?

逐水透膈湯對(duì)結(jié)核性胸膜炎免疫狀況及臨床癥狀改善的研究*

河北省衡水市結(jié)核病防治所吳玲煥彭浩孫新亮張俊英李艷英(衡水 053000)

關(guān)鍵詞逐水透膈湯；免疫調(diào)節(jié)作用； 結(jié)核性胸膜炎；臨床癥狀；虛勞；懸飲

結(jié)核性胸膜炎屬肺外結(jié)核，是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，好發(fā)于青少年，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及肌體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。[1]活動(dòng)性結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)差異很大，從輕癥至重癥不等，也與肌體的免疫反應(yīng)程度密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎患者如病情得不到及時(shí)有效的控制，可導(dǎo)致胸膜黏連肥厚，降低患者生活質(zhì)量。本研究采用逐水透膈湯輔助治療結(jié)核性胸膜炎，增強(qiáng)了患者的免疫力，取得顯著治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

*河北省衡水市科技局資助項(xiàng)目：No.11031z

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年1月至2014年12月衡水市結(jié)核病防治所195例結(jié)核性胸膜炎患者，所有患者診斷均參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組97例：男53例，女44例；年齡16～65歲，平均年齡(25.1±6.2)歲。對(duì)照組98例，男52例，女46例；年齡18～64歲，平均年齡(26.3±4.8)歲?；颊甙l(fā)熱166例，乏力163例，盜汗92例，納差109例，咳嗽151例，胸痛132例，胸悶 85例，并發(fā)肺結(jié)核24例，右側(cè)結(jié)核性胸膜炎112例，左側(cè)結(jié)核性胸膜炎82例，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎1例。兩組病例在性別、年齡、癥狀等方面分布差異無(wú)顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):[2](1)有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；(2)肺部有典型結(jié)核病灶；(3)胸腔積液為滲出液，細(xì)胞分類以單個(gè)核細(xì)胞為主，腺苷酸脫氨酶(ADA)>45 IU；⑶抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液消失或抽液后未再增多；(4)胸腔積液中未找到癌細(xì)胞；(5)痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性和(或)胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌；(6)胸膜活檢為肉芽腫性病變和(或)干酪樣壞死。具備前(1)～(4)項(xiàng)伴或不伴第(5)和(或)第(6)項(xiàng)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診前病程小于3周；(2)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、過(guò)敏性疾病史及其他超敏反應(yīng)性疾病史；并除外其他原因所引起的胸腔積液，如腫瘤、低蛋白血癥、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病病史者；(3)未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。

1.3治療方法兩組均采用2HRZE/4HRE/6HR(H:異煙肼300 mg，每日1次，R:利福平300 g，每日1次，Z:吡嗪酰胺1 500 mg每日1次，E:乙胺丁醇750 mg，每日1次，)方法抗結(jié)核治療，療程為1年。觀察組加逐水透膈湯：葶藶子20 g，旋覆花9 g(布包)，法半夏12 g，茯苓25 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，魚(yú)腥草18 g，甘草10 g，大棗3個(gè)。水煎服，早、晚各1次，第1月隔日1劑，第2月7日1劑，其他月10日1劑。治療中根據(jù)個(gè)體不同隨癥加減。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群：治療組及對(duì)照組治療前后患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8值[采用美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀(BDFACSCalibur)定量測(cè)定T細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8指數(shù)。使用的試劑均由美國(guó)BD公司提供]。

1.4.2臨床癥狀觀察：詳細(xì)觀察并記錄兩組患者治療前、后臨床癥狀的變化。

1.5療效判定

1.5.1免疫功能評(píng)價(jià)：以免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行CD細(xì)胞計(jì)數(shù)，比較治療前后兩組CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+檢測(cè)結(jié)果。

1.5.2癥狀好轉(zhuǎn)情況比較：請(qǐng)高年資醫(yī)師統(tǒng)計(jì)患者發(fā)熱、胸痛、盜汗等臨床癥狀消失時(shí)間，進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1免疫功能改善情況治療前觀察組與對(duì)照組免疫功能(CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+)比較差異無(wú)顯著性，具有可比性(均P>0.05)。治療結(jié)束后，CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+的值觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+的值明顯降低,提示觀察組的免疫功能較對(duì)照組有明顯改善，詳見(jiàn)表1。

表1　　觀察組與對(duì)照組治療前后T淋巴細(xì)胞的變化情況　±s)

2.2臨床癥狀的改善情況觀察組發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀消失時(shí)間明顯快于對(duì)照組，兩組相比差異有顯著性，詳見(jiàn)表2。

3討論

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生、發(fā)展不僅是細(xì)菌的作用結(jié)果，與肌體的內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)，往往伴隨著細(xì)胞免疫功能低下。當(dāng)吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較大或毒力較強(qiáng)時(shí)可引起結(jié)核病，在肌體細(xì)胞免疫功能下降時(shí)即使吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較少或毒力較弱也可以引起結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)是依賴于細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，通細(xì)胞效應(yīng)器機(jī)制來(lái)控制或消滅結(jié)核分枝桿菌，CD4 + T 淋巴細(xì)胞在其中起著主要作用，其次是CD8 + T細(xì)胞免疫。CD3的功能主要是轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR識(shí)別抗原所產(chǎn)生的活化信號(hào)，激活T 淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)肌體產(chǎn)生細(xì)胞免疫，起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用; 肌體主要通過(guò)CD4 + T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫激活巨噬細(xì)胞，直接或間接增強(qiáng)殺菌效應(yīng)，從而清除結(jié)核分枝桿菌。［3］CD8 + T 細(xì)胞與CD4 + T細(xì)胞共同維持肌體免疫穩(wěn)定。何剛、丁佩佩［4］等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌引起的免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫，以CD4 +T淋巴細(xì)胞為主，它激活效應(yīng)細(xì)胞，使其他免疫細(xì)胞聚集于感染部位以增強(qiáng)宿主免疫反應(yīng)。臨床上，對(duì)病人的免疫狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，代表輔助性和誘導(dǎo)性的T淋巴細(xì)胞亞群中CD3 + T 淋巴細(xì)胞，CD4 + T淋巴細(xì)胞明顯降低，而代表抑制和細(xì)胞毒性的T淋巴細(xì)胞亞群中CD8 + T 淋巴細(xì)胞明顯增高，［5］造成CD4 + /CD8+的比例也同時(shí)發(fā)生倒置，使肌體產(chǎn)生各種細(xì)胞因子的功能下降，從而導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和病情的惡化。隨著CD3 + T 淋巴細(xì)胞的升高和CD8 + T淋巴細(xì)胞的降低，病人的病情也同時(shí)發(fā)生好轉(zhuǎn)。［6］孔祥瑞［7］等、陳廷等［8］研究顯示肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者外周血CD3 +、CD4 +降低，證實(shí)了結(jié)核病人免疫力較正常人低下。粟群英［9］等研究也取得了同樣的結(jié)論。因此，改善肌體內(nèi)環(huán)境，提高免疫功能成為結(jié)核性胸膜炎診療成功的重要輔助手。

表2　　 觀察組與對(duì)照組臨床癥狀消失時(shí)間 　 ±s)

中醫(yī)認(rèn)為：結(jié)核性胸膜炎屬于痰飲癥之“虛勞”“懸飲”范疇.多因素體不強(qiáng)，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸肋，而致絡(luò)氣不和，若飲阻氣郁，則可以化火傷陰，或耗損肺氣。(組方中：葶藶子、桑白皮、陳皮利水消腫、通調(diào)水道；旋覆花入肺而降逆行水；法半夏溫肺化飲；茯苓不僅利水滲濕，還能健脾補(bǔ)中；桑白皮能治虛勞客熱；薏苡仁補(bǔ)脾而不滋膩、為清補(bǔ)淡滲之品；大棗補(bǔ)中益氣，健脾化濕；陳皮行氣治心腹脹滿；魚(yú)腥草利水通淋；甘草調(diào)和藥性。眾藥合用，共奏利水逐飲之功。采用辨證施治，隨證加減：患者伴高熱加青蒿10 g，青天葵15 g；乏力加黃芪30 g；盜汗者加煅牡蠣30 g，知母15 g；納差加焦三仙；咳嗽加杏仁、枇杷葉各10 g；胸悶者加枳殼30 g，厚樸10 g； 胸肋痛加延胡索15 g，桃仁、紅花各10 g。通過(guò)中醫(yī)治療，使結(jié)核菌受到抑制、包裹、吞噬甚至消失，改善了癥狀，減輕了病痛，改善了患者的體質(zhì)，提高了肌體的免疫力。

本研究提示：治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值明顯高于對(duì)照組，CD8+淋巴細(xì)胞下降，差異有顯著性(P<0.05)。治療組CD4+淋巴細(xì)胞呈上升趨勢(shì)，CD8+淋巴細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+比值升高，提示患者的免疫功能得到改善，從而促進(jìn)患者病變好轉(zhuǎn)。

本研究顯示：觀察組在強(qiáng)化期結(jié)束及療程結(jié)束時(shí)，發(fā)熱、乏力、盜汗、納差、胸痛等癥狀消失時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組明顯縮短，兩組相比差異有非常顯著性(P<0.01)。

現(xiàn)代研究證實(shí)，茯苓、大棗等中藥能提高肌體免疫功能；薏苡仁中苡仁醇能延長(zhǎng)動(dòng)物生存時(shí)間。[10]

綜上所述，采用逐水透膈湯輔助西藥化療方案治療結(jié)核性胸膜炎，可改善肌體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)肌體T-淋巴細(xì)胞亞群使CD3、CD4表達(dá)水平增高，CD8的表達(dá)水平降低，提高肌體免疫功能，加快結(jié)核中毒癥狀，以及發(fā)熱、胸痛等臨床癥狀的改善，顯示中醫(yī)藥輔助治療結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)勢(shì)。提高了患者的生存質(zhì)量。減輕了病痛，臨床使用簡(jiǎn)單，成本低，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，顯示了中西醫(yī)結(jié)合攻克頑疾的優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]馬玙,朱莉貞,潘毓萱. 結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 229

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南-結(jié)核病分冊(cè)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.10-12

[3]李同心，鐘敏，付曉，等. 95例結(jié)核性腦膜炎患者腦積液分枝桿菌藥敏試驗(yàn)和外周血CD4+T淋巴細(xì) 胞計(jì)數(shù)結(jié)果分析[J].中國(guó)防癆雜志，2014,36(6)：487-493

[4]何剛，丁佩佩，甄沛林，等. 非耐藥與耐多藥肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子的變化 [J].中國(guó)感染控制雜志，2013,12(5)：326-329

[5]宋艷華.腫瘤壞死因子-α在抗結(jié)核免疫中的作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志，2012,34(4):254-255

[6]于春寶，左云，王俊玲.肺結(jié)核病人細(xì)胞免疫功能的研究[J].臨床肺科雜志，2008,13(2):138-141

[7]孔祥瑞，肖漓，石炳毅，等.肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)及臨床意義[J].臨床誤診誤治，2013，26(1)：79-81

[8]陳廷，聶尚丹，趙建磊，等.肺結(jié)核患者免疫功能狀態(tài)的研究[J].中華疾病控制雜志，2011,15(5)：381-383

[9]栗群英，吳麗娟，陳莉，等. 結(jié)核病患者T細(xì)胞亞群檢測(cè)臨床意義分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(19)：2 346-2 347

[10]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989.85

(2015-09-07收稿)

中圖分類號(hào)：R255.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2015)04-0018-04