鄭　葉，陳　麗，袁風(fēng)雷，王先鳳，赫蘭蓄，王金蘭*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長春130021；

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518000)

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酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼用于直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

鄭葉1，陳麗2，袁風(fēng)雷3，王先鳳1，赫蘭蓄1，王金蘭1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長春130021；

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518000)

摘要：目的觀察酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼用于直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法選擇擇期行直腸癌根治術(shù)的患者40例。將患者隨機(jī)分為A、B 2組，每組20例。常規(guī)全麻誘導(dǎo)和維持，術(shù)閉拔管后，分別連接含有不同藥物的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵。A組PCIA泵內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg，雷莫司瓊0.6 mg；B組：舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司瓊0.6 mg，為對照組。記錄啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的視覺模擬疼痛(VAS)評分、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化及術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發(fā)生情況，另外比較2組PCIA泵按壓次數(shù)。結(jié)果(1) 疼痛評分 2組患者T1、T2時刻VAS評分較T0有所增高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T3-T8VAS呈平穩(wěn)降低趨勢；組間比較無差異(P>0.05)。(2)鎮(zhèn)靜評分 A組患者在T1-T8時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分無差異(P>0.05)，B組在T2、T3、T4時刻的鎮(zhèn)靜評分比A組相應(yīng)數(shù)據(jù)顯著升高(P<0.05)。(3)PCIA泵按壓次數(shù) A、B組各時間點(diǎn)數(shù)據(jù)無差異(P>0.05)。(4)副作用發(fā)生頻率 B組較A組術(shù)后惡心、嗜睡的發(fā)生率顯著升高(P<0.01)。結(jié)論直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，既能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，又能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0731)

阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)聯(lián)合是目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型非甾體類抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性，主要在外周發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，它與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能夠最大限度的減少舒芬太尼的用量，從而減少中樞副作用的發(fā)生。雖然現(xiàn)有的有關(guān)酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究很多，但其研究對象和藥物劑量都缺乏針對性，不僅可能造成藥物的濫用，還可能給患者帶來不必要的痛苦，故本實(shí)驗(yàn)將手術(shù)類型鎖定為直腸癌根治術(shù)，觀察兩者以固定比例聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1　 一般資料

選擇擇期行直腸癌根治術(shù)的患者40例，ASA Ⅰ—Ⅱ級，年齡44-64歲，體重50-80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、腦、肺疾病、凝血功能異常、對非甾體類抗炎藥物過敏史、胃腸道潰瘍史、腎功能不全、慢性疼痛病史、近期應(yīng)用喹諾酮類藥物史。術(shù)前向患者及家屬說明本實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容，獲得患者及家屬的知情同意，并為患者及家屬講解VAS評分法的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組A和對照組B。2組患者在性別、年齡、身高、體重、麻醉時間和手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

所有入組患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉,術(shù)前給予鹽酸戊乙奎醚1 mg,麻醉誘導(dǎo)依次靜推咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,順式阿曲庫銨0.3 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.04 μg/kg，面罩吸氧氣6 L/min,,待患者意識消失、肌肉松弛后經(jīng)口明視氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6-10 ml/kg，呼吸頻率12-15 b/min，術(shù)中應(yīng)用1-3 %的七氟醚維持麻醉，使MAC值保持在1.0-1.4，按手術(shù)需要和生命體征給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨；手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加舒芬太尼，并給予曲馬多3.0 mg/kg、雷莫司瓊0.3 mg緩慢靜滴，縫皮下組織時將七氟醚濃度調(diào)低，縫皮時關(guān)閉七氟醚。病人蘇醒拔管后即刻啟動鎮(zhèn)痛泵，A組PCIA泵內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0mg/kg，雷莫司瓊0.6 mg；B組泵內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司瓊0.6 mg。2組藥液均用0.9 %生理鹽水稀釋至100 ml，鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2 ml/h，單次PCIA量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的VAS評分、Ramsay評分、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化及術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發(fā)生情況，另外比較PCIA泵按壓次數(shù)。

Ramsay評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸、反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，喚不醒。

VAS評分：0分為患者感到完全無痛苦；1-3分為患者感到輕度的疼痛，但能夠進(jìn)行正常的生活，不會干擾睡眠；4-6分患者為中度疼痛，疼痛較為明顯，且無法忍受，已經(jīng)影響到正常的生活和睡眠，且需要服用止痛藥物；7-10分患者為重度疼痛，是一種強(qiáng)烈的持續(xù)的嚴(yán)重疼痛，且有強(qiáng)迫體位，并有植物神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重干擾到睡眠，需要使用止痛藥物。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　兩組患者各時間點(diǎn)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的變化情況

兩組患者在觀察時間內(nèi)均未出現(xiàn)血壓過低、心動過緩、呼吸抑制的情況，且以上指標(biāo)兩組數(shù)據(jù)均無差異(P>0.05)，A組僅在T1、T2時間點(diǎn)血壓心率略升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2　兩組患者各時間點(diǎn)VAS評分情況

A組患者T1、T2時刻VAS評分較T0有所增高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T3-T8VAS呈平穩(wěn)降低趨勢；組間比較各時間點(diǎn)無差異(P>0.05)。(見表1)

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8A組2.27±0.58*2.34±0.56*2.38±0.46*2.02±0.47*1.96±0.50*1.87±0.58*1.85±0.43*1.70±0.46*1.56±0.39*B組2.22±0.672.30±0.572.28±0.462.15±0.402.01±0.491.97±0.481.90±0.521.74±0.621.61±0.36

注：同B組相比，*P>0.05

2.3兩組患者各時間點(diǎn)Ramsay評分情況

A組患者在T1-T8時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分無差異(P>0.05)，B組在T2、T3、T4時刻的鎮(zhèn)靜評分比A組相應(yīng)數(shù)據(jù)顯著升高(P<0.05)。(見表2)

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8A組2.58±0.422.46±0.532.38±0.592.40±0.392.31±0.232.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.00B組2.59±0.413.12±0.483.96±0.24*3.89±0.52*3.14±0.50*2.63±0.282.52±0.302.00±0.002.00±0.00

注：同A組相比，*P<0.05

2.4　兩組患者各時間段按壓次數(shù)情況

A、B組各時間段數(shù)據(jù)無差異(P>0.05)。

2.5　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

B組患者術(shù)后惡心的發(fā)生率達(dá)到15%，嗜睡的發(fā)生率達(dá)到40%，均較A組顯著升高(P<0.01)，兩組患者均未發(fā)生嘔吐、呼吸抑制、異常出血。(見表3)

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=20)

注：同A組相比，*P<0.01

3討論

手術(shù)創(chuàng)傷是傷害性刺激，術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害性刺激后的一種反應(yīng)。手術(shù)所致的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)可改變機(jī)體的代謝、內(nèi)分泌、免疫等功能,使機(jī)體產(chǎn)生一系列序貫的不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥的增加[2]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者早期恢復(fù)和出院起著決定性作用。目前臨床主要應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但它在鎮(zhèn)痛的同時也會帶來過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、呼吸抑制、腸道功能恢復(fù)延遲等副作用[3]。因此一種能夠和阿片類藥物聯(lián)合的，有鎮(zhèn)痛效果并且副作用小，止痛機(jī)制不同、可以多種途徑給藥的藥物為醫(yī)學(xué)所需要，而非甾體類抗炎藥(NSAIDs)滿足以上所有要求，理所當(dāng)然成為能夠減少阿片類藥物用量的輔助鎮(zhèn)痛藥物。同時，阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)聯(lián)合也成為了目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型NSAIDs，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)效、不成癮等特點(diǎn)，并且對于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，可以縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，因此，將其與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛大有裨益[4]。

既然阿片類藥物副作用明顯，而酮咯酸氨丁三醇既能有效鎮(zhèn)痛，副作用又少，那么在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，就應(yīng)在安全劑量內(nèi)，最大限度地應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇。因酮咯酸氨丁三醇同其他NSAIDs相同，都具有“封頂效應(yīng)”，對于65歲以下的成人來講，酮咯酸氨丁三醇48 h的最大安全負(fù)荷劑量是240 mg，故將本實(shí)驗(yàn)中酮咯酸氨丁三醇的劑量設(shè)定為3.0 mg/kg，此劑量也是陳亞等人研究得出的酮咯酸氨丁三醇用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最有效劑量[5]。大量預(yù)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)證實(shí)，直腸癌根治術(shù)后單純應(yīng)用舒芬太尼2.5 μg/kg能夠達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，而Cepeda M S等人的研究表明，酮咯酸氨丁三醇與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后，能夠減少25%-50%阿片類藥物用量[6]，曹磊等的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，酮咯酸氨丁三醇在腹部手術(shù)術(shù)后的靜脈鎮(zhèn)痛中能夠減少50%的芬太尼用量[7]，故本實(shí)驗(yàn)中將實(shí)驗(yàn)組PCIA泵內(nèi)舒芬太尼的劑量設(shè)定為1.5 μg/kg，對照組泵內(nèi)舒芬太尼的劑量設(shè)定為2.5 μg/kg。

通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看到，兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，各時間點(diǎn)兩組患者的VAS評分比較也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明兩種鎮(zhèn)痛方案能夠達(dá)到相近的鎮(zhèn)痛效果，但T1、T2時刻A組患者的VAS評分較T0略高，T3-T8呈平穩(wěn)降低趨勢，這與金英愛的研究結(jié)果是一致的[8]，可能是因?yàn)橥┧岚倍∪紤?yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛的減輕在術(shù)后2 h后表現(xiàn)出優(yōu)勢[9]，故術(shù)后2 h內(nèi)A組患者疼痛感略增強(qiáng)，2-4 h后疼痛評分平穩(wěn)降低，因此，從鎮(zhèn)痛效果來看，兩組鎮(zhèn)痛方案均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，針對A組術(shù)后前2 h疼痛感略增的情況，麻醉醫(yī)生可以在術(shù)畢前30 min啟動PCIA泵來避免這個問題[8]。

雖然兩組方案的鎮(zhèn)痛效果相近，但是安全性方面卻大不相同：雖然兩組患者均未出現(xiàn)血壓過低、心動過緩、呼吸抑制，但從鎮(zhèn)靜評分來看，A組患者只在術(shù)后1-2 h期間輕度嗜睡，之后均能安靜合作，術(shù)后48 h內(nèi)平穩(wěn)安全，而B組患者在T2、T3、T4時評分較A組增高(P<0.05),雖然并未出現(xiàn)呼吸抑制的情況，但也說明單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛在保證鎮(zhèn)痛的同時會增加術(shù)后4 h-8 h的安全隱患；從不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，雖然兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制、異常出血，但B組惡心的發(fā)生率達(dá)到了15%，嗜睡的發(fā)生率達(dá)到40%，和A組有顯著差異(P<0.01)，更說明術(shù)后單純應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛會增加患者的不適，增加安全隱患。

綜上所述，直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，既能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，又能有效減少不良反應(yīng)，安全性高，可以在臨床推廣。但以上比例是否是兩者聯(lián)合應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳比例尚不得而知，未來的研究可以在本實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上探尋兩者的最佳配比。

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關(guān)鍵詞：酮咯酸氨丁三醇；舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛

Effect of ketorolac tromethamine being used on patients who undergo radical resection of rectal carcinoma along with sufentanilZHENGYe,CHENLi,YUANFeng-lei,etal.(Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalofJilinUniersity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and the effect of ketorolac tromethamine along with sufentanil as a postoperative patient-controlled intravenous analgesia,which is used by the patients who undergo a radical resection of rectal carcinoma.MethodsA total of 40 patients undergoing a radical resection of rectal carcinoma were randomly divided into two groups,20 cases in each.Group A use a PCIA with sufentanil 1.5 μg/kg,ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg,ramosetron 0.6 mg after sugery;and Group B use a PCIA with sufentanil 2.5 μg/kg,ramosetron 0.6 mg.Start the PCIA instantly when the patient awake.Record the blood pressure(BP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),pulse oxygen saturation(SpO2),and side effects,such as nausea,vomiting,respiratory inhibition,bleeding at the following moments:instantly(T0) ,1 h(T1),2 h(T2),4 h(T3),8 h(T4),12 h(T5),24 h(T6),36 h(T7),48 h(T8) after the operation.Record the intensity of pain using the VAS,the intensity of sedation using Ramsay.Count the numbers of pressing.Results(1) VAS scores:the scores at T1and T2were higher than the scores at T0in Group A and Group B,but there is no significant difference,then after the T2the scores were lower and lower;there is no significant difference between Group A and B(P>0.05).(2) Intensity of sedation:the scores of Group B at T2，T3，T4were higher than Group A(P<0.05).(3) Incidence of side effects:incidences of nausea and drowsiness are higher in Group B than Group A(P<0.05).Vomiting,respiratory inhibition and bleeding don’t happen to all patients.(4) Times of pressing:there is no difference between Group A and B(P>0.05).ConclusionUsing PCIA with ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg and sufentanil 1.5 μg/kg has great analgesia effect and less side effects after a radical resection of rectal carcinoma.

Key words:ketorolac tromethamine ;sufentanil;postoprative analgesia

(收稿日期：2014-05-08)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R614

文章編號：1007-4287(2015)05-0731-04

*通訊作者