★ 鐘偉嬌 鐘可榮 陳月娥 張漢業(yè) 譚漢文 劉遠(yuǎn)芬 鐘彩平 曾麗容 林美紅 劉麗霞 (紫金縣人民醫(yī)院 廣東紫金517400)

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與就業(yè)壓力的增大，越來(lái)越多的女性選擇晚婚晚育，隨著孕婦初孕年齡增加，孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性也增加，有報(bào)導(dǎo)指出35歲以上孕婦糖尿病發(fā)病篩查異常率是25歲以下的2.4 倍，妊娠期糖尿病發(fā)病率是其 5.5 倍［1］，據(jù)報(bào)導(dǎo)所有妊娠中大約7%為妊娠期糖尿病，其總發(fā)病率估計(jì)高達(dá)17.8%［2］。為了更加減少妊娠合并糖尿病患者的母嬰并發(fā)癥，延緩糖尿病的進(jìn)程，特提出強(qiáng)化治療方案對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行治療，看該治療方案與普通的預(yù)混人胰島素治療方案有何優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)特對(duì)此類(lèi)糖尿病患者的不同治療方案作些觀察，以期得到好的治療方案來(lái)更加控制好糖尿病，從而使母嬰的健康更加獲益。

1 資料與方法

1.1 診斷方法 入選70例孕婦均診斷為妊娠期糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)［3］。

1.2 病例選擇 2012年1月—2014年1月經(jīng)診斷為妊娠期糖尿病患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組與強(qiáng)化治療組，每組各35例。全部患者入院后均接受糖尿病教育，僅給予飲食控制及運(yùn)動(dòng)，而不給予藥物降糖治療，第2天空腹抽血檢測(cè)行饅頭餐－胰島素－C肽釋放試驗(yàn)，同時(shí)測(cè)量體重和身高，常規(guī)檢測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo):糖化血紅蛋白(HbA1c)及肝腎功能、血脂、空腹血糖水平(FPG)、餐后2h血糖水平(2hPG)。兩組患者在年齡、血糖水平 胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA －IR)［6］均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組資料情況(n=35)

1.3 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 每天測(cè)快速血糖6～8次，治療目標(biāo)嚴(yán)格按照ACOG［2］推薦的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，即快速測(cè)定血糖，空腹≤5.3mmol/L，餐前≤5.6mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后 2h≤6.7mmol/L，夜間血糖不低于 3.3mmol/L，平均快速血糖維持在5.6mmol/L左右，HbA1c≤6%，無(wú)低血糖發(fā)生。每天清晨測(cè)尿酮一次，如果血糖大于11.1mmol/L，則要測(cè)尿酮。治療基線時(shí)與治療結(jié)束時(shí)HbA1c各測(cè)一次?？焖傺羌茨┥胰潜O(jiān)測(cè)應(yīng)用艾科益優(yōu)血糖儀，HbA1c檢測(cè)應(yīng)用拜耳DCA2000糖化血紅蛋白/尿微量蛋白分析儀。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組不同時(shí)期的空腹血糖水平(FPG)值、餐后2h血糖水平(2h PG)值及餐后低血糖水平、胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)、孕周、母體并發(fā)癥及圍生兒并發(fā)癥的情況。

1.5 治療方法 胰島素起始總量推薦妊娠早期0.6 ～0.7U/kg·d－1，妊娠19 ～32 周者0.7 ～0.8U/kg·d－1，妊娠32 ～36 周者 0.8 ～0.9U/kg·d－1，妊娠36 周分娩者0.9 ～1.0U/kg·d－1，分娩后 0.5 ～0.6U/kg·d－1。對(duì)照組2次/日皮下注射精蛋白生物合成人胰島素(預(yù)混30R，諾和諾德，300U/支，批號(hào):BVG0049)，其中早餐前人胰島素∶晚餐前人胰島素=2∶1。觀察組強(qiáng)化治療4次/日皮下注射速效胰島素(門(mén)冬胰島素，諾和諾德，300U/支，批號(hào):AP52315)與長(zhǎng)效胰島素(地特胰島素，諾和諾德，300U/支，批號(hào):AP51657)，早餐前速效胰島素∶中餐前速效胰島素∶晚餐前速效胰島素∶睡前長(zhǎng)效胰島素=1∶1∶1∶2，用艾科益優(yōu)血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，三餐前、三餐后2h血糖及睡前末捎全血血糖，以FPG 3.3～5.4 mmol/L、2HPG5.4 ～7.1mmol/L 為理想控制目標(biāo)，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。治療期間不加用口服降糖及降脂藥，兩組治療結(jié)束后第二天于空腹再次檢測(cè)FPG、2HPG及HbA1c。兩組患者治療結(jié)束后全部參加1年六個(gè)月的隨訪觀察，同時(shí)也要進(jìn)行飲食控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。

表2 兩組血糖控制情況比較

表3 母體并發(fā)癥情況比較(n=35) 例/%

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況及孕周比較 兩組患者治療后空腹血糖比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而餐后2 h血糖水平觀察組明顯低于對(duì)照組的水平，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后觀察組與對(duì)照組HbA1C控制水平具有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組孕周明顯大于對(duì)照組，具有顯著性差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 母體并發(fā)癥比較 觀察結(jié)果提示觀察組在妊娠和分娩過(guò)程中發(fā)生妊高征、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)及餐后低血糖等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組與對(duì)照組之間在低血糖方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 圍生兒并發(fā)癥情況比較 觀察組圍生兒發(fā)生窒息、新生兒高膽紅素血癥、低血糖的發(fā)生率及巨大兒的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表4。

表4 圍生兒并發(fā)癥情況比較(n=35) 例/%

2.4 胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR) 經(jīng)過(guò)治療后，觀察組與對(duì)照組在HOMA－β和HOMA－IR比較具有顯著性差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組在治療前后HOMA－β和HOMA－IR也具有顯著差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組沒(méi)有明顯差異，見(jiàn)表5。

表5 兩組HOMA－β與HOMA－IR的綜合比較(n=35)

3 討論

在診治妊娠合并糖尿病方面，ADA 2010年的標(biāo)準(zhǔn)中，設(shè)定空腹血糖上限為5.3，2h餐后血糖上限為8.6，并規(guī)定四點(diǎn)血糖中的兩個(gè)點(diǎn)超出范圍即可診斷。IADPSG(2010年)的標(biāo)準(zhǔn)中，只有三個(gè)血糖檢測(cè)點(diǎn)，空腹上限為 5.1，2h 餐后為 8.5［2］。并規(guī)定三點(diǎn)中一點(diǎn)超出正常范圍即可診斷。因此整體上看，IADPSG的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)比ADA的嚴(yán)格一些。因此使用強(qiáng)化治療方案對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行診治可以更加嚴(yán)格的控制好血糖水平，從本觀察的結(jié)果中提示，強(qiáng)化治療方案在診治妊娠期糖尿病患者方面不僅可以嚴(yán)格控制好血糖的同時(shí)，還降低母嬰低血糖發(fā)生率?？赡茉?yàn)殚T(mén)冬胰島素在重塑早時(shí)相、更好的模擬餐時(shí)胰島素分泌，以及餐時(shí)/餐后給藥方面都比人胰島素具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠更好的模擬生理性的胰島素分泌。觀察結(jié)果還提示，強(qiáng)化治療方案還減少了發(fā)生母嬰并發(fā)癥的概率，提高了優(yōu)生優(yōu)育的水平，更加獲益的是妊娠期糖尿病患者在胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)方面均有所改善，提示其β細(xì)胞功能有所改善，延緩或阻止了妊娠期糖尿病向2型糖尿病發(fā)展的趨勢(shì)。

為了保證母嬰的健康，我們用藥一定要安全。首先要重視盡可能達(dá)到符合人體的分泌模式的治療方案，當(dāng)然也有更加好的治療方案，因?yàn)闂l件有限，強(qiáng)化治療方案也未采用胰島素泵的治療方式，這是本研究最需要改進(jìn)的地方。但本研究的強(qiáng)化治療方案也取得一定的成果，對(duì)于母嬰及家庭都有所幫助，提高優(yōu)生優(yōu)育的水平，從某種意義上減少了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還是值得推廣。

［1］Metzger BE，Coustan DR.Summary and recommendation of the Fourth Intern－ational Workshop－Conference on Gestational Diabetes Mellitus［J］.Diabetes Care，1998，21(Suppl 2):B161－167.

［2］范子田摘譯.妊娠合并糖尿病時(shí)胰島素的應(yīng)用－ACOG的推薦［J］.Chin J Perinat Med，2005 ，l1 8(15):323.

［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)·糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民出版社，2000，829.