張會堂，楊崇志，柴玉蘭

早期功能部位整形手術對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關節(jié)功能障礙的影響

張會堂，楊崇志，柴玉蘭

【摘要】目的探討深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者應用早期手術方法進行整形治療對防治燒傷后瘢痕攣縮畸形及功能障礙的療效。方法筆者選擇2010年4月~2013年4月收治的40例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后進行早期功能部位整形手術患者，其中研究組22例，對照組18例。對照組采用常規(guī)治療及功能鍛煉，研究組在對照組基礎上采取切除瘢痕組織，移植中厚皮并術后功能鍛煉，比較兩組治療后的效果差異。結果 研究組36個燒傷關節(jié)部位進行早期手術方法進行整形治療后，各部位平均植皮存活率均達到90%以上，手和肩關節(jié)部位的植皮存活率較高。術后第3、6個月，兩組患者的關節(jié)功能恢復效果分布情況比較差異不顯著(P>0.05)，術后第12個月研究組患者的關節(jié)功能恢復顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明隨著時間的延長，研究組患者采用功能部位整形術的遠期效果較好。術后第12個月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組的總有效率達到100%，顯著高于對照組的80.65%(P<0.05)。結論對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者應用早期手術方法進行整形治療能夠有效地改善患處瘢痕攣縮導致的關節(jié)功能障礙。

【關鍵詞】燒傷； 整形； 瘢痕； 關節(jié)； 障礙

作者單位： 037006 山西 大同，解放軍322醫(yī)院燒傷整形科

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合主要依靠殘留的真皮組織及皮膚附件再生修復過程[1]，若深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的壞死組織持續(xù)存在，則會引發(fā)創(chuàng)面局部發(fā)生炎癥反應，導致局部組織受損，影響創(chuàng)面愈合[2]。瘢痕攣縮畸形是燒傷后常見并發(fā)癥，瘢痕牽拉嚴重影響患者頸部運動、咀嚼功能以及語言能力，嚴重者會導致關節(jié)功能障礙。早期實施整形手術可以有效改善患者瘢痕攣縮，恢復關節(jié)功能，提高預后效果[3]。筆者以2010年4月~2013年4月收治的40例深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，分析了早期手術整形治療對防治燒傷后瘢痕攣縮畸形及功能障礙的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1　一般資料

納入標準： (1) 確診的深Ⅱ度燒傷患者； (2) 燒傷后4h以內入院，經過治療后生命體征平穩(wěn)的患者。排除標準： 中途轉入或轉出的患者，入院后因病情過重48h內死亡的患者。

本次研究共納入40例深Ⅱ度燒傷患者，研究組22例(36個關節(jié))，男性14例，女性8例； 年齡21~44歲，平均(29.4±6.8)歲。燒傷80%~96%TBSA(特大面積燒傷)，平均(81.4±7.8)% TBSA，深Ⅱ度(29.4±6.6)%TBSA。燒傷原因： 熱液燙傷8例，火焰燒傷7例，電燒傷6例，熱壓傷1例。瘢痕部位： 手部14例、肘部8例、膝部6例、肩部8例。對照組18例(31個關節(jié))，男性11例，女性7例； 年齡21~48歲，平均(31±7.2)歲。燒傷80%～95%TBSA，平均(82.3±7.3)% TBSA，深Ⅱ度(28.9±6.8)%TBSA。燒傷原因： 熱液燙傷6例，火焰燒傷7例，電燒傷4例，熱壓傷1例。瘢痕部位： 手部12例、肘部7例、膝部6例、肩部6例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。

2　手術方法

創(chuàng)面愈合3周后手術切除初期瘢痕，此時創(chuàng)面已完全修復。瘢痕生長初期，功能未受到影響，關節(jié)未出現(xiàn)僵硬、脫位現(xiàn)象。按照部位與愈合后瘢痕范圍選擇>5~10cm切口，手指應超過指關節(jié)中部，創(chuàng)面基底部松解，不暴露肌腱、骨骼，不會損傷患者的血管、神經。整個手術在無菌下操作，移植大張自體中厚皮片或脫細胞異體真皮，縫合皮緣，并加壓固定。實施外用支具，維持良好的功能位，術后8~12d拆線、換藥。

3　療效評價

觀察研究組22例早期手術整形治療后平均植皮存活情況，兩組40例患者治療后第3、6、12個月關節(jié)功能的恢復情況以及治療后第12個月療效分布情況。

關節(jié)功能恢復評價分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)： 手術治療后畸形徹底矯正，外形功能基本恢復為正常水平； 良： 手術治療后有輕度畸形，外形得到改善，功能基本恢復； 可： 手術治療后外形得到部分改善，功能部分恢復； 差： 外形和功能較術前無顯著改善。

第12個月后的療效評價： 治愈： 治療后患者患處瘢痕軟、變平，不高于周圍正常皮膚，患處關節(jié)無功能障礙和畸形、疼痛、瘙癢等不適癥狀。有效： 治療后，患處外觀得到顯著改善，但仍然高于周圍皮膚，厚度<2mm，存在一定的功能障礙和外觀影響，有輕度瘙癢、疼痛感； 無效： 仍然存在外觀畸形和功能障礙，隨訪過程中患者訴患處瘙癢、疼痛感較為明顯。

4　統(tǒng)計方法

所有收集數據錄入Excel 2003，在SPSS 17.0中進行統(tǒng)計分析，計算相關指標的百分率，等級計數資料采用秩和檢驗，一般計數資料采用卡方檢驗。

結果

1　研究組存活率情況

22例36個燒傷關節(jié)早期整形治療后，各部位平均植皮存活率均達到90%以上，手和肩關節(jié)部位的植皮存活率較高(表1)。

表1　各部位平均植皮存活率情況(%)

2　研究組術后第3、6、12個月的關節(jié)功能恢復情況

術后第3、6個月，兩組患者的關節(jié)功能恢復差異不顯著(P>0.05)，術后第12個月研究組患者的關節(jié)功能恢復顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明隨著時間的延長，研究組患者采用功能部位整形術的遠期效果較好(表2)。

表2　術后各個時間段患者燒傷關節(jié)功能恢復情況(n，%)

3　兩組患者第12個月的療效評價

術后第12個月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組的總有效率達到100%，顯著高于對照組的80.65%(P<0.05),表3。

表3　兩組患者的療效分布及總有效率情況(n，%)

討論

燒傷屬于臨床創(chuàng)傷的重要形式之一，根據燒傷深度可分為Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ度。深Ⅱ度燒傷一般會造成較深的創(chuàng)面，損傷到患者真皮層，但仍有真皮層殘留的燒傷創(chuàng)面[4]。臨床治療以加快創(chuàng)面愈合，降低患者痛苦為主。深度燒傷后患者會出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮等后遺癥現(xiàn)象，對患者的外觀及關節(jié)功能產生嚴重影響。患者燒傷后所出現(xiàn)的畸形程度，受燒傷傷情的影響，也與早期創(chuàng)面處理效果、后期康復治療以及關節(jié)功能鍛煉有關[5]。燒傷創(chuàng)面含有真皮殘留，且在真皮中存有毛囊、汗腺及皮脂腺等上皮增殖，可以形成修復創(chuàng)面的上皮島，不需要植皮便可以愈合。但深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的壞死組織使原本可以愈合的創(chuàng)面變?yōu)樾枰财さ膭?chuàng)面，且愈合時間較長，愈合質量較差[6]。瘢痕增生會導致患者創(chuàng)面功能出現(xiàn)障礙。燒傷患者治療中創(chuàng)面處理是重要環(huán)節(jié)之一，由于燒傷導致大片肌肉壞死，因此應在病情穩(wěn)定下進行清創(chuàng)，減少感染，預防組織壞死。本文選擇早期功能部位整形手術為研究對象，對其臨床療效及關節(jié)功能影響進行分析。

早期實施整形外科手術有效修復創(chuàng)面，并對燒傷部位進行固定，維持功能位于抗攣縮體位，患者定期進行功能鍛煉與康復治療，可以有效減少畸形的發(fā)生率，降低畸形程度[7]。本研究中，術后第12個月研究組患者的關節(jié)功能恢復顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，說明隨著時間的延長，研究組患者采用功能部位整形術的遠期效果較好。早期實施手術整形治療可以有效促進燒傷創(chuàng)面愈合，縮短治療時間，促進修復細胞的增殖，提高血管內皮細胞的活性與功能，提高植皮成功率[8]。本研究中，燒傷關節(jié)部位實施早期手術整形治療，植皮存活率達到90%以上，其中手與肩關節(jié)部位的植皮存活率較高，提示整形外科手術可以增加創(chuàng)面血液供應，促進細動脈擴張，增加有絲分裂，促進毛細血管床的增生。該技術可以使創(chuàng)面血液循環(huán)處于加速狀況，保持細胞活力，釋放生長因子，刺激細胞增殖，加速創(chuàng)面愈合[9]。本研究中術后第12個月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組的總有效率為100%，顯著高于對照組的80.65%(P<0.05)，表明燒傷臨床早期實施磨痂整形可以有效提高患者的臨床治療效率，切除瘢痕組織，移植中厚皮，改善患者的關節(jié)功能，具有更高的臨床應用價值，這一結果和相關文獻報道的數據相一致[10]。因此，筆者認為，臨床上對于燒傷患者的治療，建議采用手術整形的方法，可緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，對深Ⅱ度燒傷患者應用早期手術整形治療具有顯著的臨床效果，可以有效減輕患者的疼痛，減少瘢痕增生，縮短治療時間，改善關節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

參考文獻：

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(本文編輯： 黃小英)

·論著·

Effect of early plastic surgery of functional sites on scar contracture deformity

and joint dysfunction in patients after wound healing of deepⅡdegree burn

ZHANGHui-tang，YANGChong-zhi，CHAIYu-lan

(Department of Burn and Plastic Surgery,The 322nd Hospital of PLA,Datong037006,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of early plastic surgery of functional sites on scar contracture deformity and joint dysfunction in patients after wound healing of deepⅡdegree burn. MethodsA total of 40 patients with deep Ⅱ degree burn after wound healing underwent early plastic surgery of functional sites in our hospital from Apr.2010 to Apr.2013 were selected with 22 cases as the study group and 18 cases as the control group. Patients in the control group received conventional treatment and functional exercise while patients in the study group received additional treatment of removal of scar tissues and transplantation of thick flaps as well as postoperative functional exercises. Differences of effects in the two groups after treatment were compared. ResultsThirty-six burned joints in the study group achieved a survival rate of up to more than 90% after early surgical orthopedic treatment. The survival rate of hand and shoulder site was relatively higher. On the third and sixth months after surgery,the difference of joint function restoration between the two groups was not significantly different(P>0.05). On the twelfth months after surgery,the joint function restoration of patients in the study group was significantly better than that of patients in the control group(P<0.05). This showed that the long-term effect of early plastic surgery was good. Twelve months after surgery,the distribution of efficacy of the study group reached 100%,which was significantly better than that of the control group(80.65%,P<0.05).ConclusionEarly plastic surgery of functional sites can effectively improve joint dysfunction induced by scar contracture in the affected area.

【Key words】burn; plastic surgery; scar; joint; dysfunction

收稿日期：( 2014-11-11； 修回日期： 2014-12-15)

【中圖分類號】R 62

【文獻標識碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.019

文章編號：1009-4237(2015)04-0452-03