連續(xù)血液凈化治療ICU多器官功能障礙綜合征患者的療效

程文濤

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 湖北 應(yīng)城, 430060)

關(guān)鍵詞:多器官功能障礙綜合征; 連續(xù)性血液凈化; 炎癥反應(yīng)

多器官功能障礙綜合征(MODS)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見(jiàn)的危重病，是患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后同時(shí)(或序貫)出現(xiàn)的2個(gè)或以上系統(tǒng)器官功能不全的臨床綜合征，病情危重，是引起危重患者死亡的重要疾病之一[1]。目前研究[2]認(rèn)為MODS的發(fā)病機(jī)制為炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 損傷多個(gè)臟器。因此成功救治危重病患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一即為調(diào)控及阻斷機(jī)體的炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)日趨成熟，不僅可以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能保持水電解質(zhì)酸堿平衡，有效清除各種炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS, 目前已廣泛應(yīng)用于危重患者的救治[3]。本研究回顧性分析本院ICU收治的24例經(jīng)CBP治療的MODS患者的臨床資料，探討CBP對(duì)MODS患者的臨床療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月—2013年12月本院ICU收住的經(jīng)CBP治療的MODS患者24例，其中男17例，女7例，年齡25～70歲，平均(51.5±16.3)歲，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)為(28.4±5.1)分，均符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；原發(fā)病包括重癥感染8例，重癥胰腺炎5例，外科術(shù)后5例，急性心肌梗死及心肺復(fù)蘇后3例，急性呼吸窘迫綜合征2例，免疫性疾病1例。所有患者均使用呼吸機(jī)輔助呼吸，18例維持循環(huán)穩(wěn)定需應(yīng)用升壓藥，16例患者存在急性腎損傷。

1.2治療方法

所有患者均針對(duì)原發(fā)疾病采用外科清創(chuàng)引流、抗生素抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸機(jī)輔助通氣及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理?；颊呓?jīng)皮穿刺留置深靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，采用德國(guó)multifiltrate血液凈化機(jī)及配套管路，血濾器為Fresenius Ultraflux AV600S，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式(CVVH)模式，血液流速在160～200 mL/min, 根據(jù)患者凝血及病情采用低分子肝素抗凝或無(wú)肝素治療，置換液為南京軍區(qū)總醫(yī)院的改良配方，用前稀釋，置換量根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況為2～4 L/h, 超濾量根據(jù)容量負(fù)荷情況調(diào)整，治療時(shí)間根據(jù)患者病情在24～164 h。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者CBP治療前及治療后24 h內(nèi)心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]及生化指標(biāo)、APPACHⅡ評(píng)分，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)的水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

本組患者治療24 h后HR、RR、平均動(dòng)脈壓及血肌酐、APACHⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低, p(O2)/FiO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。與治療前比較，治療后患者血清TNF-α、IL-6、IL-10均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。本組患者經(jīng)治療后存活14例(58.3%), 死亡10例(41.7%)，5 例重癥胰腺炎患者治療后全部存活。

3討論

表1　MODS患者CBP治療前后臨床指標(biāo)水平比較

與治療前比較，*P<0.05。

表2　MODS患者CBP治療前后血清炎癥因子

與治療前比較，*P<0.05。

多器官功能障礙綜合征是世界范圍內(nèi)引起ICU危重患者死亡的重要原因，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，目前認(rèn)為“免疫失調(diào)”學(xué)說(shuō)是其最重要的發(fā)病機(jī)制之一，即患者因多種誘因如感染、創(chuàng)傷、中毒等引起SIRS及大量炎癥介質(zhì)釋放造成器官損害[5-6]。近年來(lái)研制出針對(duì)細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)特異性抗體拮抗劑，但大多數(shù)效果不佳，表明阻斷引起 MODS 的復(fù)雜免疫反應(yīng)不能采用針對(duì)單一的微生物毒素或炎癥介質(zhì)的治療來(lái)解決。連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)具有清除炎癥因子、重建免疫穩(wěn)態(tài)的作用，已在危重疾病的治療中獲得了廣泛應(yīng)用。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)是最常用的模式之一，其機(jī)制在于模擬腎小球?qū)λ腿苜|(zhì)的清除機(jī)制，將機(jī)體水分和溶質(zhì)持續(xù)、緩慢、等滲地清除，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最主要的是可以將炎癥因子通過(guò)濾膜孔徑濾過(guò)清除及濾過(guò)膜吸附，重建促、抗炎細(xì)胞因子的平衡，改善機(jī)體免疫狀態(tài)[7]。MODS患者多存在不同程度心功能不全及高代謝狀態(tài)、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，CVVH治療使容量負(fù)荷得到精確調(diào)控以保持液體平衡，并能快速清除毒素，糾正酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境紊亂，為臨床大量補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供保證；還能通過(guò)糾正肺間質(zhì)水腫來(lái)改善患者肺功能及微循環(huán)、實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，提高組織的氧利用能力[8-9]。

本研究對(duì)24例MODS患者進(jìn)行CBP治療，發(fā)現(xiàn)患者治療24 h后HR、RR、平均動(dòng)脈壓及血肌酐、APACHⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，血清炎癥因子包括血清TNF-α、IL-6、IL-10均較治療前明顯降低，而p(O2)/FiO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明 CBP治療期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可較好地改善血液生化指標(biāo)，改善內(nèi)環(huán)境，清除炎癥因子。APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU普遍使用的預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重性和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，而IL-6被認(rèn)為是MODS患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。本組患者治療24 h后APACHE Ⅱ評(píng)分有明顯改善, IL-6明顯降低，表明CBP治療可能對(duì)改善患者的預(yù)后有利。本組24例患者經(jīng)治療后存活14例(58.3%), 死亡10例(41.7%), 5例重癥胰腺炎患者治療后全部存活，也表明CBP治療可有效地控制SIRS。

綜上所述，CBP治療MODS具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特性, 可快速穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有效清除炎癥介質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)，對(duì)改善MODS患者預(yù)后具有重要的價(jià)值。

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收稿日期:2014-10-20

中圖分類號(hào):R 442.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201503046