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經(jīng)內(nèi)鏡活檢診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥1例

崔倪1，常凱2,3，崔俊生4，李明2,3，王菁3，倪勁松2*

(1.吉林大學(xué)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 病理科，130031;

3.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，病理生物學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，130021;4.吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心病理室，130021)

1病例資料

女性患者，34歲。因排便次數(shù)增多3個(gè)月，來(lái)院就診。病人自述于3月前出現(xiàn)排便次數(shù)增多，2-3次/天，排便習(xí)慣改變，便條變細(xì)，便前肛區(qū)疼痛感明顯，便后緩解。并感覺(jué)月經(jīng)周期上述癥狀加重，月經(jīng)后緩解。該患曾于半年前因腹痛、便血2次在門診做過(guò)腸鏡檢查，病理回報(bào)：粘膜慢性炎癥伴急性活動(dòng)，間質(zhì)水腫，局部腺體呈腺瘤樣增生，當(dāng)時(shí)未做特殊處理。該患既往健康，已婚，未育，有流產(chǎn)史。病程中一般狀況良好，無(wú)體重減輕及其他不適感，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量中等，顏色正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。臨床診斷：慢性結(jié)腸炎。腸鏡檢查示：距肛門8-10 cm直腸一側(cè)腸壁粘膜略粗糙，表面充血，病變境界不清，

超聲內(nèi)鏡提示：病變處腸壁增厚，以固有肌層增厚為著，最厚處約7.5 mm，腸壁各層結(jié)構(gòu)模糊，腸壁外膜不光滑(圖1)，于病變粘膜處取活檢6塊。

病理檢查：直腸粘膜組織6塊，其中1塊粘膜固有層內(nèi)，見(jiàn)2個(gè)單管狀腺體，腺體輕度擴(kuò)張，腺腔內(nèi)未見(jiàn)分泌物，腺上皮為單層柱狀上皮，無(wú)吸收細(xì)胞及杯狀細(xì)胞等，核卵圓形，染色質(zhì)較為疏松，腺體周圍被梭形細(xì)胞成分包繞，余粘膜呈輕度慢性炎癥改變(圖2、3)。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：異位子宮內(nèi)膜腺體CK7(+)、ER(+)、PR(+)、CK20(-)及CDX-2(-)，腺體周圍內(nèi)膜間質(zhì)CD10(+)、ER(+)、PR(+)，見(jiàn)圖(4-6)。病理診斷：直腸子宮內(nèi)膜異位。

圖1腸鏡示腸粘膜隆起圖2HE染色組織切片顯示異位子宮內(nèi)膜圖3免疫組織化學(xué)染色異位腺體CK7陽(yáng)性圖4免疫組織化學(xué)染色CDX-2腸粘膜上皮陽(yáng)性，異位腺體陰性圖5免疫組織化學(xué)染色異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)CD10陽(yáng)性圖6免疫組織化學(xué)染色異位子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)均陽(yáng)性

2討論

子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，臨床上通常依據(jù)病變部位分為腹膜型、卵巢型及深部結(jié)節(jié)型。行經(jīng)婦女中，發(fā)病

5%-10%[1-3]。其主要好發(fā)于卵巢、子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩及盆腔腹膜等部位,發(fā)生于腸道者較為少見(jiàn)，有人報(bào)道其發(fā)生率為5%[2]。發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前被廣泛接受的學(xué)說(shuō)包括：① 經(jīng)血倒流學(xué)說(shuō),即經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜各器官，并可在該處繼續(xù)生長(zhǎng)、蔓延[4]；② 醫(yī)源性移行學(xué)說(shuō)，指手術(shù)時(shí)，意外地將子宮內(nèi)膜移植于切口處，而后在切口瘢痕內(nèi)可產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥。[5]；③ 體腔上皮學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為卵巢表面的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、陰道直腸隔等組織均起源于體腔上皮，這些組織具有潛在的化生能力，在適當(dāng)條件下，可以化生為子宮內(nèi)膜或與子宮內(nèi)膜極為相似的組織[6]；④干細(xì)胞理論，子宮內(nèi)膜基底層存在的干細(xì)胞和(或)祖細(xì)胞，可脫離正?；讓樱?dāng)這些細(xì)胞逆流入盆腔時(shí)，能夠在局部微環(huán)境發(fā)生異位生長(zhǎng)與分化，形成特征不同的內(nèi)膜異位病灶[7]；⑤輸卵管理論，輸卵管上皮可能以種植方式直接參與了盆腔內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。曾有報(bào)道，在直腸的血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),由此間接證明直腸的子宮內(nèi)膜異位是由于子宮內(nèi)膜通過(guò)血管倒流異位到腸道所致[8]。而且有研究者發(fā)現(xiàn)，人流次數(shù)越多，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生危險(xiǎn)性越大[9]。人工流產(chǎn)已成為發(fā)生內(nèi)異癥的危險(xiǎn)因素之一。因本例患者具有人流病史，推測(cè)其子宮內(nèi)膜異位可能是經(jīng)血倒流并種植在直腸所致。

直腸的子宮內(nèi)膜異位，病變多位于粘膜下層、固有肌層和漿膜層，很少異位在粘膜層。大部分患者癥狀比較輕微，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便血以及腹瀉等，少部分病人可繼發(fā)出現(xiàn)直腸腫物，并引起腸梗阻及穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。部分病人癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)，即月經(jīng)期癥狀明顯加重，月經(jīng)后癥狀緩解；但也有少部分患者癥狀與月經(jīng)周期無(wú)明顯相關(guān)性[8]。異位在腸道的子宮內(nèi)膜，也可以出現(xiàn)化生、增生，甚至異型增生和癌變[8]。常見(jiàn)的化生包括：輸卵管上皮化生、鱗狀上皮化生、粘液細(xì)胞化生以及嗜酸性上皮化生等，其中輸卵管上皮化生是異位在直腸的子宮內(nèi)膜最常見(jiàn)的一種化生形式。輸卵管上皮化生時(shí)，可以看到輸卵管上皮特征性的纖毛細(xì)胞，而直腸粘膜上皮則不具有此特點(diǎn)；鱗狀上皮化生及粘液細(xì)胞化生等較少見(jiàn)。直腸子宮內(nèi)膜異位癥在影像學(xué)及內(nèi)鏡下多數(shù)患者表現(xiàn)為息肉樣或潰瘍樣外觀，容易被誤診為直腸增生性息肉或腺瘤，以及其他慢性活動(dòng)性直腸炎等[2]；當(dāng)異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)癌變，形成直腸腫物或腸壁增厚，且由于通常累及腸壁全層，故不易與直腸癌區(qū)分[7，8]。據(jù)報(bào)道，直腸子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)前診斷率僅10%[10]。因此，直腸子宮內(nèi)膜異位癥的正確診斷，仍然是年輕病理工作者所要面臨的挑戰(zhàn)之一。

手術(shù)切除標(biāo)本對(duì)于診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥較為容易。子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和含鐵血黃素的存在，被認(rèn)為診斷子宮內(nèi)膜異位的三聯(lián)征[8]。腸壁內(nèi)(粘膜下層、肌層或漿膜層)發(fā)現(xiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體和(或)間質(zhì)，即可做出明確診斷。但當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥僅累及腸粘膜淺層時(shí)，診斷常較困難，尤其在內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中，常常由于鏡檢組織有限以及異位腺體與腸粘膜異型增生腺體不易區(qū)分而易被漏診或誤診；我們重新復(fù)查了該患者第一次活檢切片，并加做免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)有很少量子宮內(nèi)膜異位組織?？梢?jiàn)，由于取材組織內(nèi)異位腺體少而很容易被誤認(rèn)為是腸粘膜異型腺體致漏診。極少數(shù)情況下，異位內(nèi)膜僅有子宮內(nèi)膜間質(zhì)而無(wú)子宮內(nèi)膜腺體，即間質(zhì)型子宮內(nèi)膜異位，此時(shí)尚需與胃腸道間質(zhì)瘤或良性的神經(jīng)鞘瘤鑒別[7，8]。本例活檢的6塊組織中，有2塊內(nèi)見(jiàn)由單層柱狀上皮構(gòu)成的單管狀腺體，腺體周圍由梭形細(xì)胞所包繞，結(jié)合患者有人流史、肛周腫痛等癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)，故考慮有直腸子宮內(nèi)膜異位癥，最后經(jīng)免疫組化染色所證實(shí)。

直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，典型病變根據(jù)HE染色即可診斷。但如果有效組織成分過(guò)少或不易與其他疾病區(qū)分時(shí)，則需借助免疫組織化學(xué)染色做出正確診斷。對(duì)于異位的子宮內(nèi)膜腺體，可使用CK7、ER、CK20和CDX-2等抗體行免疫組化協(xié)助診斷。子宮內(nèi)膜腺體CK7和ER呈陽(yáng)性，且CK20和CDX2陰性，而直腸上皮則相反；對(duì)于異位內(nèi)膜間質(zhì)成分，可使用CD10、CD117、S-100進(jìn)行鑒別診斷，子宮內(nèi)膜間質(zhì)CD10陽(yáng)性，CD117和S-100陰性。由此為子宮內(nèi)膜異位的鑒別診斷提供了一個(gè)重要依據(jù)。

綜上所述，在日常腸鏡活檢標(biāo)本中，對(duì)于生育期婦女，主述有規(guī)律性腹痛、排便習(xí)慣改變及便血，尤其與月經(jīng)周期相關(guān)或曾有流產(chǎn)史的病人，加之腸鏡提示粘膜隆起表現(xiàn)時(shí)，一定仔細(xì)閱片，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有不同于腸粘膜的異位腺體、伴有纖毛上皮化生和鱗狀上皮化生的腺體時(shí)，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位的可能；對(duì)于出現(xiàn)不同于粘膜肌的梭形細(xì)胞成分也應(yīng)想到間質(zhì)型子宮內(nèi)膜異位的情況；必要時(shí)借助免疫組化染色，并一定要充分結(jié)合臨床病史，從而避免漏診及誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]郎景和,子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):478.

[2]Lattarulo S,et al.Intestinal Endometriosis：role of laprocopy in diagnosis and treatment[J].Int Surg,2009,94(4):263.

[3]S.E.Bulun,Endometriosis,New England Journal of Medicine[J].2009,360:268.

[4]Weed JC, Ray JE. Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol[J]. 1987,69:727.

[5]徐叢劍,程明軍, 黃宇婷.子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(9):712.

[6]仝佳麗, 子宮內(nèi)膜異位癥的在位內(nèi)膜病變研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19(6):465.

[7]Sasson IE and HS Taylor. Stem cells and the pathogenesis of endometriosis[J].Ann N Y Acad Sci,2008,1127:106.

[8]Wei Jiang，et al.Endometriosis involving the mucosa of the intestinal tract: a clinicopathologic study of 15 cases[J].Modern Pathology,2013,26:1270.

[9]于玲，田永杰.子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病相關(guān)因素的臨床研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,51(2):79-83

[10]張文俊, 胡俊霞,梁文波, 直腸子宮內(nèi)膜異位癥誤診直腸癌一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(2):537.

(收稿日期：2014-05-10)

作者簡(jiǎn)介：常凱(1987-)，男，吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系2013級(jí)研究生。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1212-03

*通訊作者