小切口全髖關節(jié)置換術在移位型老年股骨頸骨折的應用效果

王彥, 謝國華1

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:小切口; 全髖置換術; 股骨頸骨折

人工髖關節(jié)置換術(THA)已逐漸成為治療移位型老年人股骨頸骨折、盡快恢復髖關節(jié)功能的首選治療方法。由于假體安裝的要求和解剖學特點，傳統(tǒng)的術式存在切口長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、關節(jié)功能恢復差等缺點[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的興起，小切口全髖關節(jié)置換術成為大家關注的新技術方向。本院2010-2014年進行小切口全髖關節(jié)置換術治療移位型老年股骨頸骨折20例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

治療組(小切口組)：移位型股骨頸骨折患者20例，男12例，女8例，年齡56～85歲，平均60.6歲。其中GardenⅢ型12例、Ⅳ型8例；對照組采用傳統(tǒng)后外側入路進行人工全髖置換20髖20例，男13例，女7例，年齡59～80歲，平均68.2歲，其中GardenⅢ型11例、Ⅳ型9例。

1.2方法

治療組：患者取健側臥位。皮膚切口以大轉子頂點后方，向近端以20°～30°角向后延伸4～5 cm, 向遠端延伸4～5 cm。切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，將全切口的筋膜銳性切開，沿臀大肌纖維分離，然后安放拉鉤。用骨膜剝離子分離顯露股方肌，將股方肌連同關節(jié)囊直接從股骨上切開，將二者一并縫合打結留線，關閉切口時將它們縫回原處。向遠端行骨膜下剝離，顯露出小轉子，牽開外旋肌，進一步切開后部關節(jié)囊至髖臼處，環(huán)形暴露髖臼，安裝髖臼假體。助手自膝關節(jié)施壓，將股骨頸移入術區(qū)視野，使擴髓器順利擴髓。擴髓后植入股骨柄假體，后將股骨復位至正常位置，試模后安裝股骨頭假體，復位髖關節(jié)。置深部負壓引流管。用2.7 mm鉆頭在轉子間嵴鉆4個孔，將股方肌與關節(jié)囊縫合線固定。逐層縫合，關閉切口。

對照組：手術按常規(guī)后外側入路手術方式進行。

術后均常規(guī)用抗生素3～5 d, 術后24～48 h內(nèi)拔除引流管，視術中+術后出血量決定是否輸血，保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收內(nèi)旋。視患者一般情況決定功能鍛煉時間。

本研究自患者入院起，對其手術及術后恢復情況進行跟蹤隨訪及評估，評估內(nèi)容為： 切口長度、手術時間、失血量(術中+術后引流)、術中骨折、術后假體脫出、術后開始功能鍛煉時間、術后Harris平均評分(髖關節(jié)功能以Harris標準評定)。術后48 h行X線檢查，了解假體位置，嚴格定期隨訪(術后1、2、3、6、12個月及以后每年)，定期X線片檢查(雙髖關節(jié)正位及患髖關節(jié)軸位片)，對假體穩(wěn)定性、假體內(nèi)外翻、移位骨化、無菌性松動等影像學表現(xiàn)進行評估[2]。

2結果

全部40例患者術后隨訪12～36個月，平均21個月，術后復查X片示假體放置良好，無脫位，無髖內(nèi)外翻，無術中術后骨折及翻修患者。兩組的觀察指標比較顯示：治療組的切口長度、術中失血量、術后開始功能鍛煉時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在術后手術時間及術后Harris評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3討論

表1　兩組觀察指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

隨著社會老齡化的日益明顯，老年股骨頸骨折患者日益增多，若采取保守治療易導致肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、生活質量差，合并其他疾病加重等[3]。瑞典2013年一項針對4 467例股骨頸移位骨折患者術后效果的全國調查結果顯示，在所有年齡的移位股骨頸骨折患者中，全髖關節(jié)置換組患者獲得更好的生活質量、更少的疼痛、更高的滿意度[4-5]。作者認為，對年齡<75歲、全身狀況較好、活動要求高或合并骨關節(jié)炎的股骨頸移位骨折患者，宜選擇全髖關節(jié)置換。全髖關節(jié)置換術能夠極大地改善患者的生活質量，降低致殘率，延長生存期[6]。

傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術由于創(chuàng)傷大，出血量較多，存在一定的危險性。近年來隨著微創(chuàng)技術在中國醫(yī)學領域的興起，人們對生活質量的要求不斷提高，小切口全髖關節(jié)置換術越來越受到術者及患者的青睞[7]。本研究所采用的小切口全髖關節(jié)置換術較傳統(tǒng)術式有以下幾點優(yōu)勢: ① 手術切口小，出血少：本研究顯示小切口組的手術切口長度僅8～10 cm、較傳統(tǒng)術式切口顯著縮短，術中+術后出血總量平均350 mL(300～400 mL)，也較傳統(tǒng)術式明顯減少。隨訪時所有患者均對切口的大小表示滿意; ② 創(chuàng)傷小，愈合快、術后功能恢復快：術中用骨膜剝離子分離顯露股方肌，將股方肌連同關節(jié)囊直接從股骨上切開，將二者一并縫合打結留線，關閉切口時將它們縫回原處。向遠端行骨膜下剝離，顯露出小轉子，牽開外旋肌，進一步切開后部關節(jié)囊至髖臼處。本術式將股方肌與關節(jié)囊一起切開，關閉切口時一并修復。術中不切斷外旋肌群，沒有過多損傷髖關節(jié)周圍軟組織。本研究顯示小切口組術后恢復功能鍛煉時間較短。平均5.3 d即可可扶助行器行走, 4～6周可正常行走。小切口“移動窗”的存在，使手術在充分暴露視野的前提下達到治療目的，有效減少組織剝離的損傷，是減少出血，減輕術后疼痛和術后關節(jié)恢復迅速等的主要原因; ③ 無需增加特殊器械，僅使用常規(guī)器械，由助手配合下，通過改變體位，充分利用小切口“移動窗”，達到手術操作目的。筆者發(fā)現(xiàn)，雖然由于需要多次轉移“移動窗”，導致本組術式的在擴髓及安放股骨假體段手術時間較傳統(tǒng)術式有所增加，但是在手術入路階段，由于本組切口較小，所需時間較傳統(tǒng)組縮短，因此整體手術時間較傳統(tǒng)術式?jīng)]有顯著增加。

手術注意事項: ① 老年患者均有不同程度內(nèi)科疾病，除常規(guī)的髖關節(jié)置換術前準備外，還應對心、肺、腦等重要臟器進行全面評估，積極治療內(nèi)科疾病，盡可能改善心肺功能及營養(yǎng)狀況，以提高患者手術耐受能力; ② 老年患者基礎條件較差，髖關節(jié)周圍損傷，易引起下肢深靜脈血栓形成，引發(fā)下肢腫脹疼痛、腦梗死、肺梗死等嚴重不良后果。因此，圍術期須預防下肢深靜脈血栓形成[8]。

本術式較傳統(tǒng)術式治療老年移位型股骨頸骨折，對髖部軟組織損傷極小，能夠最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復進程，是微創(chuàng)技術在關節(jié)置換領域的良性嘗試，值得進一步臨床推廣。

參考文獻

[1]Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(9): 1673.

[2]馬金忠, 朱立波. 髖關節(jié)外科手術技術[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2011: 1.

[3]湯守營, 王曉軍, 張全順. 雙極頭與全髖置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2003, 19(11): 662.

[4]Gao Hongwei, Liu Zhonghao, Xing Deguo, et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly: A meta-analysis [J]. Clinical orthopaedics and related research, 2012, 470(6): 1782.

[5]Leonardsson O, Rolfson O, Hommel A, et al. Patient-reported outcome after displaced femoral neck fracture: a national survey of 4467 patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(18): 1693.

[6]顧劍華, 沈灝, 陳云蘇, 等. 髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中華關節(jié)外科雜志: 電子版, 2010, 4(4): 47.

[7]孫永建, 裴國獻, 姜曉銳, 等. 前外側肌間隙入路微創(chuàng)小切口全髖置換術治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2010, 25(6): 487.

[8]高輝, 劉午陽, 賴光松, 等. 70歲以上老年股骨頸骨折患者全髖置換圍術期并發(fā)癥發(fā)生因素分析及處理[J]. 中國老年學雜志, 2007, 27(4): 365.

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 681

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-138-02

DOI:10.7619/jcmp.201503047