何多奇　張西強(qiáng)　樊萬(wàn)鵬　馬　軍　青海省西寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科　810005

不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓性腦出血預(yù)后的影響

何多奇張西強(qiáng)樊萬(wàn)鵬馬軍青海省西寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科810005

摘要目的：探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓性腦出血(HICH)預(yù)后的影響。方法：按發(fā)病距手術(shù)時(shí)間將137例HICH患者分為超早期組(≤6h，n=46)、早期組(7~12h，n=48)和遲早期組(12~24h，n=43)，比較3組的術(shù)后再出血率和近期療效。結(jié)果：超早期組的術(shù)后再出血率為28.26%，高于早期組和遲早期組的6.25%和9.30%(P<0.05)，而早期組和遲早期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超早期組和早期組術(shù)后1個(gè)月的恢復(fù)良好率為63.04%和64.58%，高于遲早期組的41.86%(P<0.05)，而超早期組的死亡率為15.22%，高于早期組和遲早期組的2.08%和4.65%(P<0.05)。結(jié)論：早期(6~12h)手術(shù)是治療HICH患者的最佳時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)后影響

高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)保守治療1個(gè)月內(nèi)的病死率達(dá)35%~52%，尤其是發(fā)病24h內(nèi)[1]。研究證實(shí)，外科規(guī)范化治療HICH的療效明顯優(yōu)于保守治療，能明顯降低死亡率。尤其是近些年廣泛開(kāi)展應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，是治療HICH的最佳方法[2，3]，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，本文筆者回顧性分析了在不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療的137例HICH患者的療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月-2014年2月我院收治的137例HICH患者，均有高血壓病史且經(jīng)頭顱CT確診為腦出血。男78例，女59例，年齡49~76歲，平均年齡(60.51±8.73)歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間為1~24h，平均(9.26±6.52)h；病灶位置：基底節(jié)90例，丘腦19例，腦葉17例，小腦11例；出血量10~60ml，平均(40.62±6.73)ml；GCS≥5分，均無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和腦疝征象，排除腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的出血。按發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為超早期組(≤6h，n=46)、早期組(7~12h，n=48)和遲早期組(12~24h，n=43)，3組患者的性別、年齡、病情等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法3組均采用CT立體定位下“定向軟通道”微創(chuàng)技術(shù)治療,并應(yīng)用尿激酶液化血腫后引流管吸出，常規(guī)給予止血、降壓、脫水、抗感染、抑酸等藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄3組術(shù)后的再出血發(fā)生率。手術(shù)后1個(gè)月采用 GOS量表評(píng)價(jià)近期療效[3]：(1) 能恢復(fù)原有社會(huì)活動(dòng)與執(zhí)業(yè)活動(dòng)且無(wú)神經(jīng)功能障礙者為恢復(fù)良好；(2)能獨(dú)立生活和自理但有輕度神經(jīng)功能障礙者為中度殘疾；(3)意識(shí)清楚但生活不能自理，需他人幫助者為重度殘疾；(4)無(wú)有意義反應(yīng)，但能自主呼吸，有時(shí)能自發(fā)睜眼且隨物轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，肢體有反射性反應(yīng)，能吞咽食物者為持續(xù)植物狀態(tài)；(5)死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

超早期組的術(shù)后再出血率為28.26%，高于早期組和遲早期組的6.25%和9.30%(P<0.05)，而早期組和遲早期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超早期組和早期組術(shù)后1個(gè)月的恢復(fù)良好率為63.04%和64.58%，高于遲早期組的41.86%(P<0.05)，而超早期組的死亡率為15.22%，高于早期組和遲早期組的2.08%和4.65%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　3組術(shù)后再出血率及近期療效比較〔n(%)〕

注：*與超早期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#與遲早期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3討論

合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、盡早清除顱內(nèi)血腫、最大限度地減輕原發(fā)性腦損傷，能顯著降低HICH的致殘率和病死率。因此，有學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)能提高HICH的治愈率，但苗磊等[1]對(duì)216例HICH患者采用去骨瓣手術(shù)治療，認(rèn)為發(fā)病后12~24h是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。目前關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。CT應(yīng)用以前認(rèn)為，腦動(dòng)脈破裂后的活動(dòng)性出血非常短暫(20~30min)，腦水腫及腦積水等因素導(dǎo)致出血后病情再加重，但CT廣泛應(yīng)用后通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致病情加重的重要因素，血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在出血6h內(nèi)。為此，出血6h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，警惕發(fā)生血腫擴(kuò)大，不適合手術(shù)。本文結(jié)果顯示超早期組(≤6h)實(shí)施“定向軟通道”微創(chuàng)技術(shù)治療，再出血的發(fā)生率達(dá)28.26%(13/46)，明顯高于早期組(7~12h)和遲早期組(12~24h)，而早期組與遲早期組的再出血的發(fā)生率達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]；而早期組和超早期組術(shù)后1個(gè)月后的GOS評(píng)分結(jié)果顯示，兩組恢復(fù)良好率接近，均明顯高于遲早期組，提示HICH后盡早手術(shù)治療能有效清除血腫，降低顱壓，進(jìn)而解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，有利于受壓神經(jīng)元的恢復(fù)。但超早期手術(shù)可增加術(shù)后再出血的幾率，進(jìn)而有可能增加死亡率，而早期組由于血腫壓迫對(duì)破裂血管具有一定止血作用，因此術(shù)后再出血率較低[1]。

綜上所述，筆者根據(jù)本文結(jié)果并結(jié)合以往文獻(xiàn)認(rèn)為早期(6~12h)實(shí)施“定向軟通道”微創(chuàng)技術(shù)治療HICH，不僅術(shù)后再出血發(fā)生率較低，而且近期療效較好，可作為微創(chuàng)技術(shù)治療HICH的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1]苗磊. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究〔J〕.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2011，8(2)：150-151.

[2]吳海濱，陳軍，李愛(ài)民，等. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)規(guī)范化研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(7)：28-30.

[3]康紹軍. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與療效相關(guān)分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,9(20)：165-166.

[4]張艷軍，孫海波，薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(3):178-180.

(編輯落落)

收稿日期2014-07-04

中圖分類號(hào)：R743.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0322-02