王德榮 魏朝陽(yáng) 余巍 鄧思思

(江油市九〇三醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 江油 621700)

替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征*

王德榮 魏朝陽(yáng) 余巍 鄧思思

(江油市九〇三醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 江油 621700)

目的 觀察替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)的臨床效果，以期提高臨床治療水平。方法 選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對(duì)象,按照簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組予以常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷抗凝，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用替羅非班治療，觀察兩組治療后在心血管不良事件、TIMI血流分級(jí)及并發(fā)癥上的差異性。結(jié)果 兩組在主要心血管不良事件血管遠(yuǎn)端堵塞、治療中無返流、再發(fā)心肌梗死及心絞痛和治療后的TIMI血流分級(jí)中的2級(jí)、3級(jí)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但在出血并發(fā)癥、治療前的TIMI血流分級(jí)和治療后的TIMI血流分級(jí)0級(jí)和1級(jí)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE ACS安全有效，可改善TIMI血流分級(jí)，增加組織灌注，降低并發(fā)癥。

急性冠脈綜合征； 替羅非班； 臨床效果

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)在臨床上包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，目前對(duì)于高危的NSTE ACS，早期的抗凝和冠狀動(dòng)脈造影治療(CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能取得較好的臨床效果。而研究[1]指出，雖然常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療效果明顯，但是應(yīng)用替羅非班后具有降低預(yù)后并發(fā)癥、增加組織灌注等作用。本研究就基于以上的結(jié)果，在高危NSTE ACS采用替羅非班治療，觀察其對(duì)于臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對(duì)象。高危NSTE ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第七版《外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作的心絞痛，心肌標(biāo)志物水平升高，患者年齡28～80歲，同意自費(fèi)應(yīng)用替羅非班。排除標(biāo)準(zhǔn)為急性非ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌癥如重度貧血、凝血功能異常等情況。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療，如完善相關(guān)檢查，予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗凝治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班(內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070072)10μg/kg，在3min內(nèi)靜脈注射，治療中以0.15μg/kg維持泵入，持續(xù)1天后拔除。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)從以下三方面進(jìn)行效果評(píng)定。①TIMI血流分級(jí)，共4級(jí)。3級(jí)為組織完全灌注，即造影劑迅速充盈血管床，血流達(dá)到遠(yuǎn)端血管的速度和血流速度一致，造影劑排空正常；2級(jí)為組織部分灌注，指的是造影劑在遠(yuǎn)端血管床顯影，但在狹窄段速度放緩，且有排空情況出現(xiàn)；1級(jí)為少量灌注，造影劑通暢，但不能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床充分顯影；0級(jí)為無灌注，造影劑無法通過[3]。②并發(fā)癥情況：主要是出血并發(fā)癥和心血管不良事件，其中血小板減少為血小板<10×109/L，輕度出血為血紅蛋白下降在30～50g/L以下或者出現(xiàn)肉眼血尿、消化道出血等，而嚴(yán)重出血?jiǎng)t為血紅蛋白下降超過50g/L或顱內(nèi)有出血。心血管不良事件，主要是治療中無復(fù)流、血管無遠(yuǎn)端損傷、心包填塞及無心絞痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，將統(tǒng)計(jì)內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TIMI血流分級(jí)情況比較 治療前TIMI血流所有分級(jí)和治療后TIMI血流分級(jí)的0級(jí)、1級(jí)比較，差異無顯著性(P>0.05)，但治療后TIMI在血流分級(jí)的2級(jí)、3級(jí)上比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后TIMI血流分級(jí)情況比較[n×(10-2)]

2.2 兩組患者不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 出血并發(fā)癥比較差異無顯著性(P>0.05)；但在主要心血管不良事件上比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

2.3 高危非ST段抬高型冠脈綜合征病理特點(diǎn)見圖1～4。

3 討論

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變，常常表現(xiàn)為表面血小板聚集、血小板脫落等情況，這些因素促使局部心肌組織血流灌注明顯下降，造成心肌缺血加重，血小板血栓形成是其中的關(guān)鍵因素[4]。所以在臨床上抗血小板聚集是治療NSTE ACS的基礎(chǔ)，也是治療成功的首要措施。

圖1 非易損斑塊表現(xiàn)

Figure 1 Non vulnerable plaque performance

圖2 易損斑塊表現(xiàn)

Figure 2 The performance of vulnerable plaque

圖3 伴持續(xù)ST抬高

Figure 3 With persistent ST segment elevation

圖4 無持續(xù)ST抬高

Figure 4 persistent ST elevation

國(guó)內(nèi)外研究[5]指出，常規(guī)的抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等運(yùn)用在NSTE ACS后有一定的臨床效果，但仍有不少患者會(huì)出現(xiàn)心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情況。有報(bào)道[6]對(duì)130例NSTE ACS患者進(jìn)行抗血小板聚集治療，但是前者有5例出現(xiàn)了死亡，尸檢死于心力衰竭。另有報(bào)道[7]稱，對(duì)于高危的NSTE ACS，早期治療是提高預(yù)后、延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵，其認(rèn)為危險(xiǎn)分層越高則應(yīng)盡早進(jìn)行治療。但是在進(jìn)行治療時(shí)由于該治療會(huì)損傷血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)血小板黏附聚集，而這在很大程度上又促使血栓脫落，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。所以抗血小板聚集治療顯得至關(guān)重要。

血栓形成的關(guān)鍵是纖維蛋白原和血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，有研究[8]稱阻斷血栓形成的關(guān)鍵是要阻斷血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。而替羅非班作為一種非肽類GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，能在很大程度上阻斷纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，進(jìn)而阻斷血小板的交聯(lián)和聚集，抑制NSTE ACS的進(jìn)展，能在很大程度上降低血栓形成和脫落，無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞和猝死等風(fēng)險(xiǎn)。有研究[9]通過對(duì)NSTE ACS應(yīng)用替羅非班治療后，其心血管不良事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)的阿司匹林組，替羅非班組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%，而常規(guī)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.85%，且治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出血量多，其中有1例患者因?yàn)榇罅砍鲅俅沃委煛＿@點(diǎn)在本次研究中體現(xiàn)得也很充分，我們應(yīng)用替羅非班后未出現(xiàn)血管遠(yuǎn)端堵塞及再發(fā)心絞痛，而治療中無返流僅為2.22%，再發(fā)心肌梗死僅為4.44%。但是值得一提的是，在出血并發(fā)癥上兩組比較無明顯差異性，這說明了阿司匹林、氯吡格雷等對(duì)于新鮮血栓的溶解力好，可在很大程度上減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓的形成，有助于血流恢復(fù)，改善心肌微循環(huán)和左心室功能。

另有研究稱，替羅非班僅僅是在高危的NSTE ACS患者中有較好的臨床效果，而在低危的NSTE ACS患者中益處并不明顯，且早期應(yīng)用替羅非班比晚期應(yīng)用替羅非班在TIMI血流分級(jí)改善上更加顯著，肌鈣蛋白升高幅度也更加明顯，我們推斷可能是早期使用替羅非班后能很好地改善心肌組織的灌注水平，減少心肌損傷[10]。

4 結(jié)論

替羅非班是一種療效確切、安全性高的抗血小板藥物，對(duì)于高危NSTE ACS能改善TIMI血流分級(jí)，降低心血管不良事件，是良好的抗血小板藥物。但是在應(yīng)用劑量等方面仍需深入研究。

[1]張肅,姚斌. 替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的效果研究[J]. 中國(guó)生化藥物雜志,2014,03:105-107.

[2]唐克強(qiáng),王芳,李騰龍,等. 冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)分層與腦鈉肽和心肌鈣蛋白T的相關(guān)變化[J]. 西部醫(yī)學(xué),2014,03:298-300.

[3]Ohman EM,Van de Werf F,Antman EM，etal.Tenecteplase and tirofiban in ST-segment elevation acute myocardial infarction: results of a randomized trial[J].The American Heart Journal,2005,150(1):79-88.

[4]Steen H，Lehrke S，Wiegand UK.Very early cardiac magnetic resonance imaging for quantification of myocardial tissue perfu-sion in patients receiving tirofiban before percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J].American Heart Journal,2005,149(03):564.

[5]劉士超,簡(jiǎn)立國(guó),丁同斌,等. 圍介入術(shù)期應(yīng)用替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床療效及安全性研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,32:3072-3074.

[6]Seitz RJ,Oberstrass H,Ringelstein A，etal.Failed recovery from thrombolysis is predicted by the initial diffusion weighted imaging lesion[J].Cerebrovascular diseases,2011,31(6):580-587.

[7]LIU Tao,XIE Ying,ZHOU Yu-jie，etal.Effects of upstream tirofiban versus downstream tirofiban on myocardial damage and 180-day clinical outcomes in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing percutaneous coronary interventions[J]. Chinese Medical Journal (English),2009,122(15):1732-1737.

[8]汪愛民,朱世瑤,李金能,等. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性冠脈綜合征療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué),2013,03:395-396.

[9]Marco Valgimigli.Balancing safety and efficacy: recent clinical evidence optimizing outcomes in patients with intermediate to high-risk non-ST-segment elevated acute coronary syndrome[J].European heart journal supplements,2010,12(Suppl.D):D14-D23.

[10] 盧云飛. 替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征78例的臨床研究[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,05:82-85.

Treatment of high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome with tirofiban

WANG Derong, WEI Chaoyang, YU Wei,etal

(Jiangyou903Hospital,Jiangyou621700,Sichuan)

Objective To explore the clinical effect of tirofiban on high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome. Methods 90 high-risk NSTE ACS patients were divided into two groups , control group treated with conventional aspirin, clopidogrel, anticoagulation, coronary angiography (CAG) and percutaneous coronary artery interventional procedures treatment and observation group with tirofiban, additionally. The cardiovascular adverse events, TIMI flow grade and complications were observed. Results The major adverse cardiovascular events in the distal vascular blockage, surgery without reflux, recurrent angina, myocardial infarction and TIMI flow grade of 2, 3 after treatment of the two groups were significantly different (P<0.05 ). Conclusion Application of interventional procedures around tirofiban treatment of high-risk NSTE ACS is safe and effective, which can improve TIMI flow, increase tissue perfusion and reduce postoperative complications.

Acute coronary syndrome; Circumference of interventional procedures; Tirofiban; Clinical effects

四川省衛(wèi)生廳科研課題(100201)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.018

2014-10-08； 編輯： 母存培)