王玲 張永利

(寶雞市中心醫(yī)院， 陜西 寶雞 721008)

集束化護(hù)理預(yù)防ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

王玲 張永利

(寶雞市中心醫(yī)院， 陜西 寶雞 721008)

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法 將213例使用呼吸機(jī)的患者按照住院治療的先后順序隨機(jī)分為觀察組109例、對(duì)照組104例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理干預(yù)，在患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組患者VAP發(fā)生率、病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU的時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 在ICU內(nèi)對(duì)使用呼吸機(jī)患者采用集束化護(hù)理干預(yù),可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量，縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住ICU的時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

集束化護(hù)理干預(yù)； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP) 不僅是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見(jiàn)的類(lèi)型之一, 而且是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 內(nèi)機(jī)械通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要致死原因[1]。因此，積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是ICU的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容之一。我院針對(duì)引發(fā)VAP的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)213例使用呼吸機(jī)的患者實(shí)施了集束化護(hù)理干預(yù)，有效降低了VAP的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月～2014年3月期間在我院ICU內(nèi)使用呼吸機(jī)的213例患者作為觀察對(duì)象，將其住院治療的先后順序隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組：觀察組，男68例，女41例；平均年齡(63.3±10.71)歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病39例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病53例，循環(huán)系統(tǒng)疾病15例，消化系統(tǒng)疾病2例；對(duì)照組，男71例，女33例；年齡(62.9±10.45)歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病35例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病49例，循環(huán)系統(tǒng)疾病11例，消化系統(tǒng)疾病7例，婦產(chǎn)科疾病2例。所有入選病例在使用呼吸機(jī)前均無(wú)呼吸道感染指證。兩組患者在性別、年齡及原發(fā)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》[2]。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 呼吸機(jī)通氣 48小時(shí)后發(fā)生的肺炎；與機(jī)械通氣前胸片比較, 出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶；肺實(shí)變征和(或)濕性羅音, 并具備以下條件之一者: 發(fā)熱, 體溫>37.5℃, 呼吸道分泌物增多且有膿性；血WBC>10×109/L或<4×109/L伴或不伴核左移；起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 護(hù)理干預(yù) 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，即對(duì)呼吸機(jī)使用過(guò)程中易于引發(fā)VAP的環(huán)境因素、個(gè)體因素、疾病因素、醫(yī)療因素等潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行梳理、評(píng)估，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和專(zhuān)家意見(jiàn)提出護(hù)理干預(yù)措施，具體方法包括：①控制病室空氣質(zhì)量環(huán)境：開(kāi)窗通風(fēng)，3次/d,15min/次；紫外線(xiàn)照射，2次/d,,30 min/次；用含氯消毒液拖地，3次/d[3]。②做好體位和重點(diǎn)部位護(hù)理：患者取半坐位或頭部抬高 30°，減少胃、食管返流后的誤吸，降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植[4]；患者均以0.1%氯己定(洗必泰)液行口腔護(hù)理，每日4次[5]；翻身拍背1次/2h；③科學(xué)吸痰：采用翻身、叩背及物理治療后要保持側(cè)臥8～10min再行吸痰,所用負(fù)壓成人為0.033～0.053Mpa,每次吸痰的時(shí)間不超過(guò)15s,吸痰前給予100%氧氣吸入且持續(xù)2min[6]。④?chē)?yán)格落實(shí)感染源隔離、消毒制度：多藥耐藥菌等特殊感染患者要安置在隔離病房，患者使用的各種設(shè)備、儀器及床單元及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，患者出院或轉(zhuǎn)出必須進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。⑤嚴(yán)格落實(shí)呼吸機(jī)及其附件的清潔與消毒[7]:呼吸機(jī)表面清潔、空氣過(guò)濾網(wǎng)清洗和更換濕化瓶?jī)?nèi)的滅菌蒸餾水,1次/d。管路、濕化瓶更換，1次/7d。⑥嚴(yán)格落實(shí)探視控制、疾病回避和及時(shí)消毒制度：嚴(yán)控限制探視人員數(shù)量，進(jìn)入病室的探視人員均需著隔離服、戴口罩和腳套；建立護(hù)理人員健康通報(bào)、回避制度，有急性傳染性疾病的醫(yī)護(hù)人員避免進(jìn)入病室，確需進(jìn)入時(shí)，需做好相關(guān)防護(hù)措施；工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房應(yīng)更換拖鞋，穿著ICU專(zhuān)用工作服，每日更換；醫(yī)護(hù)人員不論是否戴手套，在接觸黏膜、呼吸道分泌物或及其污染的物品之后，接觸帶氣管插管或氣管切開(kāi)的患者前后，接觸患者正在使用的呼吸治療設(shè)施前后和接觸同一患者污染的身體部位后，均應(yīng)洗手或?qū)κ诌M(jìn)行消毒處理[8]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，統(tǒng)計(jì)分析VAP發(fā)生情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU的時(shí)間和病死率等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住ICU時(shí)間情況比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住ICU時(shí)間比較

2.2 兩組患者VAP發(fā)生和病死情況比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生和病死情況比較 [n(×10-2)]

3 討論

近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸機(jī)作為一種重要的急救設(shè)備，在ICU內(nèi)得到了廣泛使用，并為無(wú)數(shù)重癥患者贏得了第二次生命。同時(shí)，VAP作為ICU內(nèi)呼吸機(jī)應(yīng)用患者常見(jiàn)并發(fā)癥和重要致死原因，又會(huì)將患者再一次推向新的危機(jī)。因此，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)于危重患者的成功搶救極為重要。研究表明[8,9]，引發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素是多方面的，包括環(huán)境因素，如ICU是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5～10倍；醫(yī)源因素，如呼吸機(jī)管道污染、食管返流誤吸等；基礎(chǔ)性疾病，如基礎(chǔ)性疾病越嚴(yán)重則VAP風(fēng)險(xiǎn)越大；機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短與VAP發(fā)生成正比，通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生危險(xiǎn)越高；未能?chē)?yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒、隔離制度等。在護(hù)理實(shí)踐中，只有熟悉和了解引發(fā)VAP的各種誘發(fā)因素，積極采取預(yù)防措施加以消除，才能將VAP的發(fā)生控制在最低水平，為危重患者的搶救增加成功的籌碼。

在ICU患者使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，我們將集束化護(hù)理理念引入臨床護(hù)理實(shí)踐，通過(guò)文獻(xiàn)檢索綜合專(zhuān)家意見(jiàn)，總結(jié)科室既往好的做法和教訓(xùn)，對(duì)引發(fā)VAP的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素和成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理、總結(jié)，以引發(fā)VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素為切入點(diǎn)和突破口，積極借鑒既往成功經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院、科室的軟硬件實(shí)際情況，將既往成功的經(jīng)驗(yàn)積極地融入到臨床實(shí)踐中，有針對(duì)性地采取一系列預(yù)防護(hù)理措施，將引發(fā)VAP的誘因消滅在萌芽狀態(tài)，極大地減少了ICU內(nèi)VAP的發(fā)生，為患者的成功治療提供了強(qiáng)有力的支持。統(tǒng)計(jì)結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道相一致[10，11]?？赡芘c下列因素相關(guān)：集束化護(hù)理干預(yù)突出了以防為主，其積極融入了循證護(hù)理的思維理念，將可能引發(fā)VAP的諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)因素和成功應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了較為全面的分析、整理，同時(shí)結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家建議，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行合理采信，提出一整套科學(xué)、合理，并可靠、有效的護(hù)理措施，使得各項(xiàng)護(hù)理工作更具針對(duì)性，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生，起到了至關(guān)重要的作用。隨著集束化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，使得一些重要環(huán)節(jié)的護(hù)理更加規(guī)范化和程序化，杜絕了因護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)差異和習(xí)慣養(yǎng)成不同引發(fā)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，將引發(fā)VAP的各種風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。VAP發(fā)生率的降低，不僅為患者的成功治療奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，而且縮短了患者住ICU的時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

在ICU內(nèi)對(duì)使用呼吸機(jī)患者采用集束化護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量，縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住ICU的時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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Prevention of ventilator-associated pneumonia with cluster nursing

WANG Ling, ZHANG Yong-li

(BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shanxi,China)

Objective To explore effect of prevention of ventilator-associated pneumonia with cluster nursing. Methods 213 ventilator patients were randomly divided into two groups. The control group received routine care. The observation group was treated with cluster nursing on that basis. The effect was observed. Results The incidence of VAP and mortality of observation group were significantly lower than that of the control group (P<0.05). The time of ventilator and ICU stay of observation group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). Conclusion The cluster nursing interventions can be effective in preventing the occurrence of VAP, reducing patient mortality and improving the quality of life of patients, shortening patient ventilator time and ICU stay and reducing the financial burden on patients.

Cluster nursing interventions; ICU; Ventilator-associated pneumonia

R 473.56

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.047

2014-09-16; 編輯： 張文秀)