替羅非班在急性冠脈綜合征介入治療中無復(fù)流的療效觀察

劉玉杰

(陜西煤化集團(tuán)銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院 心臟內(nèi)科, 陜西 銅川, 727000)

關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征; 替羅非班; 介入治療; 無復(fù)流現(xiàn)象

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)已成為臨床治療急性冠脈綜合征(ACS)患者的主要治療措施，其可以有效改善急性冠脈綜合征患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但介入中部分患者易突發(fā)冠脈無復(fù)流現(xiàn)象[1]，進(jìn)而容易引起心肌再梗死、頑固性缺血、惡性心律失常、充血性心力衰竭及猝死，威脅患者的生命。本科2008 年4月—2014年4月對(duì)40例PCI 中無復(fù)流患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2008年4月—2014年4月在本院心血管科診斷治療的ACS患者400例，選取其中經(jīng)PCI介入治療后無復(fù)流患者40例，男25例，女15例，年齡45～81歲，平均年齡(62.57±0.83)歲; 40例無復(fù)流患者中ST抬高急性心肌梗死9例，非ST抬高急性心肌梗死11例；40例患者中合并原發(fā)性高血壓31例，腦卒中11例，2型糖尿病7例，慢性腎功能不全3例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。2組患者性別、年齡、癥狀、病程、基礎(chǔ)病等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]:所有納入病例均符合《內(nèi)科血》急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中無復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)為球囊擴(kuò)張或支架植入后血管造影顯TIM 血流小于2級(jí)，排除管壁撕裂、夾層、急性血栓形成等情況，同時(shí)排除嚴(yán)重感染、室壁瘤、精神失常及其他造血功能障礙的患者。

所有患者采用數(shù)字減影心血管造影機(jī)(SIEMENS)，經(jīng)橈動(dòng)脈(35例)或股動(dòng)脈(5例)途徑穿刺置鞘后，給予普通肝素3 000 U，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)常規(guī)檢查。行PCI過程中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象后，對(duì)照組常規(guī)冠脈內(nèi)給予硝酸甘油(硝酸甘油注射液；北京益民藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020289)150～200 μg/次，3～5 min緩慢推注。根據(jù)患者病情及對(duì)硝酸甘油的耐受程度、血壓確定使用劑量。治療組經(jīng)冠脈血管注入鹽酸替羅非班[鹽酸替羅非班氯化鈉注射液；遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165]500～600 μg/次，3～5 min緩慢推注。以0.1～0.15 μg/(kg·min)速度持續(xù)靜滴2 d。2組患者30 min后再次行CAG檢查。術(shù)后給予低分子肝素5 000 IU，1次/12 h，連續(xù)皮下注射7 d。

2組患者PCI術(shù)前及術(shù)后記錄TIMI血流分級(jí)、30 d主要不良心血管事件(死亡、頑固性缺血、再次心肌梗死、冠脈搭橋)及出血事件的發(fā)生率。術(shù)前，術(shù)后2 d監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間( APTT)、血紅蛋白(Hb)、血小板(Plt)變化。TIMI血流分級(jí)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]。

2結(jié)果

2.1PCI治療前后2組患者TIMI血流比較

術(shù)前2組患者的TIMI血流分級(jí)均為0～2級(jí)，術(shù)后對(duì)照組TIMI血流分級(jí)中0～2級(jí)患者9例，占45%，TIMI血流分級(jí)3級(jí)者11例，占55%。治療組術(shù)后TIMI血流分級(jí)中0～2級(jí)患者4例，占20%，TIMI血流分級(jí)3級(jí)者16例，占80%。治療組術(shù)后TIM3級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者30 d后的主要不良心血管事件及出血事件發(fā)生率比較

對(duì)照組患者術(shù)后30 d出現(xiàn)頑固性缺血2例、心肌再梗死2例、冠脈搭橋1例、死亡1例，分別占6.67%、6.67%、5%、5%，不良反應(yīng)的發(fā)生率為30%; 治療組患者術(shù)后30 d出現(xiàn)頑固性缺血2例、心肌再梗死1例、冠脈搭橋1例，分別占6.67%、5%、5%, 不良反應(yīng)的發(fā)生率為20%。治療組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有2例發(fā)生出血事件，占10%; 治療組有3例發(fā)生出血事件，占15%。2組比較無顯著差異(P>0.05)。

2.32組患者術(shù)后2 d的APTT、Hb、Plt水平變化比較

2組患者術(shù)后監(jiān)測(cè)APTT均未見延長(zhǎng)，Hb、Plt較術(shù)前輕微下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后2 d的APTT、Hb、Plt比較

3討論

臨床資料[5-7]顯示，ACS患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的臨床發(fā)生率為1%～5%。冠脈無復(fù)流狀態(tài)可顯著影響ACS患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，已經(jīng)成為患者臨床死亡及不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量臨床研究[8-9]表明，無復(fù)流現(xiàn)象是多種因素的共同作用，包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變形、冠脈微血管痙攣、血液成分紅細(xì)胞停滯、血小板激活、微栓塞、炎癥反應(yīng)、再灌注損傷等，導(dǎo)致微血管損傷和微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈微血栓及斑塊碎片堵塞遠(yuǎn)端微血管可能是損傷冠脈無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的主要原因。

替羅非班屬于非肽類的血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，而血小板GPⅡb/Ⅲa 受體是血栓形成的最終通路。替羅非班可以通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa 受體的交聯(lián)位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，有效抑制血小板聚集，防止血栓形成[10]。替羅非班可以有效地抑制血管血栓的形成，降低病變血管的無復(fù)流病理狀態(tài)，減少致死性心臟事件的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。本研究結(jié)果表明，非肽類的血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑替羅非班能顯著改善介入治療的ACS患者無復(fù)流的發(fā)生(P<0.05)，且不增加不良心血管事件及出血事件的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al.Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The task force for percu taneou s coronary in terventions of the Eu ropean society of cardiology[J]. EurHeart J, 2008, 26(8): 804.

[2]王吉耀. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 294.

[3]曾建輝, 呂湛, 曹宇. 替羅非班在急性冠脈綜合征介入治療中無復(fù)流的臨床觀察[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 4(34): 387.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志, 2007, 35(4): 295.

[5]鐘一鳴, 周愛琴, 陽貽紅, 等.冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急診PCI 的影響[J].山東醫(yī)藥, 2011, 51( 41):70.

[6]胡劍平, 章錫林, 汪靖. 急性冠脈綜合征介入術(shù)中無復(fù)流的觀察與處理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(4): 550.

[7]Brosh D, Assali A R, Mager A, et al. Effect of no-flow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J]. Am J Cardiol, 2007, 99(4): 442.

[8]Movhed M R, Butman S M. The pathogenesis and treatment of no-reflow occurring during percutaneous coronary intervention[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2008, 9(1): 56.

[9]陳曙峰, 劉會(huì)民, 李宇琛. 冠脈內(nèi)注射替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術(shù)中無復(fù)流的有效性和安全性[J].天津藥學(xué), 2012, 24(5): 18.

[10]巫穎, 黃桂忠, 劉華勇, 等. 早期應(yīng)用替羅非班對(duì)高危非ST段抬高急性冠脈綜合征患者介入治療術(shù)后心肌灌注及心肌損傷的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 39(8): 2126.

收稿日期:2014-09-20

中圖分類號(hào):R 543.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-115-02

DOI:10.7619/jcmp.201503036