賈獻(xiàn)磊　劉祥廈　許澍洽　許揚(yáng)濱

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科 ，廣東省廣州市　510080

一種新的耳廓形態(tài)學(xué)分類方法及在自體肋軟骨外耳再造中的應(yīng)用

賈獻(xiàn)磊劉祥廈許澍洽許揚(yáng)濱

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科 ，廣東省廣州市510080

全耳再造的方法有很多，目前認(rèn)為應(yīng)用自體肋軟骨進(jìn)行外耳再造是最可靠和可取的方法，其中又以Brent[1，2]法和Nagata[3～7]法最為流行，同時(shí)每一位外耳再造專家如我國(guó)的莊洪興[8，9]教授、張汝鴻教授[10，12]，在外科手術(shù)中又有各自的特點(diǎn)，但在自體肋軟骨耳支架雕刻過(guò)程中卻很少提及正常耳的形態(tài)學(xué)分析，對(duì)于如何將正常外耳分類更好的應(yīng)用到自體肋軟骨外耳再造中，進(jìn)而更好的表現(xiàn)出不同的解剖細(xì)節(jié)，缺少系統(tǒng)的歸納。我科從對(duì)正常外耳進(jìn)行重新分類入手，建立了一種新的耳廓形態(tài)學(xué)分類方法，專用于指導(dǎo)自體肋軟骨外耳再造過(guò)程中肋軟骨的雕刻，通過(guò)不同的雕刻技巧，表現(xiàn)出不同正常外耳的解剖細(xì)節(jié)，進(jìn)而在再造耳外觀上取得了較為滿意的效果，使其更加生動(dòng)、個(gè)性化，現(xiàn)總結(jié)如下。

1材料與方法

1.1圖片采集應(yīng)用尼康P2100數(shù)碼相機(jī)搜集正常外耳多方位(正位、45°角側(cè)位、后位、下斜位)照片200例。

1.2臨床資料選取先天性小耳畸形患者24例，24個(gè)耳廓，男18例，女6例，年齡11~21歲，平均年齡15歲，左耳6例，右耳18例，均行自體肋軟骨2~3期全耳再造術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，Ⅰ期行自體肋軟骨耳支架成形(包括取骨、雕刻、拼接、固定)、乳突區(qū)皮膚包埋(皮瓣設(shè)計(jì)與負(fù)壓)，6個(gè)月后行Ⅱ期耳顱角再造(包括軟骨充填、固定，乳突后筋膜覆蓋、植皮)；1~3個(gè)月后行耳垂移位或局部小的整形修復(fù)。

1.3分型根據(jù)所搜集正常外耳照片，觀察正常外耳解剖結(jié)構(gòu)尤其是外耳輪、對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上、下腳的形態(tài)和它們之間的層次關(guān)系，根據(jù)有利于指導(dǎo)支架雕刻的原則對(duì)其進(jìn)行總結(jié)、歸納，進(jìn)而建立一種新的耳廓形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，可以系統(tǒng)的指導(dǎo)自體肋軟骨外耳再造的雕刻過(guò)程。

1.3.1主型。根據(jù)外耳輪和對(duì)耳輪的形態(tài)和高度將正常耳分為了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)主型，Ⅰ型：對(duì)耳輪和外耳輪均明顯突出，在耳中部對(duì)耳輪和外耳輪在同一平面，或若高，外耳輪尾部一般超過(guò)耳長(zhǎng)徑的2/3(圖1)。Ⅱ型：對(duì)耳輪高度較低，外形相對(duì)平坦，與外耳輪呈臺(tái)階狀，外耳輪長(zhǎng)而明顯，尾部一般超過(guò)耳長(zhǎng)徑的1/2(圖2)。Ⅲ型：外耳輪較短，一般不超過(guò)耳長(zhǎng)徑的1/2，對(duì)耳輪相對(duì)突出，高出外耳輪平面(圖3)。

1.3.2亞型。根據(jù)對(duì)耳輪上、下腳的形態(tài)和它們之間的關(guān)系將外耳形態(tài)分為a、b、c 3個(gè)亞型，a型：對(duì)耳輪下腳位于對(duì)耳輪上腳和對(duì)耳輪所在平面的下平面(圖4)。b型：對(duì)耳輪上、下腳和對(duì)耳輪在同一平面，此類型三角窩較為明顯(圖5)。c型：對(duì)耳輪上腳位于對(duì)耳輪下腳和對(duì)耳輪所在平面的下平面，此類上腳較為平坦，耳舟寬大(圖6)。

圖1Ⅰ型圖2Ⅱ型圖3 Ⅲ型圖4a型圖5 b型圖6c型

3個(gè)主型和3個(gè)亞型兩兩組合共將正常外耳分為9個(gè)類型，根據(jù)每一類型的形態(tài)特征指導(dǎo)耳支架的雕刻和拼接。

2臨床治療

將筆者的分類方法應(yīng)用到自體肋軟骨的雕刻中去，通過(guò)不同的雕刻技巧，表現(xiàn)出正常外耳不同的解剖細(xì)節(jié)：

2.1術(shù)前拍照與歸類術(shù)前對(duì)患者健側(cè)耳進(jìn)行多方位(正位、45°角側(cè)位、后位、下斜位)拍照，并進(jìn)行彩色打印，以利術(shù)中參考；測(cè)量外耳輪長(zhǎng)度、耳舟及三角窩的深度；明確外耳輪、對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上、下腳的類型；根據(jù)新的分類標(biāo)準(zhǔn)將其歸類。

2.2術(shù)前定位以眉間至鼻尖連線為軸線，用軟尺分別測(cè)量健耳上、下極，耳前上、下連接點(diǎn)到軸線的距離，按照對(duì)稱的原則定位再造耳的位置。遵循兩側(cè)高度對(duì)稱優(yōu)先的原則，若患側(cè)耳垂位置較靠前，可以將再造耳適當(dāng)前移。

2.3取肋軟骨及雕刻支架取對(duì)側(cè)第6、7、8肋軟骨，避免使用電刀，保留第6肋軟骨上緣，保持胸骨和肋骨的連續(xù)性，剔除肋軟骨表面殘存肌肉軟組織，保留軟骨膜。第8肋軟骨作外耳輪，將第8肋軟骨劈開(kāi)成兩片，若長(zhǎng)度不夠可以進(jìn)行續(xù)接；第6、7肋軟骨聯(lián)合部作底座，挖出耳舟及三角窩處軟骨組織，不挖穿，但在耳舟及三角窩區(qū)鉆2~5個(gè)小孔，以利術(shù)后引流；雕刻耳屏結(jié)構(gòu)；根據(jù)患者健側(cè)耳對(duì)耳輪及對(duì)耳輪上、下腳的類型及解剖特點(diǎn)決定耳舟及三角窩的深度及梯度，以及添加對(duì)耳輪的形狀，用4-0尼龍線拼接固定，將線頭打在支架的底面。

2.4外耳成形在殘耳后緣做切口，貼耳軟骨表面剝離，剔除殘耳軟骨，分離皮袋，最薄可達(dá)1.3mm，范圍要較支架大1~2cm，將支架埋入皮袋，調(diào)整位置，另外打孔放置2條10號(hào)腦室引流管，雙層縫合術(shù)口，負(fù)壓吸引成形，在耳廓凹陷處填入碎紗，外用3M透明貼加壓固定。

2.5術(shù)后護(hù)理術(shù)后耳部制動(dòng)，3~5d后換藥，保持負(fù)壓，引流量小于1ml時(shí)拔除引流管，1周后拆線，繼續(xù)碎紗固定1周。

2.6術(shù)后并發(fā)癥的處理24例患者術(shù)后康復(fù)良好，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫，耳舟、三角窩凹陷缺失，予注射器抽出淡黃色液體2ml后予碎紗加壓1周后緩解，術(shù)后2個(gè)月輪廓清晰。

2.7耳顱角再造6個(gè)月后行Ⅱ期耳顱角再造，將Ⅰ期儲(chǔ)存的多余肋軟骨雕刻成形后固定于其耳支架下方，掀起乳突后筋膜，覆蓋于耳顱角處，表面取中厚皮植皮。

2.8耳垂移位1~3個(gè)月，待術(shù)前完全消腫后進(jìn)行耳垂移位。

3結(jié)果

筆者對(duì)24例先天性小耳畸形患者進(jìn)行了自體肋軟骨外耳再造。術(shù)前首先對(duì)健側(cè)耳進(jìn)行分類，術(shù)中根據(jù)患者健側(cè)外耳的類型和解剖特點(diǎn)進(jìn)行軟骨支架的雕刻，通過(guò)軟骨支架高、低、厚、薄的細(xì)微改變來(lái)呈現(xiàn)出不同的解剖結(jié)構(gòu)類型，術(shù)后予負(fù)壓吸引聯(lián)合碎紗加壓固定成形，術(shù)后取得了較為滿意的治療效果。

4討論

耳的14個(gè)解剖結(jié)構(gòu)通過(guò)不同的組合形成了耳廓千變?nèi)f化的三維整體，如何再造一只與正常耳廓形態(tài)盡可能相似的外耳是一個(gè)長(zhǎng)期思考的問(wèn)題。在國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中，在自體肋軟骨耳支架雕刻過(guò)程中卻很少提及正常耳的形態(tài)學(xué)分析，因此筆者提出是否可以將正常耳的形態(tài)學(xué)分類應(yīng)用于自體肋軟骨外耳再造中，根據(jù)不同的耳廓形態(tài)，指導(dǎo)耳支架的雕刻，進(jìn)而達(dá)到使再造耳更加逼真，更加接近健側(cè)耳的目的？

我國(guó)最早的耳廓形態(tài)分類方法，是楊月如等[13]在1988年提出的。她根據(jù)外耳的進(jìn)化和解剖學(xué)的特征，把耳廓軟骨部分分為六型即Ⅰ型：獼猴型；Ⅱ型：長(zhǎng)尾猴型；Ⅲ型：尖耳尖型；Ⅳ型：圓耳尖型；Ⅴ型：耳尖微顯型；Ⅵ型：缺耳尖型。國(guó)人耳廓基本為Ⅴ型和Ⅵ型，區(qū)別在于耳尖微顯和沒(méi)有耳尖，整體形態(tài)區(qū)別并不明顯，因此此分類極大降低了其臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于耳廓支架的雕刻和贗體的制作幫助不大。

2004年韓強(qiáng)[14]等人借鑒楊月如和Farkas LG[15，16]的研究，根據(jù)外耳的形態(tài)學(xué)特征改進(jìn)了外耳分類，分別對(duì)正常外耳上、中、下3部分進(jìn)行分型，每個(gè)部分分成了3個(gè)類型，這樣根據(jù)其不同的組合將外耳分為了27型，作者還另外添加了尖耳型、招風(fēng)耳型和其他型3種類型，合計(jì)共30種類型。韓強(qiáng)等人的分類方法著重其形態(tài)學(xué)，使同型耳廓在視覺(jué)上具有相似性，而非同型耳廓在視覺(jué)上有明顯不同，增加了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

這種外耳的分類主要用于外耳贗體的制作過(guò)程中，但在自體肋軟骨外耳再造中的指導(dǎo)作用卻不大。首先耳廓上1/3部分外耳輪的卷曲形態(tài)，因肋軟骨質(zhì)地和皮膚厚度及組織量的關(guān)系，這種卷曲形態(tài)是很難實(shí)現(xiàn)的，是不可控性的；其次耳廓下1/3(即耳垂)部分，僅參照二維X線膜片雕刻即可實(shí)現(xiàn)，而且很多患者具有自己的耳垂結(jié)構(gòu)。因此以上兩種分類方法均不能很好的指導(dǎo)肋軟骨支架的雕刻。

外耳輪、耳輪腳、對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上、下腳、三角窩、耳舟、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、對(duì)耳屏、耳屏間切跡、耳垂及耳顱角14個(gè)解剖結(jié)構(gòu)共同組成了耳廓的三維整體，從形態(tài)學(xué)上，很難找到一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。筆者通過(guò)對(duì)200側(cè)正常外耳的觀察，可以看到外耳輪、對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上、下腳是耳廓支架中最主要的部分，在正常耳廓中也是形態(tài)變化最多的部分，它們決定了耳廓支架的主要三維層次，同時(shí)它們的形態(tài)還決定了三角窩和耳舟的形態(tài)。而耳屏、對(duì)耳屏、耳顱角等結(jié)構(gòu)的變化則比較單一，可以通過(guò)X片模板和簡(jiǎn)單的測(cè)量來(lái)表現(xiàn)。

因此，筆者以有利于耳支架雕刻為原則，根據(jù)外耳輪、對(duì)耳輪以及對(duì)耳輪上、下腳的形態(tài)和它們之間的高度關(guān)系，將正常外耳分為了3個(gè)主型和3個(gè)亞型，并通過(guò)兩兩組合共將正常外耳分為了9個(gè)類型，用于指導(dǎo)耳支架的雕刻。

筆者對(duì)正常外耳形態(tài)學(xué)的分類更多的從指導(dǎo)耳廓支架雕刻的實(shí)用性出發(fā)，在雕刻耳廓支架的過(guò)程中，期望通過(guò)不同的雕刻技巧來(lái)突出各個(gè)類型的解剖特征，進(jìn)而達(dá)到使再造耳更加逼真的目的。

2008-2014年間，筆者共收治先天性小耳畸形患者24例，均為單側(cè)，術(shù)前首先對(duì)其健側(cè)耳進(jìn)行了分類，充分了解其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在自體肋軟骨耳支架的雕刻、拼接過(guò)程中，通過(guò)不同的雕刻技巧以及軟骨支架高、低、厚、薄的細(xì)微改變來(lái)呈現(xiàn)出不同的解剖結(jié)構(gòu)類型，取得了較好的臨床效果，因此筆者得出將新的耳廓形態(tài)學(xué)分類方法應(yīng)用到自體肋軟骨外耳再造中，對(duì)耳廓支架的雕刻和再造耳的成形有一定的指導(dǎo)作用，可以使正常耳不同的解剖特征表現(xiàn)出來(lái)，在臨床治療中筆者總結(jié)出一些心得和大家分享：建議外耳輪的厚度為1.5~2mm，在不應(yīng)用擴(kuò)張器的情況下，皮膚較緊，外耳輪的內(nèi)傾和卷曲難以成形；對(duì)于耳舟寬大者，可以將外耳輪適當(dāng)外傾，外耳輪的前上部則要適當(dāng)內(nèi)傾；在Ⅰ型中對(duì)耳輪的添加是必要的，在添加對(duì)耳輪上、下腳時(shí)要注意與外耳輪的銜接，高度差建議在5mm以上；對(duì)耳輪上、下腳的凸顯可以通過(guò)挖深各側(cè)的三角窩實(shí)現(xiàn)，對(duì)于a型和c型在挖深三角窩時(shí)可以有一定的梯度；對(duì)耳輪上、下腳與外耳輪支架的過(guò)度要注意不要過(guò)于平坦，建議對(duì)耳輪上、下腳末端削薄，距外耳輪上緣的垂直距離不小于5mm。

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(編輯落落)

摘要目的：建立一種新的耳廓形態(tài)學(xué)分類方法，用于指導(dǎo)自體肋軟骨外耳再造過(guò)程中肋軟骨的雕刻，以期使再造耳的形態(tài)更加逼真、生動(dòng)。方法：通過(guò)對(duì)200例單側(cè)正常耳廓的形態(tài)特征進(jìn)行觀察研究，結(jié)合自體肋軟骨外耳再造的雕刻過(guò)程，尋找對(duì)雕刻過(guò)程有指導(dǎo)意義的不同耳廓特征，根據(jù)這些特征建立一種新的耳廓形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)并在自體肋軟骨外耳再造過(guò)程中系統(tǒng)指導(dǎo)肋軟骨的雕刻細(xì)節(jié)，觀察再造耳的表現(xiàn)效果。結(jié)果：根據(jù)外耳輪、對(duì)耳輪及對(duì)耳輪上、下腳的形態(tài)和層次，共將正常外耳分為9個(gè)類型，在新的分類標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下再造耳結(jié)構(gòu)更加生動(dòng)、逼真，取得了較好的臨床治療效果。結(jié)論：新的正常外耳分類，可以更好的應(yīng)用到自體肋軟骨外耳再造中去，可以將不同類型外耳的解剖細(xì)節(jié)在再造耳中表現(xiàn)出來(lái)，使其外觀更加逼真、個(gè)性化。

關(guān)鍵詞外耳再造自體肋軟骨外耳分類雕刻

A New Morphological Classification of Normal External Ear and It’s Application in Auricular Reconstruction with Autogenous Rib

JIA Xianlei，LIU Xiangxia，XU Shuqia，etal.PlasticSurgery,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,GuangzhouCity，GuangdongProvince510080

ABSTRACTObjective:To create a new kind of auricle morphological classification,used to guide the sculpture in the process of auricular reconstruction with autogenous rib, in order to make the reconstructed ear more vivid and clearer than those we made before.Methods:Based on the observation of 200 cases of unilateral normal auricle, combined with carving process of auricular reconstruction with autogenous rib, looking for the different characteristics of auricle which is helpful to sculpture of autogenous rib, and according to these characteristics to create a new kind of auricle morphological classification standard which can guide rib cartilage engraving details systematically.Results:According to the form and level of helix，antihelix，upper and inferior crus of antihelix,we classify normal ear into 9 different types,the effective were more satisfied than those which we performed before.Conclusion:New classification of normal external ear can be better applied to auricular reconstruction with autogenous rib, can show different anatomic structures of different types of external ear, and can make it look more realistic and personalization.

KEY WORDSAuricular reconstruction,Autogenous costal cartilage, Classification of external ear, Sculpture

收稿日期2014-12-29

中圖分類號(hào)：R764

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1697-03