膜較薄，而厚度＜7mm，呈單一征。③卵泡黃體化但不破裂型主要表現(xiàn)在優(yōu)勢卵泡到達(dá)預(yù)計(jì)排卵期后并無排卵現(xiàn)象，反而呈現(xiàn)囊壁增厚和張力減小，在內(nèi)部呈現(xiàn)出散在的稀疏點(diǎn)狀亦或是網(wǎng)狀回聲，且囊泡從透聲比較好的暗區(qū)逐漸轉(zhuǎn)為不均勻性低回聲，而內(nèi)膜厚度大都＞7mm。相應(yīng)形態(tài)呈現(xiàn)出單一線征亦或是“三線”征。④卵泡生長過度致囊腫型主要表現(xiàn)在卵泡呈持續(xù)性生長，且直徑≥30mm。具有張力好和囊壁薄的特征。對患者監(jiān)測到下1次月經(jīng)來潮發(fā)現(xiàn)囊腫依然存在。且內(nèi)膜厚度大都＞7mm，呈單一線征。⑤無卵泡發(fā)育型經(jīng)超聲監(jiān)測1個(gè)月經(jīng)周期發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡，亦或是卵巢中僅有直徑＜10mm小卵泡，通過動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)并無明顯的增長跡象，伴隨卵巢髓質(zhì)回聲的增多、增強(qiáng)，且內(nèi)膜增厚。

表1 超聲診斷結(jié)果分析n(%)

表2 受孕情況分析±s)

表2 受孕情況分析±s)

注:與排卵成功未妊娠相比，*P＜0.05

組名 例數(shù) 卵泡直徑(mm)子宮內(nèi)膜的厚度(mm)排卵成功且妊娠 25 21.9±1.5* 12.5±1.7*排卵成功未妊娠 53 20.2±1.8 9.2±2.5 t 值 - 4.095 5.971 P 值 - 0.000 0.000

2.3 受孕情況分析:最終排卵78例患者中，有25例懷孕。其中為“三線”征的子宮內(nèi)膜49例，為均質(zhì)征的子宮內(nèi)膜29例，厚度＜9mm。排卵成功且妊娠者的卵泡直徑及子宮內(nèi)膜的厚度均顯著大于排卵成功未妊娠者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

臨床上，卵泡發(fā)育成熟和破裂均是動(dòng)態(tài)連續(xù)過程，而監(jiān)測卵巢的排卵情況對于診斷不孕癥具有十分重要的作用。同時(shí)，掌握卵泡發(fā)育和排卵情況，選用合適的藥物促進(jìn)排卵，再通過指導(dǎo)性生活和人工授精等措施，能夠較好地增加受孕率［5］。伴隨醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷進(jìn)展，由超聲對排卵進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而輔助治療，不僅簡單有效，實(shí)用安全，而且能夠直視卵巢中卵泡生長和發(fā)育的整個(gè)過程，診斷效果較好。本文通過分析超聲技術(shù)對于不孕癥患者在自然周期內(nèi)的卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜的厚度實(shí)施分析，探討超聲診斷的相關(guān)價(jià)值，旨在更好地輔助臨床治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，排卵正常型的比例為63.81%，顯著高于排卵異常型的37.14%，表明不孕癥患者中可正常排卵者占比較多。與國外Bezircioglu等［6］的報(bào)道一致，亦和臨床實(shí)際相符。此外，最終排卵78例患者中，25例懷孕。其中為“三線”征的子宮內(nèi)膜49例，為均質(zhì)征的子宮內(nèi)膜29例，厚度＜9mm。但排卵成功且妊娠者的卵泡直徑及子宮內(nèi)膜的厚度均顯著大于排卵成功未妊娠者，與彭瑜等［7］的報(bào)道相近。表明卵泡直徑以及子宮內(nèi)膜的厚度在很大程度上可反映排卵成功者能否獲得妊娠。究其原因，筆者認(rèn)為超聲診斷能夠較好地根據(jù)患者卵泡大小及增長速度，以及卵泡壁的張力變大和突向卵巢表面的聲像圖特征預(yù)測排卵，超聲顯示排卵的征象中，成熟卵泡大都為圓形或者橢圓形，且壁薄清楚，卵泡表面較為光滑，大多數(shù)可見卵丘［8］。而卵泡直徑過大或過小者則更易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，從而影響患者妊娠。同時(shí)，子宮內(nèi)膜的厚度和特征性變化均可較好地反映卵泡功能狀態(tài)以及內(nèi)膜對激素產(chǎn)生的生殖效應(yīng)［9］?；颊叽藭r(shí)的子宮內(nèi)膜主要呈分泌期變化，腺體亦呈現(xiàn)鋸齒狀，表現(xiàn)為分泌亢進(jìn)，而間質(zhì)產(chǎn)生脫膜細(xì)胞，促使孕卵更易種植。若子宮內(nèi)膜的厚度過小，則明顯不利于孕卵的進(jìn)一步生長發(fā)育。經(jīng)陰道B超能夠清晰地呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)，進(jìn)而預(yù)測患者的排卵時(shí)間，幫助患者更好地接受治療［10］。此外，值得一提的是，對于卵泡黃體化但不破裂型患者的超聲征象，經(jīng)B超顯示常表現(xiàn)為卵泡發(fā)育和成熟，但并不排卵。因?yàn)樵陆?jīng)周期的基本規(guī)則和基礎(chǔ)體溫雙相，以及宮頸黏液出現(xiàn)橢圓體的表現(xiàn)均和排卵者基本相同，易誤診為排卵，但經(jīng)過超聲診斷后可發(fā)現(xiàn)其并無排卵的表現(xiàn)。而對于無卵泡形成及排卵延緩的患者，可能在同一個(gè)患者中交替出現(xiàn)亦或是偶然出現(xiàn)，但持續(xù)性的無優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生和無卵泡發(fā)育均是不孕因素，需實(shí)施綜合治療。通過B超監(jiān)測，能夠了解其卵泡發(fā)育進(jìn)程，從而預(yù)測排卵時(shí)間，并輔以指導(dǎo)治療，最終增加了不孕者受孕率。

［1］ 熊潤青，李善華，王洪梅，等.經(jīng)陰道超聲造影診斷輸卵管通暢性的假陽性及假陰性分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，22(1):10371～10373.

［2］ Gambadauro P，Martínez-Maestre Má，Schneider J，et al.Malignant and premalignant changes in the endometrium of women with an ultrasound diagnosis of endometrial polyp［J］.Obstet Gynaecol，2014，34(7):611～615.

［3］ 王莎莎，程琦，朱賢勝，等.經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影的臨床應(yīng)用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22(5):414～417.

［4］ Gadzinski JA，Sheran J，Garbe G，et al.The postendometrial ablation endometrium:reassessment with biopsy and ultrasonography［J］.Obstet Gynecol，2014，123(1):124～125.

［5］ 張玉國，石華，郝力丹，等.三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管源性不孕癥診斷中的價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11(3):229～231.

［6］ Bezircioglu I，Baloglu A，Tarhan MO，et al.Evaluation of endometrium by transvaginal ultrasonography and doppler in tamoxifen-treated women with breast cancer［J］.Eur Gynaecol Oncol，2012，33(3):295～299.

［7］ 彭瑜.陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測下輸卵管聲學(xué)造影術(shù)25例分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012，8(3):351～353.

［8］ Corbacioglu A，Baysal B.Effects of steroid hormone levels on the ultrasound appearance of the preovulatory endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles［J］.Int Fertil Steril，2012，5(4):203～206.

［9］ 徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.子宮輸卵管三維超聲造影檢查在不孕癥診斷中的臨床價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(12):2578～2584.

［10］ Neale E，Housden R，Crawford R，et al.A pilot study using transvaginal real-time ultrasound elastography to evaluate the postmenopausal endometrium［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38(2):235～236.