曾蜀春　簡訊　胡詩德　肖勝

(四川綿陽四○四醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎臟病科，四川 綿陽 621000)

連續(xù)性腎替代聯(lián)合血液灌流治療重癥感染AKI的臨床療效觀察*

曾蜀春簡訊胡詩德肖勝

(四川綿陽四○四醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎臟病科，四川 綿陽 621000)

目的探討連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流對重癥感染所致急性腎損傷(AKI)患者的臨床療效。方法在2009年2月～2013年8月來我院進(jìn)行治療重癥感染引起AKI的患者中抽取98例，將其隨機(jī)分為對照組45例和治療組53例，對照組患者給予間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流,治療組患者給予連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流治療。結(jié)果治療組的死亡率顯著低于對照組，且治療組患者的住院時(shí)間和腎功能的恢復(fù)時(shí)間均小于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流治療能有效清除血液內(nèi)的有害物質(zhì)，起到保護(hù)腎臟，促進(jìn)腎功恢復(fù)的作用，臨床療效優(yōu)于間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流，利于患者機(jī)體的恢復(fù)，值得推廣使用。

AKI； 連續(xù)性腎替代； 血液灌流

急性腎損傷(AKI)是指由連續(xù)或突發(fā)的腎功能突然下降引起的，其主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)的紊亂、酸堿平衡紊亂和氮質(zhì)血癥及全身系統(tǒng)的一系列癥狀，伴或不伴少尿、無尿[1]。急性腎損傷一般分為腎前性、腎性及腎后性三類，引起急性腎損傷的主要原因有大手術(shù)、重癥感染、腎小管和腎小球的壞死等。而重癥感染是導(dǎo)致急性腎損傷最常見的病因之一，對機(jī)體危害極大，甚至?xí)＜盎颊呱?，也是患者病情加重及預(yù)后不良的一個(gè)表現(xiàn)。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中所發(fā)生的急性腎損傷50%以上是因?yàn)橹匕Y感染所致，連續(xù)性腎替代治療(CRRT)可連續(xù)、緩慢的清除體內(nèi)水分、毒素及炎癥介質(zhì)，已廣泛應(yīng)用于合并急性腎損傷的重癥患者的搶救治療，本文系統(tǒng)的研究了連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流在治療重癥感染所致的AKI的療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月～2013年8月來我院進(jìn)行治療重癥感染引起AKI的患者98例，其中包括男58例，女40例，年齡在27～78歲，平均年齡(56.2±0.9)歲。98例患者均符合急性腎功能損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：少尿或無尿，水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高鉀血癥等，并且都給予抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持等綜合性治療。將其隨機(jī)分為對照組45例和治療組53例，兩組患者在年齡、身體狀況、性別等其他因素?zé)o顯著差異，資料具有可比性。

1.2治療方法治療組在治療的前3天每日進(jìn)行CRRT聯(lián)合血液灌流治療，CRRT治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，每日治療時(shí)間8～12h。治療開始時(shí)將灌流器串聯(lián)在血濾器前，治療2h后取下灌流器，繼續(xù)行CVVH 治療， 3天后繼續(xù)行單純CVVH治療，每日治療8～12h，至腎功能恢復(fù)停止。采用貝朗CRRT治療機(jī)器，B1-1.6UL血濾器，灌流器采用HA130或HA330，血液濾過基礎(chǔ)置換液流量2～3L/h，采用前稀釋方式，血液流量180～200ml/min，抗凝方式根據(jù)病情采用低分子肝素或局部枸櫞酸抗凝(4%枸櫞酸鈉200～220ml/h靜脈泵入)。對照組在治療的前3天每日進(jìn)行單純血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流，治療開始時(shí)將灌流器串聯(lián)在血液透析器前，治療2h后取下灌流器，繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療，血液透析治療時(shí)間3h，4h。3天后采取單純隔日血液透析，每次治療時(shí)間4h，至腎功能恢復(fù)停止。采用低分子肝素抗凝，有出血傾向者采用無肝素透析或使用局部枸櫞酸抗凝，血流量200ml/min，透析液流量500毫升/分鐘。兩組均在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血全套及血壓等指標(biāo)。同時(shí)兩組分別在治療前及治療后第1、3、5、7、 10 、13天抽血查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)進(jìn)行組間比較，并對患者死亡率，尿量增加的時(shí)間，腎功恢復(fù)的時(shí)間以及平均住院時(shí)間進(jìn)行對比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料應(yīng)用百分比表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療組較對照組在治療前后血白細(xì)胞、降鈣素原(PCT)、CRP、尿素氮、血肌酐下降有顯著性差異(P<0.05)，見表1；其他指標(biāo)比較見表2。

表1　治療組與對照組治療前后血生化指標(biāo)比較

注：與對照組相比①P<0.05

表2　治療組與對照組其他指標(biāo)比較

3　討論

AKI是一種以急性腎功能的減退為基本特征的臨床綜合征，輕者無顯著臨床體征，重者會危及生命，甚至導(dǎo)致死亡。急性腎功能損傷一般分為腎前性、腎性及腎后性三類，引起急性腎損傷的主要原因有大手術(shù)、重癥感染、腎小管和腎小球的壞死等。由重癥感染導(dǎo)致的急性腎損傷是最常見的病因之一，對機(jī)體危害極大，甚至?xí)＜盎颊呱?，也是患者病情加重及預(yù)后不良的一個(gè)表現(xiàn)。AKI主要表現(xiàn)為尿量的減少、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)的紊亂等一系列臨床體征[2]。典型的AIK一般經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期，即：少尿期、多尿期及恢復(fù)期。腎臟是排泄機(jī)體廢物的重要臟器，其功能的損傷會嚴(yán)重影響患者的全身器官和組織的功能，影響機(jī)體內(nèi)部的平衡和穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致全身臟器的衰竭等[3]。

連續(xù)性腎替代治療(CRRT)是近年急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展，目前國內(nèi)外的ICU均普遍應(yīng)用CRRT技術(shù)治療合并急性腎損傷的重癥患者。CRRT具有有效清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)容量負(fù)荷，改善氧合指數(shù)、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及營養(yǎng)支持等功能。血液灌流也是血液凈化治療的方式之一，通過吸附等方式也能有效清除體內(nèi)中大分子毒素，而重癥感染患者體內(nèi)細(xì)菌分解代謝產(chǎn)物多數(shù)屬于中大分子毒素。本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組均能有效清除體內(nèi)多余的水份、毒素及炎癥介質(zhì)，但治療組應(yīng)用連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流治療重癥感染所致的AKI的效果顯著高于對照組間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流治療，治療組的死亡率顯著低于對照組，且治療組患者的住院時(shí)間和腎功能的恢復(fù)時(shí)間均小于對照組，其主要原因是：CRRT可連續(xù)、緩慢的清除體內(nèi)水份、毒素及炎癥介質(zhì)，為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境平衡，包括水、電解質(zhì)、酸堿等，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境有利于減輕未受損器官的負(fù)荷。為已受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件。血液灌流也能有效的清除體內(nèi)中大分子毒素。故連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流增強(qiáng)了清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及毒素的作用，且重癥患者多數(shù)同時(shí)合并有多器官功能障礙，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，而CRRT因其連續(xù)性的治療模式，使患者的循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，更易耐受，有利于患者腎功及其他臟器功能的的恢復(fù)，從而降低患者死亡率，縮短了患者腎功恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間。而普通血液透析不具有清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)的作用，且重癥患者對普通血液透析的耐受性差，故其療效較治療組差。但我們在分析中也發(fā)現(xiàn)，對于有活動性出血的重癥感染患者，需謹(jǐn)慎選擇連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流。因?yàn)橛谢顒有猿鲅幕颊唧w內(nèi)凝血功能異常，使用止血藥以及血液灌流對肝素化的要求較高等因素，發(fā)生體外凝血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，從而降低了治療效果，甚至還有可能增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

4　結(jié)論

連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流治療重癥感染所致的AKI，能有效的清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，降低降鈣素原及CRP，起到保護(hù)腎功，促進(jìn)腎功恢復(fù)的作用，療效優(yōu)于間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流。連續(xù)性腎替代治療聯(lián)合血液灌流對治療重癥感染所致的急性腎損傷療效顯著，具有很好的替代腎臟的濾過清除作用，不僅能有效清除血液中的炎癥介質(zhì)和毒素等有害物質(zhì)，還可以防止腎功及其他臟器功能進(jìn)一步受損，有利于重癥感染所致的急性腎損傷患者的治療和康復(fù)，值得臨床推廣和使用。

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Clinical observation of continuous renal replacement therapy combined with hem perfusion in treatment of severe infection caused by AKI

ZENG Shu-chun, JIAN xun, HU shi-de,etal

(DepartmentofNephrology,TheSecondAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Mianyang404Hospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

ObjectiveContinuous renal replacement therapy combined with hem perfusion in the treatment of severe infections caused by AKI were observed and discussed. Methods98 patients with severe infection caused by the extraction of AKI were divided into the control group (n=45) and treatment group (n=53). The control group were treated with intermittent hemodialysis combined with hem perfusion, patients in the treatment group were given continuous renal replacement therapy combined with hem perfusion. ResultsThe treatment group was significantly lower than that of the control group, and the treatment group hospitalization time and renal function recovery time was less than that of the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). ConclusionContinuous renal replacement therapy combined with hem perfusion therapy can effectively remove harmful substances in the blood, to protect the kidney, promote the recovery of renal function, clinical curative effect is better than that of intermittent hemodialysis combined with hem perfusion, beneficial to patients with the recovery of the body, is worthy to be popularized to use.

AKI; Continuous renal replacement; Hem perfusion

四川省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2007FGY012)

簡訊，E-mail:xun_jian404@sina.com

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.013

2014-07-01； 編輯： 張文秀)