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闌尾低級(jí)別粘液樣腫瘤合并急性蜂窩熾炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃文慧,李彤，顧曉潔,楊春榮*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

1臨床資料

患者,男,70歲，因右下腹疼痛入院。該患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，在門診行抗炎等治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為明確診斷及進(jìn)一步治療住院。

既往史：膽囊切除術(shù)后4年，胃大部分切除術(shù)后8年。

體格檢查：右下腹壓痛，無(wú)反跳痛、腹肌緊張，未觸及腫物，全腹柔軟，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分鐘。

右下腹彩超示：右下腹相當(dāng)于闌尾區(qū)探及7.4 cm×3.2 cm的低至無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)透聲稍差，形態(tài)呈葫蘆狀，后壁增厚約0.9 cm，其內(nèi)可見(jiàn)多條條帶狀低回聲，似呈洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。(圖1、圖2)

圖1　3.5 MHz凸陣探頭超聲示闌尾低級(jí)別粘液樣腫瘤

病理所見(jiàn)：(闌尾)低級(jí)別粘液性腫瘤，伴有急性蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾壁內(nèi)見(jiàn)有較多鈣化及壞死。

2討論

闌尾粘液瘤是一種罕見(jiàn)疾病，占闌尾切病例的0.2%-0.7%[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)該病多為個(gè)例報(bào)道。

圖27.5 MHz線陣探頭示闌尾低級(jí)別粘液樣腫瘤

關(guān)于粘液性囊腫的形成機(jī)制有兩個(gè)學(xué)說(shuō)即闌尾阻塞或炎癥使闌尾腔內(nèi)壓力升高，粘液累積或單純的腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程[2，6]。

闌尾粘液性腫瘤的分類是很有爭(zhēng)議性。以前是根據(jù)是否浸潤(rùn)腹膜來(lái)將粘液瘤分為粘液性囊腫和粘液性腺癌的。在1995年，有人提出了新的分類叫做“不確定病理潛能的粘液性腫瘤”(UMP)[2]。指的是難以被明確區(qū)分良惡性的粘液性腫瘤。然而這種分類方法中存在灰色地帶而沒(méi)有廣泛應(yīng)用。因?yàn)殡y以明確闌尾腫瘤是局限于闌尾還是已經(jīng)擴(kuò)散到了腹膜，許多病理學(xué)家認(rèn)為闌尾腫瘤的分類必須基于病理組織特征，像增生的程度而不是擴(kuò)散到的位置。如今，病理醫(yī)生希望分類可預(yù)示臨床并發(fā)癥嚴(yán)重程度，分類的兩個(gè)極端是不復(fù)發(fā)的粘液性囊腺瘤和生存率極低且發(fā)生了轉(zhuǎn)移的腺癌，余下的中間再以復(fù)發(fā)率高低分為兩類,而最近世界衛(wèi)生組織將中間的這兩個(gè)分類統(tǒng)一為“低級(jí)別粘液樣腫瘤”[3]。

闌尾粘液性腫瘤很難僅從臨床癥狀進(jìn)行診斷，該病常見(jiàn)表現(xiàn)類似于闌尾炎，即急性或慢性右下腹疼痛，近半數(shù)患者可觸及右下腹包塊[9]，其余癥狀有體重減輕、惡心嘔吐、食欲下降等。最嚴(yán)重和最常見(jiàn)并發(fā)癥是囊腫穿孔，腫瘤細(xì)胞種植在腹膜上，形成腹膜副粘液性腫瘤，若不及時(shí)切除可產(chǎn)生壓迫、粘連及阻塞等癥狀；闌尾粘液瘤還可引起腸梗阻、腸出血、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)及瘺管形成等[7，10]。我們推測(cè)本例是由于低級(jí)別粘液性腫瘤使得闌尾腔發(fā)生梗阻或者破壞了闌尾粘膜層的連續(xù)性，使病菌在該糖耐量異常的70歲高血壓患者身上有了侵襲的機(jī)會(huì)?；蛘咴谡骋盒阅[瘤發(fā)生之前闌尾及周圍就已經(jīng)有慢性炎癥，蜂窩織炎性闌尾只是慢性炎癥的發(fā)展結(jié)果。該病患合并了蜂窩織炎性闌尾炎并且還指出闌尾粘液腫瘤的分類為低級(jí)別闌尾粘液樣腫瘤，這種情況是第一次被報(bào)道，使得本例相對(duì)獨(dú)特。

多達(dá)半數(shù)的粘液性腫瘤沒(méi)有臨床癥狀，只能通過(guò)影像學(xué)檢查、腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)[6]。對(duì)于該病，特異性的癌胚抗原(CEA)的明顯升高有一定提示作用[4]。雖然超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢有決定性的診斷作用，但是臨床實(shí)踐證明細(xì)針穿刺活檢會(huì)把腫瘤細(xì)胞帶到腹腔的其他位置，引起種植性腹膜副粘液性腫瘤，故有必要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)影像檢查手段對(duì)臨床診斷的重要性。該病要與闌尾炎作鑒別，當(dāng)發(fā)生闌尾炎時(shí)其外徑高限值是6 mm，若超過(guò)15 mm則更可能是粘液性腫瘤，其敏感度是83%，特異性是92%[5]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)的超聲研究認(rèn)為其特征為：腫物與闌尾有一定關(guān)系、呈單或多房、腫瘤囊壁厚、其內(nèi)部透聲差、可以有小鈣化、壁上血流不豐富或者有點(diǎn)條狀血流信號(hào)[5-7，9]。巨大的闌尾粘液囊腫甚至可以表現(xiàn)出具有診斷價(jià)值的典型的“洋蔥皮征”[6]。CT檢查也是一種很好的檢查手段。在我們的病例中，超聲有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)急腹癥患者右下腹的囊性占位病變，并且對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)徑路有一定的提示作用。本例需與闌尾淋巴瘤、卵巢膿腫、闌尾周圍膿腫等病變相鑒別。

在臨床表現(xiàn)上看，闌尾粘液性腫瘤很容易與急性闌尾炎混淆，但是手術(shù)治療卻有差別，所以術(shù)前診斷對(duì)于確定手術(shù)方法和徑路很有意義。外科醫(yī)一般行傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)來(lái)避免粘液樣腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到腹膜腔內(nèi)。腹腔鏡手術(shù)治療是有一定的爭(zhēng)議性的，有人認(rèn)為在腹腔鏡手術(shù)時(shí)注意觀察腹腔間隙有無(wú)粘液性漏出積累，另外小心操作，可以減少穿破可能性，腹腔鏡手術(shù)是可取的[8]。而有報(bào)道指出闌尾粘液性腫瘤在腹膜的擴(kuò)散可以歸咎于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中抓取了瘤體，把瘤細(xì)胞帶到了別的地方[2]。闌尾粘液樣腫瘤的手術(shù)切除范圍與一般腫瘤的切除范圍是不一樣的，因?yàn)閷?duì)于靠近闌尾或者涉及盲腸的腫瘤，右半結(jié)腸切除術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，而闌尾粘液性腫瘤則可例外[2，8，10]，其切除范圍更小，尤其當(dāng)粘液樣腫瘤發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端，僅僅需要切除闌尾，如果切口邊緣的快速病理顯示邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞便可關(guān)腹[2]。

值得注意的是闌尾粘液性腫瘤與其它腫瘤的發(fā)生有一定的聯(lián)系。某些報(bào)道指出同時(shí)發(fā)生其它腫瘤的可能性可達(dá)29%左右[2]，患過(guò)闌尾粘液囊腫的人得腺癌的可能性是正常人的6倍[7]。結(jié)腸癌和卵巢腫瘤是闌尾粘液性腫瘤最常伴發(fā)的腫瘤[6，9，10]。因此病理確診闌尾粘液性囊腺瘤后，術(shù)后的結(jié)腸鏡檢復(fù)查和定期卵巢檢查是很有實(shí)際價(jià)值的。

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(收稿日期：2014-10-11)

作者簡(jiǎn)介：黃文慧(1989-)，女，碩士研究生，主要從事超聲研究。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0850-02

*通訊作者