張　坤　鄭　艷　白　石　江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院病理科　223800

1例甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤臨床病理分析

張坤鄭艷白石江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院病理科223800

摘要目的：探討甲狀腺原發(fā)上皮樣平滑肌肉瘤的病理診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。 方法：對(duì)甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤大體及鏡下特點(diǎn)觀察，使用免疫組化SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT等免疫組化染色輔助診斷，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果：甲狀腺原發(fā)上皮樣平滑肌肉瘤臨床診斷較困難，鏡下病理學(xué)形態(tài)多樣，免疫組化SMA陽(yáng)性。結(jié)論：甲狀腺原發(fā)上皮樣平滑肌肉瘤是罕見(jiàn)高度惡性腫瘤，侵襲性高，術(shù)前、術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確診斷，免疫組化至關(guān)重要，可幫助診斷。

關(guān)鍵詞甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤免疫組化診斷

甲狀腺平滑肌肉瘤是一種罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的0．5%～1．0%[1]，且多見(jiàn)于老年人，該腫瘤高度惡性，預(yù)后差。本文報(bào)告1例罕見(jiàn)甲狀腺原發(fā)上皮樣平滑肌肉瘤，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組化及患者預(yù)后作一初步探討。

1資料與方法

1.1臨床資料患者男性，56歲，以頸部腫塊收住入院。此次入院前1個(gè)月左股骨骨折行內(nèi)固定術(shù)。查體：體溫36.1℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，無(wú)聲嘶、胸悶、吞咽困難、四肢顫抖、怕熱多汗、多食消瘦等。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。甲狀腺左葉觸及一大小約3cm×3cm腫塊，境界較清，右葉觸及一5cm×6cm腫塊，可隨吞咽上下移動(dòng)，無(wú)明顯壓痛，腫塊活動(dòng)度較小。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT示(見(jiàn)圖1)氣管左移，腹部B超未見(jiàn)異常。頸部CT顯示甲狀腺右葉腫塊大小6.8cm×4.4cm，明顯向左側(cè)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向下侵及縱隔，氣管向左移位。影像學(xué)診斷：甲狀腺占位(惡性腫瘤，考慮甲狀腺來(lái)源)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤向周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)，腫瘤與氣管見(jiàn)粘連緊密，向外包裹右頸總動(dòng)脈，無(wú)法完全分離。

圖1　CT影像學(xué)圖像

1.2方法甲狀腺腫瘤標(biāo)本采用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡觀察。并對(duì)石蠟切片采用SP法免疫組化染色，所用抗體SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT均購(gòu)自于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。染色前經(jīng)微波處理，抗原修復(fù)，染色步驟按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1巨檢不整形組織2塊，大小5cm×5cm×3cm，切面灰白色，與周?chē)M織境界不清，腫瘤質(zhì)地脆易碎，中央?yún)^(qū)有明顯壞死。

2.2鏡檢組織圖像大部分由編織狀、束狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，部分區(qū)域有上皮樣分化，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，包漿紅染，核染色較深，核仁易見(jiàn)，部分有漿細(xì)胞樣分化及少量多核細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)，并伴有多量出血、壞死。見(jiàn)圖2。

圖2　組織學(xué)圖像

2.3免疫組化免疫組化見(jiàn)瘤細(xì)胞SMA(+)、CD68(-)、CD163(-)、Ki-67約20%、CD34(-)、s-100(-)、Ckpan(-)、TG(-)、Syn局部+、CT(-)。病理診斷：甲狀腺原發(fā)上皮樣平滑肌肉瘤。

3討論

甲狀腺惡性腫瘤以上皮來(lái)源最常見(jiàn)，如甲狀腺乳頭狀腺癌、濾泡癌、髓樣癌等，而間葉來(lái)源的腫瘤很少見(jiàn)。平滑肌肉瘤起源于平滑肌細(xì)胞或間葉平滑肌分化的間葉細(xì)胞，多見(jiàn)于子宮、胃腸道、鼻腔等，而甲狀腺平滑肌肉瘤則很罕見(jiàn)，目前認(rèn)為甲狀腺平滑肌肉瘤起源于甲狀腺血管壁的平滑肌。與未分化癌相反，腫瘤與長(zhǎng)期存在甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤無(wú)關(guān)。

3.1臨床特點(diǎn)甲狀腺平滑肌肉瘤常發(fā)生于粘連較大的人，腫瘤體積較大，為1.9～12cm[2]。疾病早期常常已有肺或其他部位轉(zhuǎn)移?；颊叱Ｒ灶i部腫塊短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或聲嘶就診，結(jié)合B超及CT檢查示甲狀腺占位。文獻(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于先天性免疫缺陷兒童的EB病毒相關(guān)性甲狀腺平滑肌肉瘤。

3.2病理學(xué)特點(diǎn)腫瘤體積較大，無(wú)包膜，與周?chē)M織境界不清，切面灰白色，質(zhì)脆，壞死明顯。鏡下腫瘤由核分裂活躍、胞漿嗜酸性的非典型梭形或上皮樣細(xì)胞組成。常見(jiàn)壞死、出血、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和甲狀腺外擴(kuò)散。免疫組化顯示SMA陽(yáng)性、Syn局部陽(yáng)性，TG陰性，其中尤以SMA陽(yáng)性特異性和敏感性最高。

3.3鑒別診斷(1)未分化癌：通常發(fā)生于老年人，臨床上常見(jiàn)于長(zhǎng)期存在的甲狀腺腫或甲狀腺瘤短期內(nèi)快速增大或突發(fā)甲狀腺腫物迅速增大或原有甲狀腺癌復(fù)發(fā)短期內(nèi)迅速增大或遠(yuǎn)處、局部轉(zhuǎn)移。腫瘤廣泛取代甲狀腺實(shí)質(zhì)，常浸潤(rùn)?quán)徑浗M織或器官。切面呈魚(yú)肉樣，灰白色，常見(jiàn)壞死和出血。平均大小6.4cm[3]。鏡下梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞是其突出特征，瘤細(xì)胞上皮樣，大的多角形或圓形細(xì)胞呈束狀和片狀或席紋狀排列，可有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾局部可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞分化及明顯血管形成。47%~100%的病例中瘤細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，約50%的病例EMA陽(yáng)性，50%~100%的病例Vimtin陽(yáng)性，TG和TTF-1幾乎總是陰性[4]。(2)纖維肉瘤：多數(shù)病變境界較清楚，好發(fā)于成人及兒童，鏡下由相對(duì)單一的梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞漿淡然，境界不清，細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，兩端尖細(xì)，呈魚(yú)骨樣束狀排列，核分裂像多少不等，多形性程度較輕。纖維肉瘤是一個(gè)排除性診斷，S-100蛋白、EMA、角蛋白和結(jié)蛋白絕大多數(shù)情況下為陰性。(3)大細(xì)胞淋巴瘤：淋巴瘤黏聚性較差，漿細(xì)胞樣的胞漿或?yàn)V泡腔內(nèi)充滿(mǎn)腫瘤細(xì)胞則指出淋巴瘤的診斷。結(jié)合淋巴結(jié)相關(guān)免疫組化指標(biāo)很容易鑒別。(4)轉(zhuǎn)移癌：必須進(jìn)行臨床病理聯(lián)系來(lái)區(qū)分原發(fā)或轉(zhuǎn)移未分化癌或肉瘤(包括惡性黑色素瘤)。如果見(jiàn)到淋巴管或血管內(nèi)存在大量腫瘤細(xì)胞應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移腫瘤可能。免疫組化在確定組織來(lái)源方面有一定的幫助。(5)復(fù)合性未分化癌-血管肉瘤：該腫瘤有可能起源于原始細(xì)胞，有些腫瘤根本無(wú)分化(細(xì)胞角蛋白陰性的未分化癌)，有些顯示明確的上皮分化(未分化癌)，有些顯示明確的內(nèi)皮分化(血管肉瘤)，有些顯示中間特征(血管瘤樣未分化癌)。免疫組化TG、TTF-1常陽(yáng)性，血管肉瘤樣區(qū)域CD31常陽(yáng)性。(6)惡性血管外皮瘤：起源于血管外皮具有多能分化潛能細(xì)胞的惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞豐富且彌漫排列，境界不清，胞質(zhì)染色普遍較淡，核圓形或卵圓形，核分裂像≥4/10HP；細(xì)胞較幼稚，多形性，存在出血或壞死。免疫組化顯示瘤細(xì)胞表達(dá)MSA和Vimtin,不表達(dá)Dm和肌紅蛋白。(7)滑膜肉瘤：該腫瘤可發(fā)生于任何部位，起源部位至今仍未完全清楚，可能起源于原始的間葉細(xì)胞以上皮性腺體和梭形細(xì)胞纖維肉瘤性間質(zhì)雙向分化為特征，也是一種排除性診斷。免疫組化顯示上皮和梭形細(xì)胞成分均表達(dá)角蛋白及EMA，但上皮成分染色比梭形細(xì)胞強(qiáng)。大多數(shù)滑膜肉瘤中存在特異性的X染色體與18號(hào)染色體的相互易位。甲狀腺原發(fā)肉瘤存在是無(wú)疑的，但任何“肉瘤樣”腫瘤，應(yīng)首先考慮為未分化癌，除非有其他確切證據(jù)，但這種區(qū)分并不是十分重要的，因?yàn)榇祟?lèi)腫瘤都屬于行為兇險(xiǎn)的甲狀腺多形性腫瘤。甲狀腺平滑肌肉瘤目前尚無(wú)特殊檢查方法，應(yīng)和其他甲狀腺腫瘤一樣進(jìn)行B超或CT篩查，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。

3.4預(yù)后甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤是一種惡性度極高的間葉性腫瘤，多見(jiàn)于老年人，常表現(xiàn)為頸部腫塊數(shù)年，短期內(nèi)急劇增大，病理是單側(cè)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，本例已向?qū)?cè)浸潤(rùn)，患者就診時(shí)大多已有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)肺和骨，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。該腫瘤對(duì)放化療均不敏感，所以手術(shù)徹底切除就顯得非常重要，且盡可能切除與之粘連的血管及其他組織，但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后仍有75%的局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4]。本例患者腫瘤由于未完全切除，加之該腫瘤對(duì)放化療均不敏感，術(shù)后很快病情惡化、死亡。

參考文獻(xiàn)

[1]李靜，林漢良.甲狀腺平滑肌肉瘤一例〔J〕.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，1998,14(3):246.

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(編輯落落)

收稿日期2014-10-13

中圖分類(lèi)號(hào)：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0377-03