胃腸外科術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)分析

孫文振

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 普外科，遼寧 沈陽(yáng)110023)

對(duì)我院普外科病房2011年1月至 2012年12月進(jìn)行胃腸道手術(shù)，術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)的病原微生物進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源我院臨床微生物室保存的病原微生物標(biāo)本。篩選2011年1月至 2012年12月期間來(lái)源于普外科患者的微生物標(biāo)本，進(jìn)一步篩選其中進(jìn)行胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)HAP患者的臨床標(biāo)本。剔除同一患者分離的重復(fù)標(biāo)本，共篩選出來(lái)源于痰、血液、引流液的微生物標(biāo)本132株。

1.2儀器與試劑采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 260全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，及其配套提供的生化鑒定板，英國(guó)OXOID公司的Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基及藥敏紙片。念珠菌培養(yǎng)基購(gòu)自科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司，酵母鑒定板ViteK YBC及儀器 Vitek ASM均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3方法按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求分離致病菌。采用瓊脂擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)(Kirby-Bauer改良法)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，藥敏結(jié)果按照美國(guó)國(guó)立臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25932、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和近平滑念珠菌ATCC22019。

1.5術(shù)后并發(fā)HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的“醫(yī)院獲得性肺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1病原菌分布共篩選出來(lái)自123名HAP患者的132株病原微生物，分別為痰124株，血液4株，引流液4株。細(xì)菌124株，其中革蘭陰性菌103株，革蘭陽(yáng)性菌21株，真菌8株。本研究中的8株真菌，分別為白色念珠菌6株、近平滑念珠菌2株。

2.2細(xì)菌藥敏情況表1、2分別列出革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌的分離及藥敏情況。革蘭陰性菌中大腸埃希菌為最主要病原菌，其次為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。大腸埃希菌對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑、Ⅲ代頭孢菌素、碳青霉烯類及氨基糖甙類抗生素敏感性較好，革蘭陰性菌中耐藥菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的絕大多數(shù)抗生素敏感性低于30%。革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和腸球菌。革蘭陽(yáng)性菌中除凝固酶陰性葡萄球菌外，對(duì)抗生素均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性。

2.3真菌分離及藥敏情況真菌分別來(lái)源于痰液5株(白色念珠菌4株、近平滑念珠菌1株)，血液2株(白色念珠菌1株，近平滑1株)，引流液1株(白色念珠菌1株)。近平滑念珠菌對(duì)于兩性霉素B、伊曲康唑和氟康唑的敏感性均為100%，白色念珠菌對(duì)伊曲康唑的敏感性為83.3%(5/6)，其他兩種也是100%。

3討論

手術(shù)后并發(fā)HAP屬于術(shù)后的肺部并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率增加的重要原因。在接受上腹部手術(shù)的病人與下腹部手術(shù)相比，對(duì)膈肌功能的影響更大，肺部并發(fā)癥遠(yuǎn)較心臟異常更為普遍，其患病率平均約為30%[2]。術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，其病原菌多為內(nèi)源性感染，致病菌定植于口咽部或由小腸逆行至胃上行到口咽部定植，當(dāng)吸入口咽部定植的致病菌時(shí)即引起肺炎。術(shù)后患者由于經(jīng)過(guò)麻醉氣管插管、使用麻醉鎮(zhèn)靜劑等情況下吞咽和咳嗽反射減弱或消失，吸入更易發(fā)生，術(shù)后禁食及鼻胃管的留置還可使胃內(nèi)的定植菌通過(guò)鼻胃管逆向定植于口咽部,加之膈肌功能受影響，肺通氣減低，增加感染機(jī)會(huì)[3,4]。

本研究藥敏結(jié)果顯示的各致病微生物的藥物敏感性優(yōu)于以往報(bào)道[5-7]，可能與研究目標(biāo)選取有關(guān),本文中僅有少部分為ICU患者的病原菌，大多數(shù)標(biāo)本來(lái)源于外科病房。本研究顯示胃腸道手術(shù)患者并發(fā)HAP的病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，而且主要為大腸埃希菌。大腸埃希菌為腸道正常菌群之一，正如本文前面分析的原因，使其成為術(shù)后并發(fā)肺炎的最常見病原菌。從藥敏情況可見，對(duì)臨床常用酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類的敏感性較好，在80%以上。Ⅲ代頭孢菌素中頭孢他啶的敏感性72.6%，對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感性較低，但高于往報(bào)道中的20%左右[6]。本研究中的大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類中的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感性較差，僅在30%左右。本研究中分離率列第二位的肺炎克雷白桿菌對(duì)抗生素的敏感性優(yōu)于大腸埃希菌，更明顯優(yōu)于之前的報(bào)道，從數(shù)據(jù)分析，可見普通外科病房與監(jiān)護(hù)病房不同分離的肺炎克雷白桿菌中產(chǎn)ESBLs酶的菌株較少。但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素(除復(fù)方新諾明以外)的敏感性低于30%，而且從標(biāo)本來(lái)源的患者臨床資料分析，這部分患者存在住院時(shí)間長(zhǎng)、入住ICU病房及廣譜抗生素應(yīng)用的高危因素[8]。

表1　革蘭陰性菌藥物敏感率(%)

表2　革蘭陽(yáng)性菌藥物敏感率(%)

本文中菌株來(lái)源主要為胃腸外科手術(shù)患者，與外科監(jiān)護(hù)病房不同[7]，革蘭陽(yáng)性球菌的分離率較低。分離的陽(yáng)性菌中主要為金黃色葡萄球菌和腸球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株。從金黃色葡萄球菌藥敏可見，對(duì)青霉素G的敏感性3.9%，大部分細(xì)菌為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株，苯唑西林敏感性為54.2%，可見其中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例在50%左右。

本研究中致病菌中有8株念珠菌，以白色念珠菌為主，但均為敏感菌。對(duì)標(biāo)本來(lái)源患者臨床資料進(jìn)行分析，其中2名患者為血標(biāo)本與痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一種，另1名為引流液培養(yǎng)與痰培養(yǎng)結(jié)果一致。3名患者至少為2部位以上念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，提示念珠菌致病途徑以血流為主[9]。

手術(shù)只是治療疾病的手段之一，保證患者順利康復(fù)還需要應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期的許多問題，感染是其中不可忽視的情況之一。我們應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，結(jié)合本病區(qū)的病原菌監(jiān)測(cè)資料，在綜合患者各自的疾病特點(diǎn)，制定治療方案，達(dá)到更有效的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[2]Kocabas A,Kara K,Ozgur G,et al.Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications[J].Respir Med,1996,90(1):25.

[3]Macias AE,Munoz JM,Bruckner DA,et al.Parenteral infusions bacterial contamination in a multi-institutional survey in Mexico:considerations for nosocomial mortality[J].Am J Infect Control,1999,27(3):285.

[4]Heineck I,Ferreira MBC,Schenkel EP.Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Brazil[J].Am J Infect Control,1999,27(3):296.

[5]黎沾良.外科感染常見病原菌及耐藥現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(12):937.

[6]胡付品,朱德姝,汪復(fù),等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2012,12(5):321.

[7]瞿靜華,汪瑞忠,丁愛民,等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1799.

[8]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(2):76.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)念珠菌病診治策略高峰論壇專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識(shí)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2011,11(2):81.

收稿日期：(2013-12-27)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)03-0480-03