尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性

劉杲

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院 心血管內二科, 陜西 咸陽, 712000)

關鍵詞:尼可地爾; 單硝酸異山梨酯; 不穩(wěn)定型心絞痛; 療效觀察

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)又稱“上升性心絞痛”，是指穩(wěn)定性心絞痛(SAP)患者在3個月內疼痛頻率、程度、誘發(fā)因素頻繁變動的現象，UAP的病情可出現進行性加劇而出現心肌梗死等嚴重不良后果，也可恢復為SAP。隨著中國社會老齡化趨勢的加劇，UAP等冠心病的發(fā)病率呈現逐年增加的趨勢，對UAP采取及時、合理的治療措施有助于提高患者的生存率和生活質量。在UAP的治療過程中，一般要以增加硬化斑塊的穩(wěn)定性、有效抗血栓和抗血小板治療、減少缺血及再灌注心肌損傷、阻止動脈粥樣硬化發(fā)展為主要治療原則[1]。單硝酸異山梨酯是冠心病心絞痛治療中的常用藥物，具有顯著的擴血管作用；尼可地爾是一種鉀離子通道開放劑，具有與硝酸酯類藥物相似的作用，可顯著改善SAP、UAP患者的癥狀和生活質量，還具有降低冠心病患者全因病死率、改善長期預后、減少冠脈介入圍術期心絞痛發(fā)作的作用[2]。本研究探討尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療UAP的療效和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年12月—2013年1月本院收治的UAP患者100例作為研究對象，納入的患者均符合UAP的診斷標準，并經心電圖檢查予以證實，排除合并有肝、腎等重要器官功能不全的患者，排除合并有心力衰竭、風濕性心瓣膜疾病、擴張型心肌病的患者，排除哺乳期婦女、妊娠期婦女及最近3個月內接受過心臟介入手術的患者，排除對本研究應用藥物過敏或存在治療禁忌的患者。應用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男27例，女23例，年齡55～72歲，平均年齡為(61.8±5.6)歲；有10例患者合并高脂血癥，有12例患者合并有高血壓。對照組中男28例，女22例，年齡53～74歲，平均年齡為(60.7±6.2)歲；有9例患者合并高脂血癥，有12例患者合并有高血壓。

1.2治療方法

2組患者均給予口服阿司匹林進行常規(guī)抗凝治療，并根據合并基礎疾病情況給予β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥進行控制血壓、調節(jié)血脂水平等對癥治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎上給予口服單硝酸異山梨酯緩釋片治療, 2次/d, 20 mg/次。觀察組患者在對照組療法的基礎上聯合應用口服尼可地爾治療, 3次/d, 5 mg/次。2組均以4周為1個療程。

1.3觀察指標

對2組患者治療過程中的胸痛癥狀、心電圖表現及不良反應等情況進行觀察和比較，并據此對2組患者的療效進行評定，心絞痛療效評價標準為: ① 顯效：經治療，患者的心絞痛癥狀和體征基本得到控制，患者從事日常生活活動不受影響; ② 有效：經治療，患者的心絞痛發(fā)作次數顯著減少，每周低于2次且發(fā)作時間均少于2 min, 患者從事日常生活活動僅受輕微影響; ③ 無效：經治療，患者的心絞痛臨床癥狀和體征未見改善，患者從事日常生活活動仍受到嚴重影響。心電圖療效評價標準為: ① 顯效：經治療，患者的靜息心電圖檢查結果恢復到正常范圍; ② 有效：經治療，患者的靜息心電圖檢查結果顯示ST-T段回升，T波變?yōu)榈推交蛘咧绷?，但仍未恢復到正常范? ③ 無效：經治療，患者的心電圖檢查結果未見改善。心絞痛療效和心電圖療效均以療效為“顯效”和“有效”為臨床總有效。

2結果

2.12組心絞痛療效的比較

經治療，觀察組和對照組的心絞痛治療總有效率分別為94%和78%, 差異有統計學意義(χ2=5.316,P=0.021), 2組各項心絞痛療效評定結果無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1　2組心絞痛療效的比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.22組心電圖療效的比較

經治療，觀察組和對照組的心電圖治療總有效率分別為74%和46%, 差異有統計學意義(χ2=8.167,P=0.004), 而且觀察組中心電圖療效為“顯效”的患者比例顯著高于對照組(χ2=10.928,P=0.001), 見表2。

表2　2組心電圖療效的比較[n(%)]

與對照組比較，**P<0.05。

2.32組不良反應的比較

在治療期間, 2組不良反應的總發(fā)生率和各項不良反應的發(fā)生率的差異均無統計學意義(P>0.05), 發(fā)生的不良反應主要為輕度的低血壓、頭痛和胃腸道反應，未見嚴重的低血壓及肝、腎功能損害的發(fā)生，未出現因不能耐受不良反應而影響治療的病例，見表3。

表3　2組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

冠心病是由動脈粥樣硬化引起的器官病變的最常見類型，也是危害人類健康和生命的最常見疾病，UAP是指除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心肌缺血所引起的缺血性胸痛，主要包括惡化型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞、臥位型心絞痛、混合性心絞痛等多種類型，目前學術界[3]普遍認為，UAP發(fā)病的主要原因是血管內膜的損傷、痙攣或收縮、斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、斑塊表面血小板聚集等刺激引起冠脈痙攣，致使心肌缺血癥狀加重。引發(fā)UAP的主要誘因是勞累和生氣，特別是合并高血壓、肥胖、高血脂、糖尿病及具有吸煙史的患者發(fā)生UAP的風險會顯著上升[4]。不同發(fā)病年齡的UAP患者的臨床特點具有一定的差異，青年患者的發(fā)病誘因以勞累為最多，而老年患者則以情緒激動為最多，老年患者中伴發(fā)高血壓、高脂血癥、糖尿病的比例較高且冠脈造影陽性率也較高，而青年患者的病情控制不再復發(fā)率則較高，患者的心力衰竭和腦卒中的發(fā)生率隨著年齡的增加而明顯上升[5]。與SAP相比，UAP的臨床危險性更高，UAP既可以演變成SAP，也可能轉化為急性心肌梗死或心源性猝死，對患者的生命健康構成嚴重的威脅。UAP以C型冠脈病變多見，而SA則以A型冠脈病變多見，且UAP患者的血栓檢出率也較高，UAP患者的病變冠脈和正常冠脈的內徑變化率均顯著高于SAP患者，雖然兩類患者均存在彌漫性的冠狀動脈內皮功能不全，但UAP患者的冠脈內皮功能損傷程度更大，因此，UAP患者的預后也更差。有研究[6]顯示，UAP患者的預后不良率可超過30%，心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、B型鈉利尿肽水平、血清胱抑素水平和超敏C-反應蛋白均是影響UAP患者近期預后的危險因素。

介入治療和藥物治療是UAP的治療方式，近年來，不僅西醫(yī)治療方法得到較大的進步，而且大量中醫(yī)治療方法也被引入UAP的治療領域，現代藥理研究[7]已證實，人參具有減少心肌缺血和心肌耗氧、抑制血小板聚集的作用，葛根、丹參能夠舒張冠狀動脈、降低血脂和血黏度，川芎、郁金可降血脂和抗動脈硬化，瓜蔞、半夏等具有擴張冠狀動脈、保護心肌作用等，這些中藥已被越來越多地應用于UAP的治療，但中醫(yī)藥方法一般需要通過與西藥進行聯合應用才能在治療UAP中發(fā)揮作用。擴血管藥物是針對UAP的主要臨床治療藥物之一，主要包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉化酶抑制劑等，這些藥物可通過擴張血管發(fā)揮減輕心臟負荷、保障心肌灌注量的作用[8]。單硝酸異山梨酯是一種療效確切的擴血管藥物，有研究[9]結果顯示，應用單硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛在改善心電圖、血壓、心絞痛發(fā)作次數等方面的效果均優(yōu)于應用硝酸甘油。尼可地爾是日本研制的新一類抗心絞痛藥物，具有雙重抗心絞痛機制，一方面是硝酸酯類作用，能夠擴張靜脈和心外膜冠狀動脈、從而引起外周動脈和冠狀動脈阻力血管擴張，達到降低心臟前后負荷、增加冠狀動脈血流、改善冠狀循環(huán)、防止冠狀動脈痙攣的目的；另一方面是基于對線粒體的ATP敏感鉀通道的作用，能夠發(fā)揮藥物性預適應作用并對發(fā)生缺血或再灌注的心肌損傷發(fā)揮保護作用。尼可地爾還可通過開放線粒體ATP敏感性鉀通道明顯減輕氧化應激引起的細胞增殖抑制及細胞核形態(tài)改變，使細胞凋亡率降低同時減輕氧化應激引起的內皮細胞氧化亞氮生成障礙[10]。臨床研究已證實，尼可地爾可預防SA患者的心絞痛發(fā)作并改善其運動耐力，減少主要冠狀動脈事件或心血管死亡事件的發(fā)生率，而且尼可地爾無耐藥性且不良反應輕微，當其他藥物控制心絞痛不滿意時也可加用尼可地爾[11]。尼可地爾對于頑固性心絞痛患者也具有較好的療效，可顯著減少患者的心絞痛發(fā)作次數及持續(xù)時間，有效糾正患者的心電圖ST-T異常[12]，在UAP介入治療后應用尼可地爾還可緩解患者再發(fā)心絞痛的癥狀緩解和心電圖異常表現[13]。一項針對12個隨機對照研究、1 002例患者的Meta分析[14]結果顯示，在治療UAP的治療中，尼可地爾改善心電圖的效果優(yōu)于硝酸酯類藥物，且在不良反應發(fā)生率方面與硝酸酯類藥物無顯著差異。另外一項針對10個隨機對照研究、872例患者的Meta分析[15]結果顯示，在常規(guī)治療方案基礎上加用尼可地爾的療效優(yōu)于加用硝酸酯類藥物。

本研究結果顯示，觀察組和對照組的心絞痛治療有效率分別為94%和78%，差異有統計學意義(χ2=5.316,P=0.021), 說明應用尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療UAP的心絞痛療效優(yōu)于單獨應用單硝酸異山梨酯，可更加顯著緩解患者的臨床癥狀，提高其活動能力和生活質量；觀察組和對照組的心電圖治療有效率分別為74%和46%，差異有統計學意義(χ2=8.167,P=0.004)，而且觀察組中心電圖療效為“顯效”的患者比例顯著高于對照組(χ2=10.928,P=0.001)，說明應用尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療UAP的心電圖療效優(yōu)于單獨應用單硝酸異山梨酯，可更加有效地糾正患者的心電圖異常改變，有助于心肌功能的保護和恢復; 2組不良反應的總發(fā)生率和各項不良反應的發(fā)生率的差異均無統計學意義(P>0.05), 未見嚴重的低血壓及肝、腎功能損害的發(fā)生，說明應用尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療UAP的不良反應較輕，治療的安全性和患者的耐受度均較高。

參考文獻

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收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 541.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201503035