功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞和微填塞的療效觀察

王晉平, 贠勇剛, 劉暉, 邱小平

(陜西省人民醫(yī)院 耳鼻喉科, 陜西 西安, 710068)

關(guān)鍵詞:功能性內(nèi)鏡鼻竇術(shù); 填塞; 手術(shù)

鑒于人體鼻腔獨(dú)特的生理學(xué)解剖結(jié)構(gòu)以及功能性內(nèi)鏡鼻竇術(shù)的特點(diǎn)，患者在進(jìn)行鼻竇術(shù)后常常需要通過(guò)鼻腔填塞來(lái)解決手術(shù)創(chuàng)面出血的問(wèn)題。雖然鼻腔填塞能夠減少術(shù)后創(chuàng)面出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但是也會(huì)給患者帶來(lái)極大痛苦，有時(shí)甚至?xí)鸹颊哐獕荷咭约捌渌难芗不?。鼻腔填塞期間會(huì)影響患者的日常進(jìn)食，給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)諸多不便。另外，鼻腔填塞材料還會(huì)對(duì)術(shù)腔黏膜造成一定的損傷引起術(shù)后鼻腔黏連，上皮化時(shí)間延長(zhǎng)，囊泡大量生成。在抽取鼻腔填塞物時(shí)也會(huì)對(duì)患者造成二次損傷，所以減少術(shù)后鼻腔的填塞物也能減少對(duì)患者造成的痛苦，最重要的是縮短術(shù)腔黏膜腫脹時(shí)間，加速鼻腔黏膜功能恢復(fù)。2011年3月-2014年1月在本科已經(jīng)實(shí)施功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的80例患者分別采用填塞和微填塞的方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月—2014年1月經(jīng)本院確診并實(shí)施功能性內(nèi)鏡鼻竇術(shù)的患者80例，男50例，女30例，年齡15～69歲，平均年齡為(35±2.5)歲。排除具有自身免疫性疾病、腫瘤以及過(guò)敏性鼻炎、真菌性鼻竇炎的患者。所有實(shí)驗(yàn)病例均征得病人及家屬的同意。根據(jù)EPOS 2012標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)慢性鼻竇炎的分型分期，這80例中Ⅰ型20例(Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例)，Ⅱ型56例(Ⅰ期14例，Ⅱ期30例，Ⅲ期12例)，Ⅲ型4例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組患者40例，男26例，女14例，年齡17～65歲，平均年齡為(45.4±11.6)歲；對(duì)照組患者40例，男25例，女15例，年齡16～67歲，平均年齡為(44.9±12.3)歲。2組患者在性別、年齡等一般資料上比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)照組實(shí)行填塞(填塞材料為膨脹海綿)，實(shí)驗(yàn)組則進(jìn)行微填塞(填塞材料為可吸收止血紗布及納西棉)。在手術(shù)前對(duì)所有患者行血常規(guī)、凝血時(shí)間、出血時(shí)間、血壓以及血小板檢查，結(jié)果表明一切正常，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2　方法

所有患者均在術(shù)前3～7 d給予糖皮質(zhì)激素以及抗生素進(jìn)行治療，并在局麻下進(jìn)行手術(shù)。在電視監(jiān)視系統(tǒng)鼻內(nèi)窺鏡下清除鼻腔息肉同時(shí)切除鉤突，其中鼻竇有炎癥的患者需要切開(kāi)上頜竇自然口、篩竇氣房、額隱窩和蝶竇前壁。微填塞組中有鼻甲肥大的患者則在手術(shù)中行中、下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后對(duì)鼻腔觀察3～5 min，填塞組術(shù)后在總鼻道及中鼻道填塞膨脹海綿，微填塞組則僅在中鼻道填塞可吸收止血紗布及納西棉。鼻腔微填塞具體操作是：將填塞材料(止血紗布包裹納西棉)剪成大小不等的塊備用，將填塞材料填塞于中鼻道，如果對(duì)患者實(shí)行下鼻甲或中鼻甲部分切除術(shù)的，局部雙極電凝止血確切后，表面覆蓋止血紗布一條。填塞組在術(shù)后48 h后取出填塞材料，微填塞組在術(shù)后2周清理填塞材料。所有患者在手術(shù)結(jié)束后要給予抗生素3 d，給予止血藥2 d進(jìn)行治療。

1.3　填塞效果評(píng)估項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

本研究的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面：出血量、疼痛程度、術(shù)腔恢復(fù)情況(包括鼻黏膜水腫、上皮化及鼻腔分泌物情況)。具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]為: ① 出血量: 根據(jù)術(shù)后所用抽紙數(shù)量值估算出血量; ② 疼痛程度: 術(shù)后疼痛評(píng)估采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分，無(wú)痛為0分，極度疼痛為10分。VAS視覺(jué)模擬的基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度; ③ 術(shù)腔情況: 術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻黏膜水腫、上皮化、鼻腔分泌物情況，按視覺(jué)模擬評(píng)分法，無(wú)水腫為0分，極度水腫為10分。

術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡術(shù)腔情況及鼻腔黏連情況，以確定治療狀況。觀察標(biāo)準(zhǔn): ① 治愈：癥狀消失，竇腔黏膜上皮化且無(wú)膿性分泌物及囊泡形成; ② 好轉(zhuǎn)：癥狀改善，竇腔內(nèi)黏膜未完全上皮化并且有遷延炎癥及膿性分泌物及少量囊泡形成; ③ 無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，術(shù)腔炎性組織和膿性分泌物較多，竇口閉塞鼻息肉復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

術(shù)后根據(jù)所用抽紙數(shù)量值估算的出血量，發(fā)現(xiàn)2組無(wú)明顯差異(t=1.33，P>0.05)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者所經(jīng)受的痛苦要明顯輕于對(duì)照組患者(t=19.45，P<0.01)，因?yàn)閷?duì)照組填塞范圍廣所以取出填塞物時(shí)會(huì)對(duì)患者造成更大傷痛。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在手術(shù)后1周觀察鼻黏膜水腫情況并對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)2組無(wú)明顯差異(t=1.23，P>0.05)，而在1個(gè)月后2組比較的結(jié)果表明進(jìn)行微填塞的實(shí)驗(yàn)組鼻黏膜水腫最輕，已部分上皮化；而進(jìn)行填塞的對(duì)照組則水腫嚴(yán)重，無(wú)上皮化。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.56，P<0.01)。在經(jīng)過(guò)6個(gè)月后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的鼻黏膜水腫情況再次進(jìn)行評(píng)估，2組無(wú)明顯差異(t=0.29，P>0.05)。見(jiàn)表1。對(duì)照組的治愈率為87.5%，實(shí)驗(yàn)組的治愈率為92.5%，2組無(wú)明顯差異(t=1.56，P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組平均黏膜上皮化時(shí)間為12周，要明顯少于對(duì)照組的21周。在術(shù)后1個(gè)月經(jīng)復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)1例發(fā)生黏連情況，而對(duì)照組中鼻甲和鼻中隔發(fā)生黏連的有5例，與鼻腔外側(cè)壁黏連的有4例，上頜竇口狹窄有1例，2組差異明顯(t=12.67，P<0.05)。

表1　2組填塞效果評(píng)價(jià)

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)自應(yīng)用于臨床以來(lái)，填塞物的選擇都是擺在醫(yī)療工作者面前的一道難題，因?yàn)樘钊菫榱朔乐剐g(shù)后鼻腔內(nèi)因血管收縮劑失效引起的反彈性出血以及鼻中隔血腫，同時(shí)也是為了實(shí)現(xiàn)壓迫止血，從而促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面的愈合[4]。隨著醫(yī)護(hù)工作者對(duì)填塞物的研究日益深入，越來(lái)越多適用于臨床的填塞材料被發(fā)明，如凡士林紗條、膨脹海綿、納西棉等，這些填塞材料有無(wú)毒、易于填塞以及抽取、止血效果好、有助于黏膜上皮的修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于人體鼻腔來(lái)講始終都是異物，會(huì)對(duì)鼻腔造成一定的傷害。有研究[5-6]表明，在用凡士林紗條對(duì)患者進(jìn)行填塞后會(huì)引起患者的鼻黏膜過(guò)敏反應(yīng)，甚至?xí)鸹颊弑丘つらL(zhǎng)期的水腫；明膠海綿則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肉芽組織和瘢痕的形成。

本研究中，對(duì)照組中有10例發(fā)生了鼻腔黏連，實(shí)驗(yàn)組則沒(méi)有這種情況，2組有明顯差異(t=12.67，P<0.05)，這充分證明了采用微填能夠減輕患者術(shù)后的痛苦，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的再次損傷，減輕術(shù)后鼻腔的水腫，減少鼻腔粘連。

作者在對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞的同時(shí)，還會(huì)對(duì)鼻腔造成傷害也會(huì)引起患者咽喉疼痛、頭脹痛、張口呼吸、流淚等諸多不適，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響。2004年Orlandi等[7]提出了若在術(shù)前采取必要的措施就可以避免鼻腔填塞，同時(shí)減少出血，他們?cè)?69例實(shí)行FESS的患者中選取167例患者不進(jìn)行填塞，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，這些患者在術(shù)后2 d出院，康復(fù)效果良好無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生。在2006年同一個(gè)設(shè)想由Eliashar等[8]提出，他們對(duì)鼻腔填塞的必要性產(chǎn)生了懷疑。無(wú)論是前者還是后者都是從減少鼻腔填塞材料的基礎(chǔ)上來(lái)減輕患者的痛苦，從而節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者的生活質(zhì)量。本研究中作者對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用止血紗布包裹納西棉進(jìn)行微填塞而對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)的填塞，在治療患者基本情況無(wú)差別的基礎(chǔ)上在術(shù)后6個(gè)月2組患者的治愈率沒(méi)有明顯的差異，但是進(jìn)行微填塞的實(shí)驗(yàn)組患者與進(jìn)行傳統(tǒng)全填塞的對(duì)照組相比所遭受的痛苦更少，康復(fù)周期更短。

因此，作者嘗試在臨床上推廣微填塞技術(shù)：患Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻竇炎的青年人在進(jìn)行手術(shù)前如果用藥控制炎癥再進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)中精細(xì)操作減少填塞，避免損傷黏膜即可以清除鼻腔病變，同時(shí)使鼻腔通暢，達(dá)到鼻竇引流的目的；對(duì)Ⅱ型Ⅲ期病程較長(zhǎng)或者鼻黏膜炎癥嚴(yán)重的患者由于在術(shù)后滲血較多，可用在術(shù)腔填入腎上腺素棉片以達(dá)到收縮鼻黏膜止血的目的，或者采用雙極止血以達(dá)到減少鼻腔填塞的目的[9]。但是對(duì)于病情嚴(yán)重的Ⅲ型病人由于手術(shù)范圍廣所以出血多，一般都需要進(jìn)行術(shù)后填塞，但是作者可以采取必要的護(hù)理措施來(lái)減少填塞材料。盡管術(shù)后微填塞甚至是不填塞在某種程度上減輕了患者的痛苦也降低了醫(yī)療成本，但是要保證術(shù)后微填塞的成功就需要短時(shí)間內(nèi)醫(yī)院對(duì)患者的指導(dǎo)、護(hù)理要做到全面到位。作者在此列舉了一些進(jìn)行微填塞手術(shù)所要注意的事項(xiàng)[10-11]: ① 術(shù)前與患者進(jìn)行有效溝通使患者知道術(shù)后微填塞甚至不填塞的益處; ② 術(shù)前服用抗生素以及糖皮質(zhì)激素減輕炎癥，切忌在疾病發(fā)作期手術(shù); ③ 術(shù)中用黏膜切鉗操作盡量減少對(duì)黏膜的損傷; ④ 注意保護(hù)中鼻甲基板，尤其是基板水平段; ⑤ 術(shù)后囑患者注意鼻腔滲血及唾液中有無(wú)鮮血，以及避免用力咳痰及抽吸擤鼻而引起傷口震動(dòng)繼而出血的情況發(fā)生。

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收稿日期:2015-06-25

中圖分類號(hào):R 765.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-124-03DOI: 10.7619/jcmp.201521042