唐　欣，王鋼樂

100026北京，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院乳腺科

整形外科技術在復發(fā)性乳暈下膿腫治療中的應用

唐欣，王鋼樂

100026北京，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院乳腺科

乳暈下膿腫位于乳暈周圍及其下方。其病因多為導管周圍炎(periductal mastitis,PDM)，或稱漿細胞乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM),如不了解其形成的病理機制，一般的外科治療不能徹底根治，容易導致其復發(fā)，且易形成向外的瘺管，造成乳頭乳暈區(qū)域組織缺損及變形[1]。手術治療應包括切除膿腫及炎性病變侵及的大導管、病灶邊緣皮膚，并同時改建乳頭、乳暈[2]。為達到確保足夠的切除范圍同時兼顧術后乳腺外形美觀的目的，本研究探討了整形外科技術在復發(fā)性乳暈下膿腫治療中的應用。

1對象與方法

1.1對象選擇2011-05至2013-11在我科診斷為復發(fā)性乳暈下膿腫39例，均在外院接受過抗生素治療及膿腫穿刺/切開引流，效果均差。均為女性，中位年齡為33.7歲(20～54歲)，發(fā)病時間1～10個月，中位發(fā)病時間為3.5個月。其中，27例無婚育史，5例近3～5年曾有哺乳史，2例曾口服避孕藥物，3例有吸煙史,2例有長期服用抗精神疾病藥物史。均為復發(fā)性單發(fā)乳暈周圍膿腫伴近乳暈瘺管或竇道形成。本研究未包括多中心的乳暈下膿腫的治療，因為其治療術式完全不同，通常需要更大的手術范圍。

1.2臨床表現主要為乳暈下膿腫，伴有乳暈周圍瘺管/竇道，原發(fā)(35例)乳頭內陷，前次手術切開/穿刺引流史。乳暈下膿腫都局限在乳暈區(qū)或乳暈周圍1 cm范圍內。不同階段臨床表現也不相同，一些患者可出現多種癥狀、體征并存。起初有乳房疼痛(27例)、乳暈下結節(jié)(39例)、乳暈部皮膚的炎性反應(39例)，乳頭排液(30例)，隨后可觸及有波動感的膿腫，膿液在膿腫自發(fā)破潰(25例)或切開時(24例)流出，并形成瘺管/竇道。病程較長的患者(14例)發(fā)生繼發(fā)乳頭內翻或凹陷。

1.3影像學檢查39例首次就診均行乳腺超聲檢查，超聲表現為乳暈下方單個不規(guī)則低-無回聲區(qū)，邊緣模糊，內部回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像為低-無回聲邊緣可見豐富的彩色血流信號，不規(guī)則低回聲區(qū)可潛行至皮下形成皮下及皮膚病灶區(qū)。所有患者因膿腫及瘺管形成均未行乳腺X線檢查。

1.4病理診斷及細菌培養(yǎng)所有病例均行術后病理學檢查及術中膿液普通細菌培養(yǎng)。病理結果:21例可見乳腺組織大量漿細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，可見多核巨細胞反應，肉芽組織形成，符合漿細胞乳腺炎診斷；余18例可見乳腺重度急慢性炎性反應，可見多核巨細胞反應及小膿腫形成。39例均未發(fā)現細菌生長。

1.5治療所有病例均手術治療。手術原則首先是徹底切除膿腫、瘺管及炎性反應侵及的大導管、病灶邊緣皮膚，其次是“因地制宜”地根據乳頭乳暈缺損設計整形切口，應用皮瓣及腺體瓣移動來重建乳頭乳暈復合體(nipple areolar complex,NAC)。根據缺損的程度選擇不同的整形手術設計。

1.5.1原發(fā)/繼發(fā)乳頭內陷、NAC無明顯缺損者(術式一)有27例。沿乳暈設計弧形切口，竇道周圍皮膚設計三角形切口切除炎性反應皮膚(圖1A)，切開皮膚皮下，向兩側潛行剝離皮瓣abc及皮瓣a’b’c，松解由于長期炎性反應造成乳暈周圍的攣縮，并盡可能地切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段，切斷乳頭后方炎性反應侵及的大導管及纖維，牽出乳頭，并于乳頭基底部行荷包縫合使牽出的乳頭不能回縮，矯正乳頭內陷。如乳頭下方缺損明顯，則將缺損兩側未病變的腺體部分游離成腺體瓣，即腺體遠端與皮下及胸肌筋膜分離，轉移至乳頭下方空腔部分填充并固定。再將皮瓣c點與abb’a’切緣的中點縫合，重建乳暈。所有病例均達到一期愈合且瘢痕不明顯，乳頭內陷被矯正(圖1B)。

1.5.2原發(fā)/繼發(fā)乳頭內陷、NAC攣縮有明顯缺損者(術式二)有12例。沿乳頭基底設計切口ac及bd，竇道周圍炎性反應皮膚設計2個三角形切口(圖2A，圖2B)切除炎性反應皮膚(圖2C)，形成皮瓣，同樣充分游離并切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段并劈開乳頭，切除乳頭內及下方炎性反應侵及的大導管，切斷攣縮瘢痕，牽出乳頭(圖2D)，將切口a’點與b’點及c點與d點縫合形成新乳頭，同時間斷縫合關閉切緣(圖2E，圖2F)。術后所有病例均達到一期愈合且瘢痕不明顯，乳頭內陷矯正，乳頭凸度好(圖2G,圖2H)。

圖1　復發(fā)性乳暈下膿腫術式(典型病例)

女，27歲，原發(fā)乳頭內陷，病程1個月，乳暈周圍炎性反應，紅腫伴竇道形成。

A.先天乳頭內陷，乳暈周圍膿腫形成，可見乳暈周圍瘺管形成(白箭頭所示)圖示設計延乳暈邊緣切口及竇道周圍三角形切口；B. 術后1個月，切口愈合良好，瘢痕不明顯，乳頭內陷矯正

1.6術后治療與美學評價術后口服廣譜抗生素1周。7～10 d拆線?；颊呔@得隨訪，隨訪時間23.6個月(11～37個月)。美學評價應用4個指標(乳腺外形輪廓、乳腺容積對稱性、NAC位置對稱性、切口瘢痕)，分5級得分(5=非常好，4=好，3=一般，2=稍差，1=差)。綜合各項得分后評價：效果非常好，平均分>4分；效果好，平均分>3分；效果一般，平均分>2分；效果差，平均分≤2分。

圖2　復發(fā)性乳暈下膿腫術式(典型病例)

女，29歲，繼發(fā)乳頭內陷，病程2個月，乳暈周圍膿腫伴竇道形成。

A.繼發(fā)乳頭內陷，乳暈周圍膿腫形成，可見乳暈周圍竇道形成(白箭頭所示)，乳頭缺損明顯，圖示設計沿乳頭基底切口ac及bd，竇道周圍炎性反應皮膚設計2個三角形切口；B. 沿設計切口切開并去除炎性反應皮膚；C.示切除之炎性反應皮膚；D.形成皮瓣，充分游離并切除乳暈下方膿腫及炎性病變的區(qū)段并劈開乳頭，切除乳頭內及下方炎性反應侵及的大導管，切斷攣縮瘢痕，牽出乳頭；E.將切口a’點與b’點及c點與d點縫合形成新乳頭；F.同時間斷縫合關閉切緣；G.術后1個月正位示，乳頭飽滿，瘢痕不明顯；H.術后1個月斜位示，乳頭內陷矯正，乳頭凸度好

2結果

術后隨訪期間無患者復發(fā)。35例認為術后效果非常好，4例認為效果好，無一例認為術后效果一般或效果差。

3討論

復發(fā)性乳暈下膿腫較常見，影響女性的心理、生理及乳房的美觀。本研究意在解決炎性疾病(炎性反應侵及的皮膚皮下、腺體及輸乳導管的切除)的同時提高治療的美學效果(切除瘢痕、重建NAC及腺體重塑)。

乳暈下膿腫的主要病因為PDM，指發(fā)生在NAC大導管及其周圍的炎性反應。其發(fā)病年齡為19～48歲，平均33歲,病因可能與細菌感染和吸煙有關[1]。吸煙可能對乳暈周圍輸乳管有直接的毒性作用，也可能間接通過激素作用影響導管上皮代謝，引起導管鱗狀上皮化生，使角質堆積和分泌物淤滯堵塞輸乳管，管內壓力增高，導管擴張，薄的柱狀上皮內襯發(fā)生破裂，外周組織細菌入侵，可形成膿腫[1]。但在中國女性吸煙人數非常低，本組病例中僅1例為吸煙患者。國內的報道少有涉及吸煙因素，可見吸煙并非PDM的唯一因素。Kamal等[3]將PDM歸于非感染性乳腺炎，乳暈下膿腫屬于并發(fā)和繼發(fā)感染所致。膿腫細菌分析發(fā)現，革蘭染色陽性菌和厭氧菌多見，也有部分膿液未見細菌。病理學顯示有慢性炎性反應、纖維化、膿腫和瘺管形成。擴張的輸乳管內充滿細胞碎片和角質栓[3]。本組細菌培養(yǎng)均為陰性，也可能與術前應用廣譜抗生素有關。

乳暈下膿腫多局限在乳暈區(qū)或乳暈周圍1cm范圍內。臨床表現取決于不同的病程階段。起初有乳房疼痛、乳暈下結節(jié)、乳暈部皮膚的炎性反應，乳頭排液，隨后可觸及有波動感的膿腫，膿腫可自發(fā)破潰。如病程較長或因部分醫(yī)師對其認識不足，僅簡單切開引流而使其未得到有效治療則?？砂l(fā)生局部瘺管、乳頭內翻或凹陷，處理起來比較棘手，還將影響乳房的美容效果[4]。因為乳暈下膿腫和NAC的關系密切，而NAC的形態(tài)、美觀對乳房美學有重要意義，筆者欲探討在乳暈下膿腫手術中如何應用整形外科技術重建NAC，恢復乳房的美觀。

關于復發(fā)性乳暈下膿腫的手術治療相關的文獻并不多，成功率差別較大，還沒有一種公認的手術模式。但術中需切除擴張的輸乳管已得到證實[5-8]。在一組204例乳暈下膿腫病例中，切除相關的輸乳管后術后復發(fā)率可由79%降至28%[9]。在本組病例中，因病例多為前次引流術后且病程較長，輸乳管與竇道、瘺管之間結構不清并合并乳頭內陷。為避免復發(fā)，本組均切除全部輸乳管，不僅內陷乳頭易于牽出且未見術后復發(fā)。

手術切口設計應易于顯露、切除炎性反應受損范圍組織的同時兼顧美觀并修復缺損。多數學者主張環(huán)乳暈切口聯合切除瘺管及輸乳管[7,10,11],而重建和關閉NAC則可采用去表皮的環(huán)乳暈皮膚[10]，甚至一些學者主張部分或全部切除NAC以避免復發(fā)[12]。筆者采取分兩類進行手術切口設計，原/繼發(fā)乳頭內陷、NAC無明顯缺損者可沿乳暈邊緣設計切口，一般不超過乳暈周長的1/2，這樣即使廣泛切除乳頭下組織、切斷乳頭下穿支血管，NAC的血運也可來自真皮下血管網而不致壞死。保留NAC并不影響復發(fā)率。瘺口/竇道周圍皮膚需要徹底切除以期達到一期愈合，可設計延長切口，將乳暈周圍皮膚向NAC推進以填充皮膚缺損。對原/繼發(fā)乳頭內陷、NAC攣縮、乳頭有明顯缺損者可設計乳頭基底設計切口，同樣不超過乳頭基底周長的1/2，瘺口周圍炎性反應皮膚切除的同時可設計1～2個延長切口以便解除攣縮，推進皮瓣重建乳頭。乳頭下方腺體的缺損可采用腺體瓣法推進修復。筆者采用的整形切口設計簡單、易掌握，術中顯露好，不受瘺口/竇道位置影響，適用于單發(fā)瘺口/竇道的乳暈下膿腫治療，術后復發(fā)率低，患者滿意率高。既往文獻[11]中采用的雙環(huán)乳暈切口，去表皮保留真皮蒂的切口設計較為復雜，不易掌握，易發(fā)生NAC的壞死，有時為獲得雙側對稱尚需健側彌補性手術。但筆者的方法可能不適用于多發(fā)瘺口/竇道者，或病變范圍較廣、NAC受損嚴重者。本組病例數較少，隨訪時間尚短，遠期復發(fā)率及美學效果尚需進一步觀察。

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(2014-09-20收稿2014-12-15修回)

(責任編輯梁秋野)

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【摘要】目的探討整形外科技術在復發(fā)性乳暈下膿腫手術中的臨床應用。方法回顧性分析接受手術治療的乳暈下膿腫39例的臨床資料。通過應用整形外科技術，聯合切除瘺管及邊緣皮膚、受累大導管及其周圍腺體，腺體重塑的同時糾正內翻乳頭、重建乳頭、乳暈復合體，并觀察長期療效及美學評價結果。結果39例手術成功，療效滿意，術后美容效果優(yōu)良。隨訪11～37個月(平均23.6個月)，無復發(fā)。結論結合整形外科技術手術治療乳暈下膿腫，方法簡單、可行，療效滿意，不必考慮瘺管與乳頭-乳暈復合體的位置關系，非常適合治療單發(fā)的慢性瘺管性乳暈下膿腫。

【關鍵詞】乳暈下膿腫；瘺管；整形技術

【中國圖書分類號】R659

Surgical treatment of recurring subareolar abscess using plastic techniques

TANG Xin and WANG Gangyue. Department of Breast Surgery，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing100026，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application of plastic techniques in surgical treatment of patients with recurring subareolar abscess．MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 39 patients with recurring subareolar abscess who underwent surgical treatment from May 2011 to July 2013．Our treatment combined resection of the fistula, the terminal mammary ducts, and mammary gland involved in the inflammatory process. This was associated with glandular remodeling，correction of the inverted nipple and rebuilding of nipple areolar complex. ResultsThe operations were successful and excellent cosmetic results were obtained in all cases．No local recurrence was found during the followup of 11-37 months (medium 23.6 months)．ConclusionsOur technique is simple and feasible and the results are encouraging. It can be used regardless of the location of the fistula around the periphery of the nipple-areola complex and it is perfectly suited to the management of unifocal chronic fistulous abscess.

【Key words】recurring subareolar abscess; fistula; plastic technique

通訊作者：王鋼樂，E-mail: gangyuewang@163.com

作者簡介：唐欣，博士，主治醫(yī)師，E-mail:nixgnat@126.com