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近日節(jié)律對(duì)老年人麻醉藥用量的影響

黃彭,何其通,何岍妍,馮艷華*,麻海春

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130021)

生物節(jié)律中對(duì)人體影響最大的是近日節(jié)律,對(duì)我們的循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)以及胃腸道和腎臟的功能都有著顯著的影響[1]。近日節(jié)律對(duì)依托咪酯的鎮(zhèn)靜作用有影響,患者夜間麻醉誘導(dǎo)時(shí)所需依托咪酯較日間少[2]。丙泊酚、瑞芬太尼作為臨床常用的鎮(zhèn)靜劑和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是否受近日節(jié)律的影響,目前臨床報(bào)道較少。本研究探討近日節(jié)律對(duì)丙泊酚的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月-2014年3月應(yīng)用丙泊酚瑞芬太尼全憑靜脈麻醉手術(shù)的老年患者200例,納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I或Ⅱ級(jí),年齡60-75歲。 BMI 18．5-24．9 kg/mz,無(wú)神經(jīng)、精神類(lèi)疾病及精神類(lèi)藥物使用史,無(wú)酗酒和吸毒史,近期無(wú)輪班或跨時(shí)區(qū)旅行,且無(wú)睡眠障礙。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為日間組(08：00至14:00)、夜間組(19：01至03：00)各100例

1.2麻醉方法患者入室,監(jiān)測(cè)NIBP,SPO2,ECG,HR。用75%酒精脫去患者前額和雙側(cè)眉弓處皮膚的油脂,粘貼電極,測(cè)試每個(gè)電極電阻≤6 kΩ、電極間電阻差<3．5 kΩ,開(kāi)始Nareotrend監(jiān)測(cè)。面罩吸氧5 l/min,麻醉誘導(dǎo)依次靜注芬太尼3 μg/kg ,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg ,依托咪酯0.3 mg/kg.行氣管內(nèi)插管,控制呼吸。誘導(dǎo)完成后采用丙泊酚、瑞芬太尼恒速全憑靜脈維持麻醉,丙泊酚、瑞芬分別按照5 mg/kg/h 、1 μg/kg/h的起始速度輸注。術(shù)中根據(jù)NTI的數(shù)值以及血壓心率調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度。即當(dāng)NTI數(shù)值大于46時(shí)以30 mg/h的量梯度逐步增加丙泊酚的速度,當(dāng)NTI的數(shù)值低于37時(shí)則逐步降低丙泊酚的速度,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)瑞芬太尼的速度,即當(dāng)HR或者血壓較基礎(chǔ)值升高30%時(shí),將瑞芬太尼的速度增加60 μg/h,若降低30%,將瑞芬太尼靶速度調(diào)低60 μg/h。術(shù)中HR<50次/分時(shí),靜注阿托品0．3 mg。術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)儀采用四個(gè)成串自動(dòng)刺激模式進(jìn)行監(jiān)測(cè)(刺激間隔12秒),按照0.8 mg/kg的劑量追加順式阿曲庫(kù)。手術(shù)結(jié)束時(shí),停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者入室、誘導(dǎo)完成、手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓、心率、NTI,和術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松劑順式阿曲庫(kù)銨的總量。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間性別、年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料的比較(n=100)

組間比較均為P>0.05

2.2與日間組相比,夜間組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量都明顯減少,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表2。

丙泊酚mg瑞芬mg順式阿曲庫(kù)銨mg日間組720±346.791.38±0.3418±3.91夜間組670±270.43*1.15±0.50*16±4.77*

與日間組相比*P<0.05

2.3兩組患者M(jìn)AP、HR、NTI的比較見(jiàn)表3。

表3　 兩組患者M(jìn)AP、HR、NTI的比較

兩組間比較均為P>0.05

3討論

目前,臨床使用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有BIS、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP),NTI 以及熵(entropy)等[3]。,通過(guò)對(duì)原始腦電信號(hào)的計(jì)算獲得NTS 和NTI 2 個(gè)指標(biāo),從A 級(jí)到F 級(jí)依次表示覺(jué)醒至深度麻醉、其中,A級(jí)表示清醒狀態(tài),B 級(jí)、C 級(jí)表示鎮(zhèn)靜、催眠狀態(tài),D 級(jí)、E 級(jí)表示麻醉狀態(tài),上述每個(gè)級(jí)別均對(duì)應(yīng)從100 到0 中的特定數(shù)值,可定量反映腦電的連續(xù)性變化從而反映出麻醉深度的變化[3]。本次研究應(yīng)用narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度所得到的結(jié)果更客觀真實(shí)。

本研究結(jié)果表明,夜間組丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨用量明顯少于日間組。可能原因?yàn)椋?1)人體內(nèi)褪黑素水平日間和夜間存在差異,夜間褪黑素水平明顯高于日間[4]。褪黑激素是由大腦松果體分泌的一種具有生物活性的化學(xué)物質(zhì),可以通過(guò)增加腦內(nèi)γ-氨基丁酸的含量而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)。(2) 丙泊酚注射后主要在肝臟進(jìn)行代謝,因近日節(jié)律可影響肝血流量和肝藥酶的活性導(dǎo)致丙泊酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的不同[5-7]。(3)氨基丁酸是一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),在異丙酚的麻醉作用中發(fā)揮了重要作用,其活性也具有晝夜差異；(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)丙泊酚等麻醉藥物的敏感程度也與近日節(jié)律有關(guān)。(5)由于神經(jīng)肌肉功能和神經(jīng)肌肉接頭處相應(yīng)受體的表達(dá)情況都受近日節(jié)律的影響,故可影響到此類(lèi)藥物的肌肉松弛作用。此外,近日節(jié)律對(duì)褪黑素的影響也能影響到膽堿能系統(tǒng)的功能肌松劑的肌肉松弛作用。阿曲庫(kù)銨在人體內(nèi)代謝消除是通過(guò)Hofman降解和膽堿酯酶的水解，都會(huì)受人體溫度的影響,而近日節(jié)律可以 影響人體核溫,晝夜相差大約0．8℃,正午最高,清晨最低[8],順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射后主要分布在血漿、膽汁、尿液及其他組織中代謝。血壓和肝、腎血流量均具有近日節(jié)律性,影響肌肉組織的灌注量,導(dǎo)致順式阿曲庫(kù)銨在神經(jīng)肌肉接頭處濃度發(fā)生晝夜差異。因此會(huì)對(duì)阿曲庫(kù)銨的消肌松作用產(chǎn)生影響。綜上所述,近日節(jié)律可對(duì)麻醉藥的藥效產(chǎn)生影響,表現(xiàn)為夜間藥效強(qiáng)于日間。

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(收稿日期：2014-06-13)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1137-02

*通訊作者