河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像科(河北 張家口 075000)

劉 菲 史新樂(lè) 趙小龍王麗霞

兒童骨腫瘤發(fā)病率低，以良性骨腫瘤較為多見(jiàn)[1]，其中又以軟骨類(lèi)腫瘤最為常見(jiàn)，包括骨軟骨瘤、內(nèi)生性軟骨瘤、骨膜軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤[2]。內(nèi)生性軟骨瘤是一種良性髓內(nèi)腫瘤，是兒童第二常見(jiàn)良性軟骨性骨腫瘤，占兒童良性骨腫瘤24%[3]。成人內(nèi)生性軟骨瘤50%發(fā)生于手指，尤其為掌骨中部和遠(yuǎn)端部分和指骨近端[4]，其他好發(fā)于股骨、肱骨和足部近段和末端。內(nèi)生性軟骨瘤通常無(wú)痛，通常30～40歲被發(fā)現(xiàn)[5]。長(zhǎng)骨內(nèi)生性骨軟骨瘤大部分病例是在外傷后或關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行X線檢查偶然被發(fā)現(xiàn)[6]，大約25%內(nèi)生軟骨瘤在兒童發(fā)現(xiàn)，大部分在20歲左右發(fā)病[7]。文獻(xiàn)報(bào)道在胚胎發(fā)育期，源于骨骺板的生長(zhǎng)軟骨細(xì)胞移位到干骺端，隨后這些細(xì)胞發(fā)展為內(nèi)生性軟骨瘤[8]，最近研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)生性軟骨瘤與IDH1和 IDH2基因突變有關(guān)[9]。本研究目的是詳細(xì)描述兒童內(nèi)生性軟骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和病理特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2009.11～2014.12間12例內(nèi)生性骨軟骨瘤患者影像學(xué)和病理學(xué)資料，其中男性7例，女性5例，年齡為7～20歲，平均年齡為15.3歲，6例患者經(jīng)活組織檢查骨骼發(fā)育成熟。所有患者獲得病理材料，其中7例刮骨術(shù)獲得病理樣本，2例行手術(shù)切除獲得樣本，3例經(jīng)活檢針穿刺獲得樣本。所有本例經(jīng)病理確證為內(nèi)生性軟骨瘤。

1.2 影像學(xué)檢查應(yīng)用GE公司DR機(jī)器進(jìn)行X線檢查，拍攝正側(cè)位片；CT檢查采用日本生產(chǎn)的Aquilion 64排螺旋掃描儀掃描儀，采集掃描橫斷位，層厚3mm、層間距3mm，用以檢出較小病變。掃描參數(shù)：管電壓125kV、管電流380mA、準(zhǔn)直64×0.625mm、檢查野256×256mm、矩陣512×512、螺距0.964：1，球管旋轉(zhuǎn)1圈0.8秒，有效層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。然后將其傳至工作站進(jìn)行后處理工作，重建矢狀位和冠狀位等；MR檢查采用SIEMENS-NOVUS 1.5T核磁共振機(jī)進(jìn)行冠狀面和橫斷面以及矢狀面掃描，快速自旋回波(fast spin echo,FSE)橫斷面T1WI掃描(TR350ms，TE15ms)，F(xiàn)OV120mm×120mm，層厚3.0mm，層間距0.5mm，快速自旋回波(fast spin echo,FSE)橫斷面T2WI(TR 2360ms，TE 125.5ms)、FOV 120mm×120mm，層厚3.0mm，層間距0.5mm，短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(shot time inversion recovery，STIR)(TR3500ms，TE 23ms，TI100)，F(xiàn)A=9，層厚1.2mm，F(xiàn)OV=148mm×148mm，矩陣448×320。

1.3 影像和病理資評(píng)估每個(gè)病人進(jìn)行所有影像學(xué)檢查，有兩位影像學(xué)專家進(jìn)行影像學(xué)分析，最后在討論會(huì)達(dá)成一致。10例行X線檢查，2例行CT檢查，5例行MRI掃描并進(jìn)行增強(qiáng)掃描(釓噴酸注射液)，X線和CT 評(píng)估腫瘤部位、大小、骨基質(zhì)骨化，扇貝征，骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)變薄等情況，MR評(píng)估為包腫瘤信號(hào)特點(diǎn)(T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào))，骨內(nèi)水腫樣信號(hào)強(qiáng)度，疾病周?chē)M織情況，軟組織水腫情況。1例大腿干骺端疾病，在手術(shù)后4年內(nèi)隨訪X線和MRI檢查。計(jì)算疾病長(zhǎng)度/整個(gè)骨骼長(zhǎng)度比率。

病理資料有兩位高年資病理學(xué)專家評(píng)估軟骨瘤病理特點(diǎn)，包括細(xì)胞質(zhì)情況，腫瘤周?chē)M織結(jié)構(gòu)，骨基質(zhì)量，軟骨細(xì)胞大小、分布、細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。同時(shí)軟骨瘤良惡性，有無(wú)破壞性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性或其他良惡性腫瘤特點(diǎn)。內(nèi)生軟骨瘤診斷要點(diǎn)包括出現(xiàn)小軟骨細(xì)胞，排列規(guī)整，陷窩內(nèi)無(wú)核深染，小葉內(nèi)大量排列整齊透明軟骨細(xì)胞，無(wú)細(xì)胞異型性，無(wú)侵襲性生長(zhǎng)方式。主要鑒別診斷是低級(jí)別軟骨肉瘤，軟骨細(xì)胞較大，核深染，多核軟骨細(xì)胞和骨陷窩，骨小梁包繞腫瘤細(xì)胞中。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況腫瘤位于手部為58%(7/12)，位于下肢為42%(5/12)，在手部中，累積指骨為33%(4/12)和累積掌骨為25%of(3/12)。在下肢中，累積股骨為33%(4/12)，脛骨為8%/(1/12)。內(nèi)生性骨軟骨瘤平均直徑為28mm(11～70mm)。內(nèi)生性軟骨瘤鄰近生長(zhǎng)板生長(zhǎng)6例(50%)。

2.2 10（83%）例執(zhí)行X線/CT掃描，20%(2/10)例觀察到典型環(huán)形和弧形基質(zhì)骨化：1例股骨和1例脛骨(占長(zhǎng)骨疾病40%)，但無(wú)手部發(fā)現(xiàn)病變。75%(9/12)發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)扇形征：7例發(fā)生于手部，2例發(fā)生于股骨疾病。手部骨內(nèi)軟骨瘤呈膨脹性改變、扇貝征、骨質(zhì)變薄(100%，圖1-11)。1例發(fā)現(xiàn)病理性骨折(14%，圖1)，57%(4/7)腫瘤鄰近生長(zhǎng)板生長(zhǎng)。手部最大腫瘤是遠(yuǎn)離生長(zhǎng)板，不是鄰近生長(zhǎng)板生長(zhǎng)。手部疾病長(zhǎng)度占整個(gè)骨長(zhǎng)比率為51%。其中5例X線和CT檢查未能觀察到手部?jī)?nèi)生軟骨瘤典型基質(zhì)骨化情況(圖2)。所有進(jìn)行MRI檢查顯示典型小葉狀基質(zhì)骨化T2WI呈高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，邊緣強(qiáng)化(圖3-5)。

4例股骨內(nèi)生軟骨瘤中，2例位于近段干骺端，1例位于骨干末端。股骨疾病與長(zhǎng)骨疾病比率為20%。50%出現(xiàn)皮質(zhì)變薄和扇貝征。僅1例股骨干內(nèi)生軟骨瘤鄰近生長(zhǎng)板生長(zhǎng)，內(nèi)骨基質(zhì)骨化表現(xiàn)為典型環(huán)形、弧形骨化影和骨膜反應(yīng)，其他3例未發(fā)現(xiàn)骨基質(zhì)骨化。在干骺端內(nèi)生軟骨瘤進(jìn)行X線和MRI隨訪檢查中，X線顯示腫瘤不斷生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)繼續(xù)增厚，出現(xiàn)骨內(nèi)扇貝征具有引起病理性骨折危險(xiǎn)。MR顯示T2WI出現(xiàn)典型軟骨骨化形式(環(huán)形和弧形)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形和弧形強(qiáng)化，鄰近骨髓和軟組織水腫(圖6-11)。脛骨內(nèi)生軟骨瘤位于脛骨干骺端，鄰近生長(zhǎng)板，X線和CT表現(xiàn)為典型環(huán)形和弧形骨化，脛骨疾病與長(zhǎng)骨疾病比率為20%。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)診斷明確。12例內(nèi)生軟骨瘤顯示未見(jiàn)侵入性和破壞性生長(zhǎng)改變。60%(3/5)大管狀骨(股骨和脛骨)腫瘤顯示典型病理學(xué)特點(diǎn)為軟骨細(xì)胞分隔成小葉狀，細(xì)胞量較少，軟骨細(xì)胞排列整齊，大量軟骨基質(zhì)(圖12-15)。軟骨細(xì)胞核圓小，染色質(zhì)顏色較深，核仁不明顯。呈雙核、染色過(guò)深，無(wú)有絲分裂。40%長(zhǎng)骨總體細(xì)胞質(zhì)和軟骨細(xì)胞雙核化增加。在2例股骨病例中，1例顯示反應(yīng)性纖維化，編織骨形成，局部軟骨細(xì)胞壞死，另一類(lèi)表現(xiàn)為輕度粘液樣變性。手部小管狀骨內(nèi)生軟骨瘤表現(xiàn)細(xì)胞過(guò)多特點(diǎn)，表現(xiàn)為大小不一軟骨細(xì)細(xì)胞和偶見(jiàn)雙核細(xì)胞。軟骨小葉周?chē)梢?jiàn)骨環(huán)影。1例掌骨軟骨瘤內(nèi)可見(jiàn)混合細(xì)胞過(guò)少或過(guò)多區(qū)域。

3 討 論

本研究顯示兒童內(nèi)生軟骨瘤表現(xiàn)為溶骨性破壞，病灶中心常位于骨干和鄰近生長(zhǎng)板，罕見(jiàn)基質(zhì)骨化，常出現(xiàn)扇貝征(小葉樣分隔)。而成人內(nèi)生軟骨瘤常位于干骺端和骨干，范圍較四肢短骨內(nèi)廣泛[10]。在研究中，病灶貼近生長(zhǎng)板，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道成人膝關(guān)節(jié)腫瘤貼近生長(zhǎng)板生長(zhǎng)為43%[11]，本組資料研究顯示，除脛骨疾病和2例手部疾病外，所有內(nèi)生軟骨瘤位于干骺端。腫瘤遠(yuǎn)離生長(zhǎng)板生長(zhǎng)面積往往較大，可能是由于早起疾病遷移到此處，使腫瘤細(xì)胞快速增長(zhǎng)。

圖1 中節(jié)指骨內(nèi)生軟骨瘤伴伴病理骨折；圖2 表現(xiàn)扇貝征和骨質(zhì)膨脹樣改變；圖3-5 第二指骨近節(jié)內(nèi)生軟骨瘤；圖6-11 圖6為隨訪前原始片，未見(jiàn)基質(zhì)骨化，圖7-11為隨訪后腫瘤擴(kuò)大，皮質(zhì)明顯變薄，可見(jiàn)水腫和邊緣強(qiáng)化。圖12-15 內(nèi)生軟骨瘤組織病理學(xué)表現(xiàn)（×200、400）。

骨內(nèi)扇貝征為軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)被纖維分隔成小葉，軟骨細(xì)胞排列整齊，可伴有骨皮質(zhì)膨脹變薄，本研究本例75%能觀察到此種征象，而發(fā)生于手部的軟骨瘤100%出現(xiàn)該征象。這一征象常見(jiàn)于小長(zhǎng)管狀骨，提示非惡性腫瘤[12]。除手部出現(xiàn)此征象，其中2例股骨內(nèi)生軟骨瘤也出現(xiàn)此種征象，占長(zhǎng)骨40%。成人長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)取決于腫瘤大小或疾病生長(zhǎng)方式(中心生長(zhǎng)或偏心性生長(zhǎng))等，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道50～100%軟骨瘤可發(fā)現(xiàn)扇貝征[13]，而且，扇貝征特點(diǎn)是范圍大，可以累及深部組織，常易被誤診為軟骨肉瘤。

成人手部?jī)?nèi)生性軟骨瘤基質(zhì)骨化易變性較大。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道成人內(nèi)生性軟骨瘤基質(zhì)表現(xiàn)完全溶骨性破壞或顯著骨化影[14]。在本研究手部?jī)?nèi)生軟骨瘤無(wú)基質(zhì)骨化。在長(zhǎng)骨基質(zhì)骨化率為100%，在本研究中，僅股骨和脛骨出現(xiàn)基質(zhì)骨化，占長(zhǎng)骨的40%。發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄應(yīng)高度懷疑軟骨肉瘤可能。研究中發(fā)現(xiàn)股骨疾病具有顯著骨皮質(zhì)變薄，后經(jīng)組織學(xué)檢查明確為內(nèi)生軟骨瘤。

內(nèi)生軟骨瘤惡變較為少見(jiàn)，在成熟骨骼前發(fā)病更為罕見(jiàn)，同時(shí)軟骨肉瘤整體發(fā)病率較低，大約0.5/1 000 000。一些影像征象常提示成人軟骨肉瘤可能，如骨皮質(zhì)變薄、病理性骨折、無(wú)基質(zhì)骨化。內(nèi)生軟骨瘤和低級(jí)別軟骨肉瘤在組織學(xué)很難鑒別，二者存在較多重疊征象。

兒童原發(fā)骨腫瘤常位于長(zhǎng)骨干骺端和骨干，除軟骨類(lèi)腫瘤，骨骺和干骺端腫瘤中央骨化，還見(jiàn)于纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、骨囊腫、骨梗死骨脂瘤、Brodie's膿腫。影像檢查中，Brodie's膿腫表現(xiàn)為通常表現(xiàn)為溶骨性破壞區(qū)周?chē)梢?jiàn)薄硬化邊，但邊界不清，內(nèi)鈣化少見(jiàn)。骨皮質(zhì)變薄和內(nèi)部死骨有助于鑒別診斷。骨骺軟骨瘤常誤診為軟骨母細(xì)胞瘤，后者M(jìn)RI檢查疾病周邊可見(jiàn)水腫表現(xiàn)，而軟骨瘤較罕見(jiàn)。軟骨母細(xì)胞瘤常出現(xiàn)患肢疼痛、活動(dòng)受限和肌萎縮。

總之，本研究顯示兒童內(nèi)生軟骨瘤病灶相對(duì)較大，常出現(xiàn)骨內(nèi)扇貝征。如果影像學(xué)檢查出現(xiàn)惡性征象，必須進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，以早期治療。

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(本文編輯: 張嘉瑜)