★　楊洪兵　萬學(xué)峰　魏仁紅　張磊　(江西省皮膚病?？漆t(yī)院　南昌 330001)

外用強效糖皮質(zhì)激素對非感染皮膚菌群的影響

★楊洪兵*第一作者：楊洪兵(1975—)，女，主管護師。研究方向：皮膚病臨床護理。Tel：13707090398，E-mail：1774316697@qq.com。萬學(xué)峰魏仁紅張磊(江西省皮膚病專科醫(yī)院南昌 330001)

摘要：目的：探討短期外用糖皮質(zhì)激素時聯(lián)用抗菌藥物的必要性。方法：采用自身對照的臨床研究，對47例尋常型銀屑病和皮炎濕疹類皮膚病患者每天2次外用0.02%丙酸氯倍他索乳膏，在外用前和連續(xù)外用7天時對用藥部位進行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察皮膚是否出現(xiàn)感染并分析用藥前后的皮膚菌群變化。 結(jié)果：47例患者均未出現(xiàn)皮膚局部感染表現(xiàn)，患者皮膚在用藥前或/和用藥第7天檢出金黃色葡萄球菌的病例共23例，其中菌落數(shù)量增加或保持不變的15例，數(shù)量減少的8例。未見溶血性鏈球菌及其它致病菌生長。用藥前后皮膚菌群的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：不推薦在非感染性皮膚病外用強效糖皮質(zhì)激素時聯(lián)合使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：糖皮質(zhì)激素；抗生素；皮膚菌群；感染

世界衛(wèi)生組織明確指出，抗生素耐藥性已經(jīng)成為一個重大的世界公共健康威脅，其產(chǎn)生的主要原因是使用不當(dāng)[1]。我國是世界上抗生素濫用現(xiàn)象最嚴(yán)重的國家之一，每年可能有8萬余人直接或間接死于濫用抗生素[2]?？股匾彩瞧つw科的常用藥物，尤其是外用抗生素，Rosen等[3]指出，不恰當(dāng)?shù)氖褂靡呀?jīng)使其成為引起抗生素耐藥的一個重要源頭。

糖皮質(zhì)激素具有強烈的抗炎和免疫抑制作用[4]，是皮膚科應(yīng)用最為廣泛的外用藥物。目前臨床上有多種糖皮質(zhì)激素與1～2種抗細(xì)菌、抗真菌類藥物制成復(fù)方制劑而聯(lián)合應(yīng)用[5]。這種復(fù)方制劑用于治療已經(jīng)并發(fā)感染的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其必要性已成為共識[6]。而相當(dāng)一部分人認(rèn)為，皮膚因位于體表而存在較多常駐菌、條件致病菌和致病菌，外用糖皮質(zhì)激素帶來的免疫抑制效應(yīng)可能引起繼發(fā)感染，因而在非感染性皮膚病外用糖皮質(zhì)激素治療時，采用上述復(fù)方制劑是有益的。為了闡明這種情

表1　外用0.02%丙酸氯倍他索乳膏前后皮膚表面的菌群變化

47/M/38銀屑病背部人葡萄球菌6金黃色葡萄球菌210金黃色葡萄球菌3264

注：(1)積分=菌落a數(shù)×危險系數(shù)+菌落b數(shù)×危險系數(shù)+菌落c數(shù)×危險系數(shù)。金黃色葡萄球菌危險系數(shù)為2；其他常駐菌危險系數(shù)為1。(2)超過200個菌落，積分時按200計。況下聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是否有必要，筆者通過自身對照的臨床研究進行了初步探討。

1材料與方法

1.1病例資料受試者的選擇：(1)18～65歲成年患者，男女不限；(2)外用強效糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥范圍內(nèi)的皮膚病患者，如慢性濕疹和斑塊型銀屑病；(3)局部皮膚無膿皰、糜爛、潰瘍等感染表現(xiàn)；(4)皮疹面積超過2cm×2cm。

受試者的剔除：(1)兩周內(nèi)曾口服或外用抗生素者；(2)受試皮疹位于面部、外陰及其他皮膚皺褶部位者；(3)合并妊娠，或有心、肺、肝、腎等器質(zhì)性病變，或有高血壓、糖尿病和消化道潰瘍病史。

符合條件的患者按照就診的先后順序入選。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計采用自身對照的臨床研究。研究藥物為0.02%丙酸氯倍他索乳膏(江西省皮膚病專科醫(yī)院自制制劑)，均勻涂于患處[7]，一日2次，每周總用量不超過50g。

1.2.2取樣方法分別于治療前、持續(xù)治療第7天采集同一皮損的皮膚表面樣本進行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。先用一內(nèi)徑2cm的正方形無菌金屬框緊貼皮損，用生理鹽水濕潤的無菌棉拭子反復(fù)涂擦框內(nèi)區(qū)域皮膚(橫向、縱向和對角線各10次)采集皮膚表面樣本，將采樣后拭子投入9mL消毒中和培養(yǎng)基(溫州市康泰生物科技有限公司)中，立即送微生物實驗室檢查。在生物安全柜內(nèi)充分混勻加樣后的消毒中和培養(yǎng)基，震蕩80次，從中取200 μL接種于血瓊脂平板培養(yǎng)基(溫州市康泰生物科技有限公司)上，35℃有氧恒溫培養(yǎng)，每24h觀察培養(yǎng)基變化情況，待有菌落生長后，觀察菌落形態(tài)(顏色、透明度、氣味、有無溶血)、數(shù)量。數(shù)量少菌落進行轉(zhuǎn)種。并做生理化學(xué)實驗(凝固酶實驗、氧化酶實驗、OF實驗、動力實驗等)。結(jié)合法國梅里埃生物有限公司API微生物鑒定試劑盒，鑒定微生物種類。若血瓊脂平板72h無微生物生長，培養(yǎng)結(jié)果判讀為陰性，記錄所有分離出的細(xì)菌菌種及菌落數(shù)。

1.2.3數(shù)據(jù)的采集和分析皮膚菌群的分析采用積分的方式進行量化，積分的計算公式為：積分=菌落a數(shù)×危險系數(shù)+菌落b數(shù)×危險系數(shù)+菌落c數(shù)×危險系數(shù)。其中菌落a/b/c表示同一次培養(yǎng)出現(xiàn)的不同細(xì)菌菌落。由于金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌的毒力較強，其危險系數(shù)以2計算，其他種類的細(xì)菌的危險系數(shù)以1計算。用SPSS12.0統(tǒng)計軟件系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)，配對t檢驗比較治療前和治療后皮膚菌群積分差異，以雙側(cè)法α=0.05作為顯著性檢驗水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2013年6月—2014年5月，我院共有47例住院患者入選并完成試驗，包括男42例，女5例，年齡18～65歲，平均(45.57±13.56)歲。其中濕疹皮炎類疾病(慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、慢性光化性皮炎和單純性癢疹)12例，尋常型銀屑病35例；軀干部18例，頸部3例，臀部3例，四肢23例，見表1。

所有患者在連續(xù)用藥7d后病情明顯好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)皮膚局部感染表現(xiàn)，如毛囊炎、膿皰瘡、體癬等。培養(yǎng)結(jié)果顯示，皮損部位皮膚在用藥前或/和用藥第7天檢出金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)的病例共23/47例(48.9%)，其中菌落數(shù)量增加或保持不變的共15/47例(31.9%)，數(shù)量減少的共8/47例(17.0%)。銀屑病患者檢出金葡菌17/35例(48.6%)，濕疹皮炎類疾病患者檢出金葡菌6/12例(50.0%)。未見溶血性鏈球菌及其他致病菌生長。皮膚常駐菌菌落數(shù)也有不同程度的變化，但用藥第7天未出現(xiàn)顯著的增加。體現(xiàn)在皮膚菌群積分上，用藥前為(126.23±165.06)，用藥第7天為(131.91±143.43)，配對t檢驗結(jié)果顯示P=0.74，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

糖皮質(zhì)激素，尤其是強效或超強效糖皮質(zhì)激素，具有強烈的免疫抑制作用[4]，將感染性皮膚病誤診為變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，長期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致皮疹形態(tài)不易辨認(rèn)和感染加重[8]。在變態(tài)反應(yīng)性疾病患者，局部需要外用糖皮質(zhì)激素時，是否因為皮損局部存在致病菌或條件致病菌就應(yīng)該合并應(yīng)用抗菌藥物呢？

出現(xiàn)皮膚繼發(fā)感染的表現(xiàn)，提示從臨床來看，在金葡菌存在的皮損部位短期應(yīng)用強效糖皮質(zhì)激素也未引起皮膚感染。從細(xì)菌學(xué)結(jié)果來看，用藥前和連續(xù)用藥7天的皮膚菌群積分(126.23±165.06與131.91±143.43)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Zienicke等[10]曾用0.25%潑尼松乳膏應(yīng)用于皮疹部位攜帶金葡菌的異位性皮炎患者，連續(xù)應(yīng)用34d仍無感染表現(xiàn)。本研究改用免疫抑制作用更為強效的丙酸氯倍他索仍得出類似的結(jié)論。

綜上所述，短期外用強效糖皮質(zhì)激素不會引起皮膚菌群失調(diào)，不會引起皮膚繼發(fā)感染，因而不推薦在非感染性皮膚病外用強效糖皮質(zhì)激素時聯(lián)合使用抗菌藥物。這不僅有助于減少醫(yī)療費用，也可以減少因不合理的外用抗感染藥物導(dǎo)致的耐藥問題發(fā)生。

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The Effection of Short-term Topical Potent Glucocorticoid on Skin Flora of Patients with Non-infective Skin Disease

YANG Hong-bing, WAN Xue-feng, WEI Ren-hong, ZHANG Lei

TheSpecialitedSubjectHospitalofDermatologyofJiangxiProvince,Nanchang330001,China.

Abstract:Objective：To investigate the effects of short-term topical potent glucocorticoid on skin flora of patients with non infective skin diseases. Methods: Topical 0.02% Clobetasonl Propionate Cream twice daily were adopted on 47 patients suffering from psoriasis or eczema dermatitis. Clinical and microbiological evaluation were scheduled for days 0, and 7 at the identical location. Results: No infection happened on any patient. Staphylococcus aureus were detected in 23/47 (48.9%) cases before or / and using drug for seventh days, of which the number of colonies increased or unchanged 15/47 (31.9%) cases, decreased 8/47(17.0%) cases . No hemolytic streptococcus, fungi and other pathogens. There was no statistically significant difference of skin flora between before and after treatment. Conclusions: There is no significant effect of short-term topical potent glucocorticoid on skin flora of patients with non infective skin diseases.

Key words:Glucocorticoid; Tropical; Skin Flora; Infection

收稿日期：(2015-03-13)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B