蔣官森 馬嘉 袁援生 魏世輝 蔡斌 李艷梅

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·神經(jīng)眼科專題·

特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎病程中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與視野缺損變化的關(guān)系研究△

蔣官森＊馬嘉 袁援生 魏世輝＊＊蔡斌 李艷梅

目的 探討特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎(IDON)患者視盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度與視野缺損變化的關(guān)系，評估結(jié)構(gòu)損害與視功能損害和恢復(fù)的相關(guān)性。 方法 前瞻性對入院診斷為單眼IDON的65例患者的患眼和對側(cè)眼，分別在糖皮質(zhì)激素沖擊與序貫治療前和治療后3、6、12個月進(jìn)行Humphrey視野計標(biāo)準(zhǔn)自動視野檢查，相干光斷層掃描(OCT)視盤周各位點方向的RNFL厚度。將視野缺損計分與不同位點神經(jīng)纖維層厚度分別進(jìn)行對比，研究IDON患者結(jié)構(gòu)和功能損害的特點，同時將結(jié)構(gòu)與功能損害進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 ①治療前患眼與對側(cè)眼平均RNFL厚度組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.759)，發(fā)病后3、6、12個月，患眼的平均RNFL及上、下、鼻、顳側(cè)RNFL均進(jìn)行性變薄(P<0.05)，而對側(cè)眼的RNFL未見顯著改變(P>0.05)。隨訪12個月后，患眼各鐘點位出現(xiàn)RNFL受損比例不同，以視盤的上、下極纖維束區(qū)受損最為嚴(yán)重。②患眼視野計分在治療前與治療后3、6、12個月相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而隨訪的3、6、12個月間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③隨訪3、6、12個月的視野計分與下方RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；6、12個月視野計分與平均RNFL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；12個月時視野計分與上方RNFL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。視野計分與鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL變化均無相關(guān)性(P>0.05)。12個月后，視野計分與12、1、5、6、7的5個鐘點位呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其余各鐘點位與視野計分無相關(guān)性(P>0.05)。視盤與視野損害在早期具有較高的一致性。④按照Garway-Heath視盤與視野分區(qū)對應(yīng)關(guān)系，12個月時視盤與視野損害較一致性的區(qū)域以第Ⅵ和第Ⅰ區(qū)最多見，其次是第Ⅱ和第Ⅲ區(qū)，視野損害在乳斑束對應(yīng)區(qū)及早期發(fā)生損害的區(qū)域有明顯改善。 結(jié)論 ①IDON患者在發(fā)病后RNFL進(jìn)行性變薄，尤以3個月內(nèi)變薄最明顯，視盤上、下極偏顳側(cè)最先出現(xiàn)可檢測的RNFL損害，且下極先于上極出現(xiàn)損害，而視野的損害以中心暗點及偏上方的缺損為早發(fā)。RNFL的損害與視野缺損以神經(jīng)纖維束性損害為主，兩者損害存在結(jié)構(gòu)-功能的良好對應(yīng)關(guān)系。②治療后視野可有幅度逐漸變小的改善，以3個月內(nèi)最為明顯。雖然RNFL在進(jìn)一步變薄，但到12個月時視野改善幅度最大的區(qū)域可見于乳斑束對應(yīng)區(qū)及早期發(fā)生視野改變的區(qū)域。 (中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：163-169，174)

特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎；視野；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；視功能

特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎(idiopathic demyelinated optic neuritis，IDON)是一類因受到急性原發(fā)或繼發(fā)性的侵襲使視神經(jīng)產(chǎn)生炎癥，視力急驟下降為表現(xiàn)的眼疾，是眼科臨床常見病之一[1]。IDON大多為單眼發(fā)病，常見于青年人，發(fā)病突然，發(fā)病前后可出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動痛或壓痛、眶區(qū)不適，常在數(shù)日甚至數(shù)小時內(nèi)視力下降至手動甚至全盲，并伴有色覺異常和視野缺損等。急性視神經(jīng)炎(acute optic neuritis，AON)常為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的首發(fā)表現(xiàn)[2-4]。Victor等[5]認(rèn)為，有20% MS患者以O(shè)N為首發(fā)表現(xiàn)，其中IDON是臨床上最常見的類型。有部分IDON最終發(fā)展為MS[6-7]。

有研究[8]指出，ON患者的視野缺損與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal never fiber layer，RNFL)內(nèi)的軸突，即視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)的軸突變性有關(guān)，而軸突的損害導(dǎo)致了RNFL的進(jìn)行性萎縮，對應(yīng)出現(xiàn)視功能損害。有動物試驗病理性研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，在ON發(fā)作的早期患者即有軸突的改變，有可能涉及重要視覺通路的視神經(jīng)軸突RNFL，但是尚無臨床研究證實。有研究[11]指出，ON的受累眼和對側(cè)眼神經(jīng)纖維束(部分弓形、旁中心、弓形)損害是最主要的局部損害形式，而MS的發(fā)病過程中會出現(xiàn)白質(zhì)和灰質(zhì)通路的神經(jīng)元和軸突的慢性炎癥及退行性改變[6]。研究者[12-14]均發(fā)現(xiàn)，MS患者不論有無ON病史，其RNFL厚度大多都會有明顯的變薄。

評價視神經(jīng)纖維即軸突的損害，主要涉及結(jié)構(gòu)和功能改變的兩個方面。相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一種利用光學(xué)相干原理設(shè)計的高分辨率橫截面斷層掃描影像學(xué)檢查方法。近年來OCT技術(shù)不斷發(fā)展，目前已從定性檢查發(fā)展到精確的定量分析，從視網(wǎng)膜各層的間接厚度檢測進(jìn)展到直接厚度測量，可客觀、定量測量RNFL和黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(GCIPL)的厚度，以及青光眼相關(guān)的視盤參數(shù)[15-16]，而且測量的準(zhǔn)確度高、可重復(fù)性好，可實時顯示視網(wǎng)膜的橫斷面圖像。如同無創(chuàng)性的病理切片，其對視網(wǎng)膜進(jìn)行定性和定量檢測分析，為青光眼和黃斑病變?yōu)榇淼囊幌盗幸暽窠?jīng)視網(wǎng)膜疾病的早期診斷分型和鑒別診斷及隨訪等提供了科學(xué)、客觀的依據(jù)。目前因其分辨率高、重復(fù)性好、非侵入性等優(yōu)點而廣泛用于測量RNFL的厚度。青光眼患者的RNFL比正常人的RNFL在OCT上顯示明顯變薄已得到證實，而OCT也同樣可用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

標(biāo)準(zhǔn)自動視野計(standard automated perimetry，SAP)如Humphrey視野計，廣泛用于功能性損害的檢查，被認(rèn)為是臨床上記錄敏感度丟失的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。計算機控制的全自動視野計提供了量化評估視野損害的方法。視野指數(shù)平均缺損(mean deviation，MD)的評估無法具體分辨視野中每一點的缺損是正常值變異還是病變引起，針對具體每一個點光敏感度改變的分析在臨床上也顯得不切實際。有學(xué)者[18]提出運用視野計分評價青光眼的視野損害，可以定量檢測缺損點的數(shù)量和程度，又能從定性方面涵蓋視野改變的特征，彌補了上述兩者評估的缺陷。

在青光眼大量研究中已經(jīng)證實，結(jié)構(gòu)損害神經(jīng)纖維層的變薄與視功能改變視野缺損之間存在空間對應(yīng)關(guān)系。Garway-Heath等[11]把Humphry 24-2視野的54個檢測點與視網(wǎng)膜對應(yīng)起來，并通過檢測點與視盤相鄰近RNFL邊緣的局部缺損、神經(jīng)纖維束的顯著缺損、盤沿缺跡的位置關(guān)系進(jìn)行逐步多元線性回歸，建立了視野檢測位點與視盤之間的對應(yīng)關(guān)系，為研究視網(wǎng)膜每個位點光敏感度與視盤結(jié)構(gòu)對應(yīng)、評估結(jié)構(gòu)與功能損害之間的關(guān)系奠定了基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于青光眼結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系的研究。

目前，雖有一些文獻(xiàn)對MS進(jìn)行RNFL的研究，還有經(jīng)典的文獻(xiàn)對ON患者RNFL的厚度、視野變化及兩者之間的關(guān)系進(jìn)行隨訪觀察。在本次研究中，我們對治療后視功能未完全恢復(fù)的65例單眼患者進(jìn)行發(fā)病當(dāng)時(治療前)和治療后3、6、12個月視野及RNFL的隨訪觀察，以了解ON患者RNFL和視野的變化特點，以及RNFL損害與視野計分值、MD的關(guān)系；并借鑒Garway-Heath等[11]所建立的視盤與視野的對應(yīng)關(guān)系及分區(qū)，將視野和視盤分為相對應(yīng)的6個區(qū)，對隨訪12個月后的患者的視野和RNFL損害按分區(qū)進(jìn)行一一對照，研究IDON隨訪中視野和RNFL損害的空間對應(yīng)關(guān)系(圖1)，進(jìn)一步揭示ON結(jié)構(gòu)和功能損害的變化特點。

圖1. 視野與視盤/RNFL對應(yīng)關(guān)系圖[11]

以右眼為例，B圖中視盤神經(jīng)纖維分成不同顏色表示的6個部分，A圖視野各分區(qū)與其對應(yīng)的神經(jīng)纖維層標(biāo)注了相同的顏色。其中，黃斑中心視野區(qū)(Ⅰ區(qū))對應(yīng)B圖視盤顳側(cè)311°～40°之間，鼻上弓形視野區(qū)(Ⅵ區(qū))對應(yīng)視盤顳下271°～310°之間，鼻下弓形視野區(qū)(Ⅱ區(qū))對應(yīng)視盤顳上41°～80°之間。上方弓形視野區(qū)(Ⅴ區(qū))對應(yīng)視盤下方231°～270°之間，下方弓形視野區(qū)(Ⅲ區(qū))對應(yīng)視盤上方81°～120°之間。圖B中視盤以顳側(cè)水平為起點并定為0°，右眼以順時針方向依次劃分為0°～360°，左眼以逆時針方向依次計度數(shù)

1 資料與方法

1.1 資料 連續(xù)收集2009年11月～2013年11月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科明確診斷為IDON的單眼患病患者(65例，65眼)，符合國際MS診斷小組推薦在Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，之后又根據(jù)ON診斷和治療專家共識(2014年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]進(jìn)行了比對納入。其中男性26例(26眼)、女性39例(39眼)，年齡13～76歲，平均(42.1±10.3)歲。排除禁忌證后常規(guī)給予甲潑尼龍1 g/d靜脈滴注沖劑治療3 d，3 d后改為口服潑尼松序貫減量治療。治療后視力不同程度恢復(fù)，隨訪中3、6和12個月各時點分別進(jìn)行檢查。將患者的受累眼納入A組(患病組)，未患病眼納入B組(對照組)。

需除外眼科疾病(青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正及嚴(yán)重的白內(nèi)障等)，除外缺血或出血性、糖尿病性、遺傳性、藥物性、酒精中毒性、維生素缺乏性、腫瘤等壓迫性視神經(jīng)視路病變，除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或感染等病變。另外，無明顯屈光間質(zhì)渾濁，近視度數(shù)<-6.0 D；視網(wǎng)膜電圖檢查結(jié)果無明顯異常；視野檢查中假陰性率<30%，假陽性率<30%，固視丟失率<20%。

1.2 方法 納入試驗檢查前，告知患者檢查目的、可能存在的不適，取得患者的口頭同意并簽署同意書。詳細(xì)詢問病史、患者一般情況、既往史及家族史。

1)視野檢查。標(biāo)準(zhǔn)驗光后，由同一有經(jīng)驗的視野師采用SAP(HumphreyⅡ 750i，Carl Zeiss公司，德國)，標(biāo)準(zhǔn)Goldmann Ⅲ號視標(biāo)及刺激參數(shù)，進(jìn)行中心24-2程序SITA-Fast策略靜態(tài)閾值視野檢查，每個視野檢測鼻側(cè)30°，顳側(cè)及上、下方各24°的中心54個檢測點。所有患者均進(jìn)行視野檢測的屈光矯正，并有2次以上計算機視野檢查經(jīng)驗，排除學(xué)習(xí)效應(yīng)所致誤差以獲得穩(wěn)定、可靠的基線視野結(jié)果。

采用視野MD和進(jìn)展性青光眼干預(yù)研究(Advanced Glaucoma Intervention Study，AGIS)的視野缺損積分法(visual field defect score，VFDS)來評價視野缺損的嚴(yán)重程度[21]。以Humphrey視野分析儀中心24-2程序閾值視野中的模式偏差圖和模式偏差概率圖進(jìn)行計分。積分方法：有鼻側(cè)缺損或鼻側(cè)階梯計1分，如果鼻側(cè)中有≥4個點的缺損深度≥12 dB，則再加1分；在每一半視野中(上或下半視野，鼻側(cè)除外)有1簇或1簇以上的相鄰3個或3個以上點缺損，即為半視野缺損，若相鄰缺損點為3～5個計1分，6～12個計2分，13～20個計3分，>20個缺損點計4分；如果相鄰缺損點中，有半數(shù)或半數(shù)以上的點缺損深度≥28 dB，加5分，半數(shù)或半數(shù)以上的點缺損深度≥24 dB，加3分，半數(shù)或半數(shù)以上的點缺損深度≥20 dB，加3分，半數(shù)或半數(shù)以上的點缺損深度≥16 dB，加2分，半數(shù)或半數(shù)以上的點缺損≥12 dB，加1分；每一半視野最多只能加5分；若半視野中無相鄰3個缺損點，但如果有相鄰2個點缺損≥12 dB，計1分；將視野鼻側(cè)計分和上、下視野計分相加，即為該視野的計分，計分為0～20分(鼻側(cè)2分，上、下半視野各9分)，根據(jù)視野缺損評分判斷視野缺損程度。

2)OCT檢查。由同一有經(jīng)驗的技師采用OCT(STRATUS OCT MODEL 3000型，Carl Zeiss公司，德國)進(jìn)行視盤周RNFL厚度的檢查。掃描參數(shù)：以視盤為中心，3.4 mm為直徑環(huán)形快速RNFL厚度掃描模式；單次掃描時間1.92 s，每次環(huán)形掃描的A-scan為256點，掃描深度2 mm；信號強度因子強度在5以上；RNFL厚度測量的4個象限和鐘點位劃分：上方象限46°～135°，鼻側(cè)象限136°～225°，下方象限226°～315°，顳側(cè)象限316°～45°。鐘點位劃分：3點位于鼻側(cè)，9點位于顳側(cè)。視盤圓周度劃分以顳側(cè)水平為0°，右眼順時針，左眼逆時針，依次計0°～360°。獲取12個鐘點位和平均(Avg)、上(S)、下(I)、顳(T)、鼻(N)的RNFL厚度圖。復(fù)查時使用repeat程序?qū)ν粎^(qū)域作掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包(Statistic Package for the Social Science，SPSS)17.0版本對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。對受累眼和對側(cè)眼按治療前，治療后3、6、12分4組，計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，對4個觀察點的雙眼RNFL平均厚度比較采用t檢驗；對單眼各隨訪時間點的RNFL首先進(jìn)行方差齊性檢驗，如方差齊，則采用單因素方差分析；以驗證時間因素對RNFL厚度的影響，采用最小顯著差數(shù)法(LSD)對不同時間點的RNFL均數(shù)，進(jìn)行兩兩比較。對視野缺損計分進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若為正態(tài)分布資料，方差齊性，4組之間同時比較采用單因素方差分析比較，若出現(xiàn)P<0.05，進(jìn)一步兩兩比較，方法為LSD-t檢驗。視野計分和MD分別與上、下、鼻、顳、12鐘點及平均RNFL厚度參數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。所有統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪1年后的ON患者，其OCT測量的神經(jīng)纖維層損害與視野缺損之間的關(guān)系，按視野與視盤OCT掃描對應(yīng)關(guān)系圖[11]進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

2.1 不同隨訪時間點RNFL厚度的比較 與對側(cè)眼相比，患眼的RNFL厚度發(fā)生了顯著變化，治療前患眼與對側(cè)眼RNFL厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.759)，發(fā)病后3、6、12個月患眼RNFL丟失明顯(P=0.000)，患病眼在隨訪期間呈現(xiàn)RNFL進(jìn)行性變薄(F=10.011，P=0.000)，而對側(cè)眼的RNFL未見顯著改變(F=1.634，P=0.251)(表1)。

患病眼各時間點的平均RNFL兩兩比較，治療前分別與3、6、12個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)；而3個月分別與6、12個月比較，6個月與12個月比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對側(cè)眼不同時間點兩兩比較，沒有顯著變化(P>0.05)。

表1 雙眼RNFL平均厚度的組內(nèi)和組間比較 (，μm)

在隨訪期間，患眼的上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)RNFL厚度呈現(xiàn)進(jìn)行性變薄，F(xiàn)值分別為4.792、4.706、4.713、8.643，P值分別為0.004、0.004、0.004、0.000(表2)。對側(cè)眼組內(nèi)各時間點各象限差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在隨訪滿12個月的65例患者中都出現(xiàn)了RNFL變薄，各鐘點位出現(xiàn)RNFL受損的眼數(shù)分別為12點37例，10點32例，7點35例，1點31例， 2點18例，5點20例，6點17例，8點10例，9點14例，11點12例，3點2例和4點5例，以視盤的上、下極纖維束區(qū)受損最為嚴(yán)重。

2.2 不同隨訪時間點視野計分與RNFL厚度的相關(guān)性 隨訪期間，患眼治療前與治療后3、6、12個月各時間點的視野計分分別比較，平均差值分別為5.25±1.26、5.78±2.19、5.47±1.62，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.043、0.010、0.014；而3個月分別與6、12個月視野計分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為 0.25 和0.40)，6個月與12個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.73)。

在1年的隨訪中，視野計分與3、6、12個月下方RNFL厚度存在負(fù)相關(guān)(P值分別為0.042、0.046、0.003)。12個月時視野計分與上方RNFL呈負(fù)相關(guān)(P=0.005)。6個月、12個月視野計分與平均RNFL存在負(fù)相關(guān)(P值分別為0.013和0.004)。在1年的隨訪中，視野計分與鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL的變化無明顯相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

AON發(fā)病12個月后，視野計分與12、1、5、6、7的5個鐘點位RNFL存在顯著負(fù)相關(guān)(P值分別為 0.040、0.009、0.011、0.010、0.006)，其余各鐘點位與MD和視野計分的無顯著相關(guān)性(P>0.05)(表4)。

表2 患眼上、下、鼻、顳4個象限RNFL按時間的單因素方差分析(±s，μm)

表3 視野計分與不同時間點鼻、顳、上、下及平均RNFL厚度的相關(guān)性

表4 隨訪12個月視野計分與12個鐘點位RNFL的相關(guān)性

2.3 患病后12個月視野與視盤不同分區(qū)損害的對應(yīng)關(guān)系 按照Garway-Heath等[11]所建立的視盤與視野的對應(yīng)關(guān)系，對發(fā)病12個月后的65例患者視野和RNFL損害按區(qū)進(jìn)行分析，視盤損害以第Ⅵ區(qū)最多見，占49例，Ⅰ區(qū)41例，Ⅱ區(qū)36例，Ⅲ區(qū)32例，Ⅴ區(qū)29例，Ⅳ區(qū)7例；視野損害以第Ⅰ區(qū)最多見，24例，Ⅵ區(qū)22例，Ⅴ區(qū)20例，Ⅲ區(qū)18例，Ⅱ區(qū)15例，Ⅳ區(qū)9例。視盤與視野各分區(qū)出現(xiàn)一致性缺損的比例分別為Ⅰ區(qū)24例，Ⅵ區(qū)22例，Ⅴ區(qū)20例，Ⅲ區(qū)18例，Ⅱ區(qū)15例和Ⅳ區(qū)7例?？梢园l(fā)現(xiàn)在RNFL持續(xù)變薄的過程中，視野可有幅度逐漸變小的改善，12個月時可見于好發(fā)部位乳斑束對應(yīng)區(qū)及早期發(fā)生視野改變的區(qū)域(P<0.05)。

3 討論

視神經(jīng)是由1.2億個RGCs軸突構(gòu)成的組織體，視神經(jīng)的萎縮實際就是RGCs神經(jīng)元的軸突變性丟失，而軸突形成的神經(jīng)纖維層亦變薄，相應(yīng)的RGCs胞體所代表的視功能亦受損?；铙w磁共振成像研究[22]早已證實，ON和MS后都會出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。OCT作為一種新的檢測方法可定量分析ON及其后的病變導(dǎo)致的RNFL丟失，SAP則作為傳統(tǒng)而不可取代的方法來檢測ON產(chǎn)生的視功能損害。兩者聯(lián)合分析RNFL和視功能的改變，對于了解IDON損害的結(jié)構(gòu)-功能之間的關(guān)系有重要意義。

3.1 RNFL的改變 OCT是近年來一種新興非接觸性、非侵入性、高敏感度的眼科影像學(xué)診斷新技術(shù)，可以對RNFL進(jìn)行斷層掃描。在視神經(jīng)病變的診斷和隨訪中主要是對視盤周圍的神經(jīng)纖維層進(jìn)行掃描，對RNFL進(jìn)行定量、客觀的檢查。有研究還認(rèn)為，與激光掃描偏振儀(scanning laser polarimetry，GDx)和海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描(Heidelberg retina tomograph，HRT)相比，OCT測量的RNFL厚度對視功能的橫斷面研究更具有代表性。實際上，后兩類檢測都是基于視盤及其周圍組織的表面地形結(jié)構(gòu)的拓?fù)鋱D，雖然以三維立體呈現(xiàn)，但需要操作者人工確定視盤和視杯邊界，以及標(biāo)準(zhǔn)的參考平面。立體測量還會受到眼壓及血管搏動的影響，對于變異較大的視盤，其敏感度和特異度有待提高。而OCT提供的則是視盤周圍一個RNFL相對厚度的斷層分析圖，結(jié)果無放大誤差，無需人為設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)參考平面，同時掃描方式避開了視盤邊緣和萎縮區(qū)，可包圍最多的神經(jīng)纖維，更能真實反映RNFL厚薄的變化；缺點是前后節(jié)病變會產(chǎn)生假性延遲偽信號，尤其是視盤周圍萎縮伴鞏膜暴露者更明顯。

本研究對65例明確診斷為IDON患者的RNFL和視野進(jìn)行隨訪觀察12個月，治療前患病眼與對側(cè)眼的平均RNFL厚度之間沒有差異，而發(fā)病后隨訪的3個月里，與對側(cè)眼相比患眼的平均、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)的RNFL厚度發(fā)生了顯著變化，3個月后RNFL雖然進(jìn)一步變薄，但幅度變小，差異已不具統(tǒng)計學(xué)意義。雖然IDON患者在發(fā)病時可能出現(xiàn)不同程度的視盤水腫，經(jīng)治療水腫消退后，神經(jīng)纖維層依然出現(xiàn)顯著的變薄，暫時的水腫并不能阻擋病后3個月內(nèi)RNFL厚度變薄的趨勢。IDON發(fā)病后3個月內(nèi)，視神經(jīng)受急性脫髓鞘損害較嚴(yán)重，神經(jīng)軸突大量而持續(xù)丟失導(dǎo)致RNFL的明顯變?。欢?個月后活動性炎癥基本消退，病情平穩(wěn)，單位時間內(nèi)神經(jīng)軸突進(jìn)一步丟失的量也明顯減少，同時視野在3個月內(nèi)有明顯的改善。該結(jié)果表明，3個月內(nèi)是治療ON的關(guān)鍵時期，及時、有效的糖皮質(zhì)激素沖擊治療可以有效地減輕RNFL的損害，有利于視功能的恢復(fù)。Trip等[23]和Costello等[24]對ON患者RNFL厚度進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，大部分ON患者出現(xiàn)RNFL變?。灰暪δ芪赐耆謴?fù)的ON患者，RNFL損害更嚴(yán)重。

3.2 視野與RNFL的相關(guān)性 視野MD是Hunphrey視野計的常用視野指數(shù)，是每個實測光敏感度的分值與該點正常值之差的算術(shù)平均值，能夠反映視功能損害的平均程度和范圍。其優(yōu)點是利用了視野變化的所有信息，但容易受短期波動、長期波動、瞳孔大小和屈光間質(zhì)的影響[17]。視野缺損計分方法是利用模式偏差圖和模式偏差概率圖來進(jìn)行的，根據(jù)具有臨床意義的視野缺損點數(shù)和具體丟失分值大小來評價視野缺損程度，可以定量檢測缺損點的數(shù)量和程度，又能從定性方面涵蓋視野改變的特征。在1年的隨訪中，患眼治療前分別與隨訪3、6、12個月的視野計分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且差值都>0，說明ON患者視野在治療后明顯改善;但隨訪的后6個月視野改善幅度明顯變小，甚至有部分進(jìn)一步損害。Costello等[24]研究發(fā)現(xiàn)，RNFL厚度的閾值為75 μm。如RNFL厚度在此閾值之下，患者表現(xiàn)為持續(xù)視功能不良。在該研究中，患眼6、12個月平均RNFL厚度分別為(75.27±19.74)μm和(71.19±10.91)μm，兩個時間點之間出現(xiàn)了RNFL的跨越閾值75 μm的改變，這與6個月到12個月視野再次損害的現(xiàn)象相一致。至于視功能的持續(xù)變化，還需要更長時間的隨訪觀察。

對于青光眼，許多研究發(fā)現(xiàn)OCT測量的RNFL厚度改變與視野缺損之間存在結(jié)構(gòu)-功能對應(yīng)關(guān)系。Pieroth等[25]用OCT測量RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)其與視野缺損的MD值明顯相關(guān)，且變薄區(qū)與視野缺損區(qū)存在對應(yīng)關(guān)系。Zangwill等[26]發(fā)現(xiàn)，OCT測量4個象限的RNFL厚度與視野間存在較好的相關(guān)性，尤其以上、下象限為最好，RNFL厚度越薄，與視野缺損相關(guān)性越高。Bowd等[27]發(fā)現(xiàn)，視盤各個分區(qū)與對應(yīng)視野區(qū)存在相關(guān)性，相關(guān)性最強是顳下RNFL厚度與鼻上視野。結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系在以往的研究主要針對青光眼，在本研究中，我們首次運用類似的方法對ON的視野改變和RNFL的相關(guān)性進(jìn)行了研究，探討視野計分、MD與RNFL的相關(guān)性，在全國乃至全球范圍內(nèi)具有較強的創(chuàng)新性。

在本研究中，對治療前、發(fā)病后3、6個月分別用視野計分與平均、上、鼻、下的RNFL厚度做相關(guān)分析。發(fā)病后12個月，除做上述相關(guān)分析外，還分別做視野計分與12個鐘點位RNFL厚度的相關(guān)性分析，并利用Garway-Heath等[11]建立的結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系圖，對ON患者OCT測量的RNFL缺損與視野損害進(jìn)行對照研究。通過研究發(fā)現(xiàn)，視野計分與平均、上方、下方、12個鐘點位RNFL的相關(guān)性均表現(xiàn)出良好的一致性。視野計分與3、6、12個月下方RNFL厚度存在中度相關(guān)，并隨著時間的發(fā)展相關(guān)性逐漸增強。12個月時才出現(xiàn)視野計分與上方RNFL呈中度相關(guān)，這也表明AON患者下方RNFL的損害早于上方。在1年的隨訪期間，視野計分與鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL沒有顯著相關(guān)性。以右眼順時針而左眼逆時針計數(shù)鐘點位，發(fā)病1年后12鐘點位RNFL的損害以1、7、10、11、12的5個鐘點位多見，3、4點未出現(xiàn)RNFL損害。12、10、11點和7點位分別位于視盤的上、下極，且與顳側(cè)弓形神經(jīng)纖維束走形相一致，3、4點與鼻側(cè)放射狀神經(jīng)纖維位置相一致。研究顯示，視野計分與12、1、5、6、7鐘點位的RNFL存在中度相關(guān)。出現(xiàn)RNFL和視野一致性缺損的12、1和5、6、7鐘點位分別位于視盤的上、下極，且與顳側(cè)弓形神經(jīng)纖維束走形相一致，這都表明ON的視盤損害以上、下極偏顳側(cè)及乳斑束容易受損害。這可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在此處密度較高，視盤上、下方篩板孔較鼻顳側(cè)大，且結(jié)締組織較少，而上、下方存在視網(wǎng)膜中央血管的走行與分支，所以在這幾個區(qū)域的視神經(jīng)軸突更易受損害的解剖學(xué)因素有關(guān)。

我們還按照Garway-Heath等[11]所建立的視盤與視野的分區(qū)對應(yīng)關(guān)系，對發(fā)病12個月后的65例患者視野和RNFL損害進(jìn)行統(tǒng)計后得出，視盤損害以第Ⅵ區(qū)最多見占75.38%，其次是Ⅰ區(qū)63.08%，Ⅱ區(qū) 55.38%，而視野損害以第Ⅰ區(qū)最多見占36.92%，其次是Ⅵ區(qū)占33.85%，Ⅱ區(qū)23.08%。Ⅰ區(qū)代表了乳斑束區(qū)域，而Ⅵ區(qū)和Ⅱ區(qū)分別與顳下和顳上弓形神經(jīng)纖維束相對應(yīng)，但各對應(yīng)區(qū)視野缺損比例明顯少于視盤受損比例。在RNFL持續(xù)變薄的過程中，視野可有幅度逐漸變小的改善，12個月時可見于好發(fā)部位乳斑束對應(yīng)區(qū)及早期發(fā)生視野改變的區(qū)域。而部分患者仍然出現(xiàn)某些區(qū)域視野損害重于功能損害?？梢?，大多數(shù)視野區(qū)與RNFL存在對應(yīng)關(guān)系，但RNFL與視野區(qū)并不是絕對的一對一關(guān)系，兩者之間存在重疊，每個區(qū)的RNFL厚度可能與超過一個視野區(qū)有輕到中度的相關(guān)性，但相關(guān)性最高的只有一個視野區(qū)。這說明目前的檢測手段尚不能準(zhǔn)確地反映出它們之間的真實關(guān)系。

Garway-Heath等[11]的研究也指出，ON的受累眼和對側(cè)眼神經(jīng)纖維束(部分弓形、旁中心、弓形)損害是最主要的局部損害形式。在青光眼的結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系的研究中，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)視功能損害時并沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷。Ferreras等[28]通過對青光眼結(jié)構(gòu)-功能損害的研究也發(fā)現(xiàn)，視野區(qū)與RNFL厚度相關(guān)性最高的是6點和7點位(與上半視野的相應(yīng)視野區(qū)對應(yīng))。這除與視盤下方盤沿最易受累有關(guān)外，還與上、下弓形視野區(qū)比其他區(qū)的視野檢測點多，這就提高了發(fā)現(xiàn)視野與RNFL厚度一致性缺損的概率。3、9點位沒有相應(yīng)的視野區(qū)與之對應(yīng)，因為水平位的RNFL厚度原本就很薄，要發(fā)現(xiàn)可識別RNFL厚度的變薄就更加困難。我們推測，ON患者RNFL的損害與青光眼有相似性，也以神經(jīng)纖維束樣萎縮為主。從上述相關(guān)性研究不難發(fā)現(xiàn)，視野計分與RNFL的相關(guān)性具有良好的一致性。按結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系進(jìn)行比對，有利于發(fā)現(xiàn)IDON視野與RNFL一致性損害的存在。

在青光眼的診療中，結(jié)構(gòu)-功能損害之間的相關(guān)性已經(jīng)得到證實，并為青光眼診斷提供了理論和實踐的依據(jù)，而有關(guān)IDON結(jié)構(gòu)-功能損害關(guān)系的研究甚少。在本研究中，我們首次運用結(jié)構(gòu)-功能損害關(guān)系對IDON的視野改變和RNFL的相關(guān)性進(jìn)行了研究，探討了視野計分與RNFL的相關(guān)性。下一步我們將增加隨訪觀察的樣本量，并納入沒有ON的MS患者，進(jìn)一步研究脫髓鞘性疾病對RNFL和視野的損害。希望將來能建立更加完善、合理的ON觀察和隨訪體系，更加全面地了解ON患者的結(jié)構(gòu)和視功能的變化特點。

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(本文編輯 諸靜英)

Relationship between retinal nerve fiber layer thickness and visual field defects in the process of idiopathic demyelinated optic neuritis

JIANG Guan-sen＊, MA Jia, YUAN Yuan-sheng, WEI Shi-hui＊＊, CAI Bin, LI Yan-mei

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

MA Jia，Email：maniujia@163.com

Objective To explore the relationship between the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness around the optic disc and the visual field defects in patients with idiopathic demyelinated optic neuritis (IDON), and to evaluate the relationship between structure and function. Methods The standard visual field tests with Humphrey automatic perimetry (HPA) and the RNFL thickness around the optic disc with optical coherence tomography (OCT) were measured in 130 eyes (both 65 affected eyes and 65 control eyes) of 65 patients with monocular IDON before and 3, 6,12 months after regular glucocorticoid treatment. The relationship between the visual field scores and the RNFL thickness at different o′clock was analyzed respectively in order to study the characteristics and relationship between the structural damages and the functional damages. Results ①There was no significant difference in the average RNFL thickness between the affected eyes and the contralateral eyes before the treatment (P=0.759). There were significant progressive defects in the affected eyes of average RNFL and RNFL in the upper, lower, nasal and temporal quadrants during the following 3, 6 and 12 months (P<0.05), whereas, there was no significant change in the contralateral eyes (P>0.05). RNFL thickness was damaged the most significantly at the superior and inferior poles of the optic disc at 12th month. ②There were significant differences of the visual field scores between before treatment and in the followed 3, 6 and 12 months after the treatment (P<0.05), but no difference between 3, 6 and 12 months one another (P>0.05). ③There were negative correlations between the visual field scores and the RNFL thickness of the lower quadrants in the followed 3, 6 and 12 months (P<0.05), between the visual field scores and the average RNFL thickness in the followed 6 and 12 months (P<0.05), and between the visual field scores and the RNFL thickness of the upper quadrants at 12th month (P<0.05). There was no relationship between the visual field scores and the RNFL thickness of the nasal and temporal quadrants during the followed months (P>0.05). There were negative correlations between the visual field scores and the RNFL thickness at 12, 1, 5, 6 and 7 o′clock at 12th month (P<0.05). There was much high consistency of damages between the optic disc structure and the visual function at the early stage of IDON. ④According to the structure-function relationship of Garway-Heath, the zones with most consistency between the structure and function damages at the 12th month were zone Ⅵ and Ⅰ, followed by zone Ⅱ and Ⅲ. There were significant improvements of the visual defects at the papilla-macula bundles corresponding area and the early damage area. Conclusions ①RNFL thickness were progressively thinner and thinner in IDON patients, especially within the first 3 months. It was likely that the superior and inferior poles were the first areas which could be detected of the RNFL defects, and the inferior ones were earlier than the superior ones. It was likely that the central scotoma and the defects of partial upper zone were the first damages in the visual field. The most common defects of RNFL and the visual field were the nerve-fiber-bundle and they had a favorable structure-function correspondence. ②There′s an improving trend in the IDON visual field with a gradual decrescent extent in the following 12 months, especially in the first 3 months. In spite of the thinning RNFL thickness, there′s significant improvement of the visual field defects at the papilla-macula bundles corresponding area and the early damage area at 12th months. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:163-169,174)

Idiopathic demyelinated optic neuritis; Visual field; Retinal nerve fiber layer; Visual function

云南省衛(wèi)生廳內(nèi)設(shè)機構(gòu)科技項目(2012ws0016)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 昆明 650032；＊云南省曲靖市第一人民醫(yī)院眼科 曲靖 655000；＊＊中國人民解放軍總醫(yī)院眼科 北京 100853

馬嘉(Email：maniujia@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.004

2015-03-31)