劉代祥,劉華興

閉合復位帶鎖髓內針內固定治療閉合型脛骨中下段骨折分析

劉代祥,劉華興

【摘要】目的探討閉合復位帶鎖髓內針在治療閉合型脛骨中下段骨折與傳統(tǒng)切開復位鋼板固定各自的優(yōu)缺點。方法筆者將2009年1月~2012年12月3年收治的符合脛骨中下段A42 1~3型及部分B42 1~3型骨折患者50例，隨機分為兩組： 傳統(tǒng)組(25例)采用切開復位(DCP或LCDCP)鋼板固定手術方式，比較組(25例)采用閉合復位帶鎖髓內針固定術式，隨訪期限為16個月，比較兩組平均住院天數(shù)、平均住院費用、術后患者疼痛程度、手術平均操作時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及骨性愈合周期。結果閉合復位帶鎖髓內針固定在治療周期、術后疼痛指數(shù)、治療費用上明顯占優(yōu)勢。治療效果： 傳統(tǒng)組2例出現(xiàn)傷口紅腫，1例經治療后好轉，1例出現(xiàn)傷口感染、骨外露，后期采取局部皮瓣轉移修復后康復，1例骨折延遲愈合，二次手術植骨治療后康復； 比較組未出現(xiàn)傷口問題，1例因內固定位置不良，二次手術矯正后康復，并發(fā)癥及骨折愈合周期均低于傳統(tǒng)組，結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論閉合復位帶鎖髓內針在治療閉合型脛骨中下段骨折方面具有良好的臨床治療效果，治療費用相對較低，適于基層醫(yī)院廣泛應用。

【關鍵詞】脛骨骨折； 髓內針； 復位

作者單位： 618400 四川，什邡市人民醫(yī)院骨科

脛骨中下段骨折系骨科常見的骨折類型，隨著對該類損傷的研究及進一步認識，通過對傳統(tǒng)治療手段的逐步規(guī)范及改良,如骨折治療對軟組織觀察準備期充分、常規(guī)給于骨牽引、選擇合理的手術時機等，同時在固定材料及固定方式的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的材料,如微創(chuàng)鋼板接骨術(MIPO)的使用使治療的風險得到有效的規(guī)避。但對于基層醫(yī)療機構，MIPO的治療費用明顯高于帶鎖髓內針，因此筆者未將其納入比較范圍，只對切開復位鋼板內固定(ORIF)采用動力加壓鋼板(DCP或LCDCP)固定與閉合復位閉合帶鎖髓內針做比較，閉合性脛骨骨折能在較低的治療費用下，通過較短的手術治療周期而達到較好的治療成果，值得推薦及廣泛應用。

臨床資料

1　一般資料

選取2009年1月~2012年12月收治的50例患者，均符合閉合型脛骨中下段A42 1~3型及部分B42 1~3型骨折病例，對有合并糖尿病、局部皮膚疾病及高血壓患者因需術前進行調控，影響治療周期評估準確性的患者進行篩除。男性37例，女性13例； 年齡18~45歲，平均31.5歲。其中左側21例，右側29例； 按照AO軟組織損傷程度分型： IC1-MT1_2-NV1 23例[1]，IC2-MT1_2-NV1 17例，IC3-MT1_2-NV1 10例。比較組采用髓內針(天津市威曼生物材料有限公司出品)，帶鎖髓內針脛骨中段及中下段接骨鋼板； 傳統(tǒng)組使用DCP鋼板(常州奧斯邁公司)。將納入病例隨機分為兩組，兩組資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　一般資料比較(例，%)

2　治療方法

患者入院后按照AO骨折分型及軟組織損傷程度分為兩組，完善各項術前準備、各項手術指標的評估以及對基礎疾病的甄別及治療。

2.1比較組治療入院后常規(guī)給予跟骨骨牽引，同時給予消腫藥物促進患肢局部消腫，根據(jù)局部腫脹減退情況及手術區(qū)域軟組織條件綜合考慮選擇手術時間。手術采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患者患肢膝下放置體位墊，讓膝關節(jié)呈屈膝狀態(tài)，常規(guī)消毒鋪巾，沿患側髕骨下極到脛骨結節(jié)連線區(qū)域做縱行切口，逐層切開，縱行剖開髕韌帶，顯露髕骨韌帶止點后方平臺處骨面。主刀應以右肘將骨折近端沿脛骨縱軸向近端牽引，一個助手雙手托住患者足踝對抗，另一助手應以脛骨前緣作為復位標記，在觸摸脛骨前棘及內外側骨面，確認骨折復位好后，主刀在距離脛骨結節(jié)后方2cm左右作為開窗點，插入金屬導針，如置入導致有明確的與骨面摩擦的阻塞感后，C型臂透視確認導針準確置入脛骨髓腔的遠近端，并確認合適的髓內針長度，按照擴髓針大小序號由小到大進行擴髓，并根據(jù)擴髓情況選擇適當直徑大小的髓內針置入，結合植入髓釘位置及骨折復位情況，必要時給予阻釘技術加以調整。C型臂透視確認內固定位置正常、復位情況良好后，根據(jù)骨折類型決定是否提拉髓針行折端加壓，遠近端置入鎖定釘，再次C型臂確認，沖洗止血，關閉傷口。

2.2傳統(tǒng)組治療入院后常規(guī)給予跟骨骨牽引，同時給予消腫藥物促進患肢局部消腫，待局部腫脹減退，皮膚出現(xiàn)明顯褶皺即可實施手術。術前骨折處CT掃描，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿脛骨前緣偏外側作縱形切口，逐層切開，小范圍剝離骨膜，充分保護骨折區(qū)域軟組織，行牽引復位骨折。根據(jù)骨折類型選擇脛骨遠端或脛骨外側DCP或LCDCP鋼板固定，C型臂透視確認骨折復位及內固定材料位置均正常后，沖洗創(chuàng)面止血后，間斷縫合關閉切口。

2.3術后處理術后給予患肢抬高制動，同時以七葉皂苷鈉等藥物促進消腫，術后第3天復查降鈣素源(PCT)、血沉、C-反應蛋白(CRP)，結合傷口情況，如出現(xiàn)紅腫、皮溫增高、感染指標明顯升高，予以抗生素治療預防。術后第2天開始行踝關節(jié)功能鍛煉。

2.4觀察指標(1) 平均住院天數(shù)(患者入院至傷口無明顯紅腫、皮溫正常、CRP及PCT監(jiān)測結果正常等符合出院指標)； (2) 平均住院費用(包括患者入院后術前檢查，選擇相同的腰硬聯(lián)合麻醉； 術后預防性使用抗生素24h，根據(jù)各自恢復情況，選擇是否延長使用抗生素時間； 在選擇內固定器械時，均選用該類疾病治療所需的最基礎固定材料，即脛骨鋼板為脛骨遠端解剖或普通加壓固定鋼板，以避免比較結果受內固定材料費用影響較大)； (3) 術后疼痛指數(shù)[均按照視覺模擬評分(VAS)標準在術后1~3d查房所采集的數(shù)據(jù)取平均值]； (4) 手術操作時間(計算方法為麻醉成功后，以消毒鋪巾開始計時，到手術包扎完畢為止)； (5) 術后并發(fā)癥發(fā)生率(傷口出現(xiàn)炎性反應、愈合不良及手術骨折復位情況異常、骨折延遲愈合等)； (6) 骨折愈合時間： 參照Karlstrom和Olerud骨折療效評價標準[1](隨訪時間12~16個月，平均14個月),骨折區(qū)域無疼痛，行走能力正常，骨折無成角、旋轉、短縮畸形； 影像學標準： X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。

3　統(tǒng)計學分析

SPSS15．0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

50例中，平均住院天數(shù)傳統(tǒng)組(21.5d)大于比較組(17.4d)，平均住院費用傳統(tǒng)組(13451.78元)高于比較組(11129.34元)，術后患者疼痛程度(VAS評分)傳統(tǒng)組(2.33)大于比較組(2.2)，手術平均操作時間傳統(tǒng)組(1.15h)短于比較組(1.34h)，術后并發(fā)癥(傳統(tǒng)組： 2例出現(xiàn)傷口紅腫，其中1例經傷口治療后好轉，1例出現(xiàn)傷口感染，骨外露，后期采取局部皮瓣轉移修復后康復，1例骨折延遲愈合，二次手術植骨治療后康復； 比較組未出現(xiàn)傷口問題，1例因內固定位置不良，二次手術矯正后康復)及骨性愈合周期傳統(tǒng)組高于比較組(表2)。

±s)

P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義

討論

1　治療肱骨中下段骨折的兩種常用固定方法

對于目前基層醫(yī)院常用的閉合髓內針固定和切開復位鋼板固定(在此所指為普通加壓鋼板DCP)為兩種不同的固定手段，前者系非絕對穩(wěn)定性固定，后者系絕對穩(wěn)定性固定方式。雖然對于單純的A42 1-2骨折一般按照經典的固定技術指導，可考慮給予加壓鋼板行切開復位，達到骨折的Ⅰ期愈合，但是忽略了切開復位首先即破壞了骨折周圍區(qū)域的血供情況。根據(jù)對上述歸納數(shù)據(jù)的分析，閉合髓內針與加壓鋼板固定相比在骨折愈合上無明顯的優(yōu)勢，同時一般髓內針置入后如果骨折符合加壓的病例一般術者在手術過程中亦會常規(guī)給予提拉加壓，故髓內針固定雖為彈性固定，亦具備了對于簡單固定也有加壓達到Ⅰ期愈合的可能。有專家[2]認為帶鎖髓內針固定骨折部位，尤其是對粉碎性長骨骨折，可以起到中心型夾板式固定，有利于骨痂生長。亦有研究表明[3]，髓內針的支撐系統(tǒng)中，針與骨有更廣和更緊的接觸，內固定牢靠，有利于患者早期功能鍛煉。對于某些術后隨訪過程中出現(xiàn)的延遲愈合給予遠端前期去除鎖定釘做動力化軸向加壓的治療手段，較普通加壓鋼板固定有二次治療的優(yōu)勢。

2　對于骨折閉合復位髓內針手術的操作體會

(1) 手術時機的選擇： 較ORIF寬松，因其不涉及對骨折部位軟組織的二次損傷，故時間選擇相對寬松，但不等于沒有限制； 作者手術時間選擇在骨折區(qū)域改善，伴有皮膚褶皺形成，無血腫，皮膚正常，即可手術。(2) 對病例的選擇： 術前給予CT掃描，充分了解骨折類型及骨折區(qū)域立體形態(tài)，制定手術及復位的相應預案及評估，對于骨折線過于偏下及髓腔狹小的病例提早排除，同時對患者的術前X線片結果進行分析及測量，對髓內針直徑及髓內針長度術前預判。(3) 手術技巧： 筆者強調助手與主刀的相互配合，助手在整個骨折復位、擴髓及髓內針置入過程中起到舉足輕重的作用，在擴髓過程中有兩種情況經常遇到： ① 在通過斷端處常會明顯感覺阻塞擴髓針通過困難，在此術者切忌魯莽，暴力擴髓，致骨折遠端處發(fā)生骨折，影響遠端鎖針固定處骨面的穩(wěn)定性，致手術失敗。在此筆者的心得為： 如遇到強烈阻塞感，因考慮到系斷端有少許錯位，肘部因加力牽引，同時適當用力“滿轉”旋轉擴髓針。② 如果術中無法達到很好復位，不必要長時間反復嘗試，以免加重因復位及局部的擠壓和骨折局部軟組織的挫傷，摒棄一味追求“閉合復位”“偽微創(chuàng)”的理念，可輔以小切口顯露骨折斷端，加以直接復位，再行髓內針置入的操作。

3　脛骨中下段骨折的變化特點

通過近些年對臨床數(shù)據(jù)觀察，脛骨下段骨折的發(fā)病率及骨折暴力損失程度較以往有明顯增加的趨勢，以往脛骨骨折常采用的治療手術為切開鋼板內固定。隨著目前對脛骨中下段骨折治療結果的總結及研究，脛骨中下段骨折術后骨折愈合差，如果骨折同時伴有較重的軟組織挫傷，加之手術過程中未予以很好的軟組織保護，后期手術后易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，而最頭痛的問題是傷口因挫傷重出現(xiàn)愈合不良、滲液，致后期出現(xiàn)皮膚缺損、慢性潰瘍，嚴重者出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨髓炎等災難性的后果，給患者及社會帶來沉重的經濟負擔。近年來隨著骨科醫(yī)療技術的提升，對疾病認識的程度加深，結合內固定器械的改良與更新，可供臨床醫(yī)生選擇的治療方式也越來越多，如MIPO技術，從以往單純的AO理念到BO理念轉變，對軟組織及血供的保護提到了前所未有的高度，讓目前對于該類疾病的科學規(guī)范的治療，如建立了對病員入院后系統(tǒng)的軟組織挫傷評估體系，術前常規(guī)的跟骨牽引，手術時間切入點準確把握，術后傷口的精心護理等在很大程度上減少了不良結果的發(fā)生率。遵循BO的治療理念，閉合置入髓內針符合對局部組織充分保護的原則，不破壞軟組織的血供，可有效減小深部組織感染的發(fā)生率，與固定鋼板相比，減少了局部對骨膜等軟組織的剝離，為骨折和軟組織創(chuàng)面覆蓋、愈合提供了有利條件，并減少骨外露和感染的風險[4]； 同時髓內針為彈性固定，術后輔以適當?shù)呢撝劐憻?，刺激骨折斷端的骨痂生長，較加壓鋼板的加壓固定愈合時間可明顯提前。孫林等[5]研究認為，閉合復位髓內釘內固定無論在骨折愈合還是關節(jié)功能的恢復都優(yōu)于切開復位，開創(chuàng)了骨折治療體現(xiàn)對局部軟組織保護的新時代。但在基層治療患者的過程中，不僅要考慮對治療質量的提升，同時對于患者的經濟承受能力也是一個必須認真對待的問題。新的治療手段及新的固定耗材，或多或少會增加患者住院的費用，通過合理科學的對內固定材料的選擇，較低的費用，較短的治療周期，讓患者盡量獲得較好的治療結果。因此對于需要考慮治療效果又需要兼顧費用的脛骨中下段骨折病例，嘗試脛骨閉合復位髓內針固定不失為一種實用經濟的治療手段。

參考文獻：

[1] Volgas DA,Harder Y.Manual of soft-tissue management in orthopaedic trauma[M].Thieme，2003:45-67.

[2] 鄭毅.帶鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折療效觀察[J].臨床骨科雜志,2008,11(6):555-556.

[3] Wang GD,Pan T,Peng XS,et al.A new intramedullary nailing device for the treatment of femoral of shaft fractures:a biomechanical study[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2008,23(3):305-312.

[4] 汪定甫,袁建明，張平.交鎖髓內釘治療脛骨開放性骨折的療效分析[J].四川醫(yī)學,2013,34(6):875-876.

[5] 孫林,劉興華,千雪松,等．帶鎖髓內釘治療新鮮四肢長骨干骨折1224例療效分析[J].中華骨科雜志，2005，25(3)：129-135．

·論著·

Closed reduction and interlcoking intramedullary needle fixation in the

treatment of closed fractures in the middle and lower segment of tibia

LIUDai-xiang，LIUHua-xing

(Department of Orthopedics,Shifang People’s Hospital，Shifang618400，China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the advantages and disadvantages of the closed reduction and interlocking intramedullary needle with traditional open reduction and internal fixation in the treatment of closed tibial fractures in the middle and lower segment of tibia. MethodsTotally 50 patients with fracture in the middle and lower segments of the tibia (Type A42-3 and Type b42 1-3) from Jan.2009 to Dec.2012 were selected and randomly divided into two groups: the traditional group(25 cases) with open reduction(DCP or LCDCP) plate fixation method, and the comparison group(25 cases) with closed reduction and interlocking intramedullary needle fixation. The follow-up period was 16 months. The average hospitalization stay,average hospitalization expenses,postoperative pain,postoperative complications and fracture healing period were compared between the two groups. ResultsThe comparison group had significant advantages in the treatment cycle,postoperative pain index and treatment costs. As for treatment effect,in the traditional group, 2 cases occurred wound swelling,1 case improved after treatment,1 case of wound infection and bone exposure recovered after local flap repair in the later stage,1 case of delayed fracture healing recovered after a second surgery and bone graft. Wound problem did not occur in the comparison group. Bad fixed position occurred in 1 case and recovered after surgical correction in the comparison group. Complications and fracture healing period in the comparison group were less than those in the traditional group and the results had statistical significance(P<0.05). ConclusionClosed reduction and intramedullary needle fixation in the treatment of closed fractures in the middle and lower segment of tibial has good clinical effect and relatively low costs. It is worthy for wide application in primary hospitals.

【Key words】tibial fracture; intramedullary needle； reduction

收稿日期：( 2015-01-08； 修回日期： 2015-03-10)(本文編輯： 郭衛(wèi))《創(chuàng)傷外科雜志》2016年重點欄目第1期 胸腹損傷第2期 四肢損傷第3期 創(chuàng)傷修復第4期 骨盆損傷第5期 多發(fā)傷第6期 顱腦損傷第7期 擠壓傷第8期 腹部VSD應用第9期 肝臟損傷第10期 創(chuàng)面感染第11期 創(chuàng)傷后凝血病第12期 脊柱脊髓損傷

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.017

文章編號：1009-4237(2015)05-0445-04