腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床對比分析

王兔林, 湯元杰, 劉廣, 胡有根, 吳庭勇, 田小莉, 李書玲

(武警江蘇總隊醫(yī)院泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

關(guān)鍵詞:精索; 靜脈曲張; 腹腔鏡; 睪丸; 鞘膜積液

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，青春期后發(fā)病。精索靜脈曲張在不育患者中的發(fā)病率高達30%～40%，WHO已將其列為男性不育的首要病因[1]。部隊士兵高強度訓(xùn)練久立發(fā)病率高，80%～90%發(fā)生在左側(cè)，10%～20%為右側(cè)或雙側(cè)，表現(xiàn)為陰囊墜脹痛、陰囊下垂，訓(xùn)練或運動后加重，部分影響生育。臨床上對合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發(fā)性精索靜脈曲張患者，一般主張手術(shù)治療。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)因微創(chuàng)、安全、效果確切而被廣泛接受[2]?，F(xiàn)將治療總結(jié)如下。

1資料與方法

選擇武警江蘇總隊醫(yī)院泌尿外科2008年2月—2012年2月收治的247例精索靜脈曲張患者，17～44歲，平均20.31歲，大多為武警戰(zhàn)士，僅28例為當(dāng)?shù)匕傩?。采用隨機及本人要求，腹腔鏡組163例，發(fā)生部位：左側(cè)133例，右側(cè)0例，雙側(cè)33例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度104例，Ⅲ度59例；住院時間3～7 d, 手術(shù)時間17～42 min; 復(fù)發(fā)13例，睪丸鞘膜積液10例，精液質(zhì)量改善103例。開放手術(shù)組84例，發(fā)生部位：左側(cè)67例，右側(cè)0例，雙側(cè)17例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度55例，Ⅲ度29例；住院時間6～11 d, 手術(shù)時間26～53 min; 精液質(zhì)量改善55例，復(fù)發(fā)10例，睪丸鞘膜積液6例。多數(shù)患者均有左側(cè)或雙側(cè)陰囊脹痛、陰囊內(nèi)包塊，訓(xùn)練或運動后明顯，部分伴有腰背酸脹疲勞不適，部分婚后不育，經(jīng)做B超及精液常規(guī)檢查就診發(fā)現(xiàn)。

所有患者術(shù)前均行精液常規(guī)檢查、彩超檢查及Valsalva檢查。B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]: Ⅰ級 靜脈內(nèi)徑≥2 mm, 僅Valsalva試驗反流陽性; Ⅱ級靜脈內(nèi)徑>2 mm, 深呼吸反流陽性, Valsalva試驗反流加重；Ⅲ級靜脈內(nèi)徑>2 mm, 平靜呼吸時反流陽性。選擇ValsalvaⅡ-Ⅲ度、彩超檢查Ⅱ～Ⅲ度病例隨機分為腹腔鏡組(近來患者要求較多)及開放組。

腹腔鏡組：給予患者氣管插管全麻或硬膜外麻醉，頭低足高位，臍下做0.5～1.0 cm弧形切口，氣腹針CO2建立氣腹后，維持氣腹壓12～14 mmHg，拔出氣腹針沿原穿刺切口放入10 mm Trocar導(dǎo)入腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下分別于左右下腹反麥?zhǔn)宵c分別置入5 mm、10 mm Trocar, 于患側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上3～4 cm處順精索血管方向精索血管表面切開腹膜1～2 cm暴露并游離精索內(nèi)靜脈，一般Ⅲ度精索靜脈曲張血管較粗為1支以上，仔細分離靜脈，保護好動脈，4號絲線結(jié)扎或鈦夾三重結(jié)扎，靜脈較細可作集束結(jié)扎，離斷避免復(fù)通。如雙側(cè)同法處理對側(cè)。檢查無出血，放盡腹內(nèi)CO2, 拔除Trocar, 皮內(nèi)縫合各穿刺點。

開放手術(shù)組：患者取平臥位，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，髂前上棘上內(nèi)側(cè)平行腹股溝管作長3～4cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切開腹橫筋膜進入后腹膜間隙，在腹膜反折的內(nèi)側(cè)分離腹膜找到精索內(nèi)血管，這一水平可以看見睪丸動脈及一些小血管。靜脈曲張較重者可為1支以上，可以分別游離，保護好動脈，4號絲線結(jié)扎并離斷血管避免復(fù)通；精索靜脈曲張較輕者常為1支，可作集束結(jié)扎，如雙側(cè)同樣處理對側(cè)。檢查無漏扎，依次縫合，皮膚作皮內(nèi)連續(xù)縫合。術(shù)后患者回病房需要抬高患側(cè)陰囊，減少精索水腫、睪丸鞘膜積液的發(fā)生。

2結(jié)果

兩組術(shù)中手術(shù)時間、住院時間、睪丸鞘膜積液、術(shù)后復(fù)發(fā)比較，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 睪丸鞘膜積液、術(shù)后復(fù)發(fā)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組精子密度、精子存活率、精子畸形率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1　兩組患者術(shù)中手術(shù)時間、住院時間、睪丸鞘膜積液、術(shù)后復(fù)發(fā)比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2　兩組患者術(shù)后精子密度、精子存活率、精子畸形率比較

3討論

精索靜脈曲張發(fā)生的病理原因是因為精索的靜脈血流發(fā)生淤積而引起精索蔓狀叢，也就是靜脈血管叢的血管擴張，導(dǎo)致迂曲及變長。其患病率是男性人群的10.0%～15.0%, 占到男性不育患者的15%～20%[4]。精索靜脈曲張多見于20～30歲的青壯年，青春期后發(fā)病，發(fā)病率為10%～15%, 80%～90%發(fā)生在左側(cè)。造成左精索靜脈曲張的原因可能有：左腎靜脈的壓力高、精索內(nèi)靜脈瓣膜功能不良及側(cè)支循環(huán)多。精索靜脈曲張是目前公認的手術(shù)可糾正的男性不育原因[5], 主要機制是[6]: ① 腎上腺素代謝產(chǎn)物的反流，睪丸溫度過高、缺氧，局部激素失調(diào)，睪丸內(nèi)過度灌注損傷; ② 精索靜脈曲張靜脈血未進入肝臟解毒，毒性物質(zhì)致睪丸生長障礙，精液異常，間質(zhì)細胞功能障礙，曲細精管增厚，間質(zhì)纖維化，生精能力下降、成熟障礙; ③ 精索靜脈曲張靜脈淤血毒性產(chǎn)物停留導(dǎo)致人體產(chǎn)生精子抗體。早期診斷并治療可有效逆轉(zhuǎn)這一過程[7]。

精索靜脈曲張好發(fā)于青壯年，尤其在部隊長時間站立及高強度訓(xùn)練易多發(fā)，影響戰(zhàn)斗力，目前研究認為手術(shù)是治療精索靜脈曲張最有效的方法，且簡便、快捷。有效。本文采用隨機選擇開放(Poloml)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)作對比，腹腔鏡手術(shù)有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、住院時間少、術(shù)中視野清晰不易漏扎血管、美觀等優(yōu)點，尤其適用于雙側(cè)精索靜脈曲張、肥胖者及腹股溝疤痕者，但其需昂貴手術(shù)器械，花費高。開放手術(shù)具有操作簡單，不需特殊器械，花費少，對于手術(shù)并發(fā)癥、精子質(zhì)量改善和腹腔鏡無明顯差異，適合于基層醫(yī)院開展。

作者認為只要提高術(shù)者操作水平可以彌補兩者差異。腹腔鏡具有視野清晰，術(shù)中能分辨出精索內(nèi)動靜脈及淋巴管，可以避免結(jié)扎精索內(nèi)動脈和淋巴管引起睪丸萎縮和睪丸鞘膜積液的發(fā)生[8]。開放手術(shù)可采用內(nèi)環(huán)口上方3～4 cm處結(jié)扎，即使集束結(jié)扎也可以避免此兩類并發(fā)癥發(fā)生[9]。睪丸血供來源三方面[10]: ① 精索內(nèi)動脈來源于腹主動脈; ② 輸精管動脈來源于膀胱上動脈; ③ 提睪肌動脈來源于腹壁下動脈，且三者廣泛交通，即使高位結(jié)扎精索內(nèi)動脈也不致睪丸缺血。同樣睪丸淋巴回流仍有較多側(cè)支循環(huán)。術(shù)后抬高患側(cè)陰囊，可避免部分病例睪丸鞘膜積液的發(fā)生，且大部分睪丸鞘膜積液發(fā)生輕, 1～2年后自動好轉(zhuǎn)。手術(shù)切口采用皮內(nèi)縫合可避免手術(shù)切口“蜈蚣腳”。

精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證選擇很重要，術(shù)前B超檢查及Vasalva動作檢查可選擇Ⅱ～Ⅲ度以上患者手術(shù)效果較好。1990—1993年Lass[6]測量53例青春期患者激素反應(yīng)型、反應(yīng)異常型和同側(cè)睪丸體積的縮小呈正相關(guān)。提出雙側(cè)睪丸體積不應(yīng)相差超過2 mL或體積的20%，超過則為手術(shù)指證，且超過者術(shù)后睪丸體積可以增長。此外，近年來采用顯微鏡下改良Poloml手術(shù)治療精索靜脈曲張[11]，復(fù)發(fā)率、睪丸鞘膜積液發(fā)生率均明顯降低，有條件的醫(yī)院可以開展。

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收稿日期:2015-06-18

中圖分類號:R 697

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-109-02DOI: 10.7619/jcmp.201521034