臨床病案分析人流術后急性腹痛1例

涂麗芳王娜廣東省珠海市第二人民醫(yī)院519000

關鍵詞人流術后急性腹痛不孕不育阿謝曼綜合征

隨著社會發(fā)展，不孕患者已逐年呈增長趨勢，其中很多女性因人流術后引起的各種并發(fā)癥導致不孕不育，雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個人心理創(chuàng)傷，是影響身心健康的醫(yī)學和社會問題，目前生殖健康已引起了更多的關注。下面介紹1例人流術后導致的并發(fā)癥案例。

1病歷摘要

患者杜某，女，25歲，待業(yè)，河南人。既往體健，孕1產(chǎn)0。因“人流術后40d，突發(fā)下腹痛4d”，于2012年12月30日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，5/30d，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史，能忍受。患者于2012年11月20日因“宮內早孕”曾在我院行人流術，術后至今月經(jīng)未來潮，4d前無明顯誘因開始出現(xiàn)下腹疼痛不適，右下腹尤甚，呈陣發(fā)性發(fā)作，間中加劇，且伴雙側腹股溝放射性痛，肛門墜脹感，白帶量多，無異味，無陰道出血，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力等。曾于2012年12月27日到我院門診就診，查血HCG 18.19mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱陽性，白帶常規(guī)：清潔度4度，白細胞>30/HP，霉菌偶見。B超提示：子宮內膜回聲欠均，雙側附件區(qū)囊實性包塊(左側大小約43mm×31mm，右側大小約25mm×22mm)，盆腔積液(較深處約19mm)，考慮“盆腔炎”，門診予抗炎治療(具體用藥不詳)，陰道用藥，經(jīng)治療后癥狀無明顯緩解。今再次到我院門診就診，復查血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宮腔內未見孕囊，右側附件區(qū)囊實性包塊(大小約21mm×17mm，考慮畸胎瘤可能)，左側附件區(qū)稍強回聲光團(大小約31mm×19mm)，盆腔積液(較深處約11mm)，門診擬“畸胎瘤？異位妊娠？盆腔炎？”收住院，患者自起病以來，神清，精神可，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。查體：生命體征正常，神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺或蒼白。心肺(-)，腹平坦，下腹部肌緊張，有壓痛，反跳痛可疑陽性，未捫及明顯包塊。雙下肢無浮腫。專科情況：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，內可見中量白色分泌物。宮頸光滑，宮體前位，大小正常，質硬，有壓痛，拒按，活動差。雙側附件區(qū)有壓痛，可捫及明顯增厚。輔助檢查：2012年12月27日本院血HCG 18.19 mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱陽性，白帶常規(guī)提示：清潔度4度，白細胞>30/HP，霉菌偶見。B超提示：子宮內膜回聲欠均勻，雙側附件區(qū)囊實性包塊(左側大小約43mm×31mm，右側大小約25mm×22mm)，盆腔積液(較深處約19mm)。2012年12月30日本院血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宮腔內未見孕囊，右側附件區(qū)囊實性包塊(大小約21mm×17mm，考慮畸胎瘤可能)，左側附件區(qū)稍強回聲光團(大小約31mm×19mm)，盆腔積液(較深處約11mm)。入院診斷：阿謝曼綜合征。入院后查血常規(guī)、凝血四項正常，根據(jù)B超結果提示雙側附件包塊，盆腔積液?？紤]患者人流術后宮頸管粘連導致經(jīng)血不能排出，通過雙側輸卵管逆流至腹腔，導致盆腔積液及雙側附件區(qū)包塊。于2012年12月31日在全麻下行宮頸擴張術，術中查子宮前位，予4號擴宮棒探入感宮頸口緊，有阻力，突破宮頸內口探入宮腔后感疏松的粘連帶充滿宮腔，繼續(xù)依序擴宮至6.5號后，有暗紅色血液及子宮內膜組織自宮頸口排出，術程順利，術后安返病房，患者清醒后感腹痛明顯緩解，陰道少量出血。術后處理：(1)加強抗感染治療。(2)術后復查血HCG。(3)復查B超。(4)建議月經(jīng)干凈后3~7d宮內放置帶尾絲的節(jié)育環(huán)3~6個月。經(jīng)治療后于2013年1月3日復查血HCG 11.22mIU/ml，孕酮1.23ng/ml，B超提示：右側附件區(qū)混合性包塊(大小約19mm×19mm)囊實性回聲團。陰道仍有經(jīng)血流出。分析：雙側附件區(qū)積液、積血及盆腔積血已吸收，右側附件區(qū)仍有混合性包塊，仍需復查。血HCG較前下降。1月3日予出院，囑月經(jīng)干凈后3~7d門診上環(huán)預防宮頸、宮腔再次粘連。1周后再次復查血HCG及B超。

出院后月經(jīng)5d才干凈，于2013年1月10日復查B超提示右附件區(qū)混合性包塊(大小約2.6cm×2.5cm，不除外畸胎瘤)，建議復查，于1月11日再次到珠海婦幼保健院就診，行B超檢查提示右側卵巢內混合性包塊(大小約2.2cm×2.3cm×1.9cm，考慮畸胎瘤)，CEA、AFP均正常。完善術前檢查無異常，于2013年1月15日在氣管插管全麻下行腹腔鏡右側卵巢囊腫剔除術+盆腔異位灶電灼術+盆腔粘連松解術+宮頸擴張術。術中腹腔鏡下見：盆腔淡紅色積液約50ml，子宮前位，大小正常，質中，左側輸卵管形態(tài)正常，左側卵巢形態(tài)、大小正常，右側輸卵管稍增粗，表面充血，傘端與右側卵巢膜性粘連，右側卵巢明顯增大，大小約4.5cm×5.0cm，表面可見暗紅色異位灶附著。電鉤電凝分離右側輸卵管傘端粘連，雙極電凝異位灶，剖開右側卵巢，可見3個囊腫，大小分別約2.0cm×1.5cm、1.5cm×1.0cm、3.0cm×2.0cm，前兩者囊腫內可見油脂、毛發(fā)，后者可見清亮無色液體(見圖1)。

圖1　腹腔鏡下所見

剝離出囊腫，取出送病檢，創(chuàng)面予3/0可吸收線連續(xù)縫合，生理鹽水沖洗盆腔，查創(chuàng)面無活動性出血，注入玻璃酸鈉防粘連。術程順利，術中出血約5ml，因患者宮頸管有粘連病史，予消毒陰道宮頸，上通液管推注3ml水囊擴張宮頸、宮腔，留置水囊24h后取出。術畢。術后抗炎、止血等對癥處理。術后病檢結果提示：右側卵巢成熟性囊性畸胎瘤，可見濾泡囊腫(見圖2、圖3)。最后診斷：右側卵巢多發(fā)性成熟性畸胎瘤，右側卵巢濾泡囊腫，盆腔子宮內膜異位癥 慢性盆腔炎。術后復查血常規(guī)正常，腹部切口愈合好，于2013年1月19日術后第4天治愈出院。囑下次月經(jīng)干凈后門診上環(huán)。術

圖2濾泡囊腫圖3皮樣囊腫伴脂肪肉芽腫反應

后繼續(xù)隨訪半年?；颊哂谛g后半個月月經(jīng)來潮，自訴月經(jīng)期無明顯腹痛，稍感腰酸，下腹墜脹感，經(jīng)血流出順暢，因患者依從性差，排斥上環(huán)，考慮患者經(jīng)血流出順暢，未再勉強。術后1個月復查血HCG正常，繼續(xù)觀察半年的月經(jīng)情況，患者經(jīng)血流出順暢，無明顯腹痛。此患者最終未上環(huán)，阿謝曼綜合征未復發(fā)。

2病案分析

2.1患者人流后40d血HCG仍稍高，月經(jīng)未來潮，患者出現(xiàn)急性腹痛，容易誤診異位妊娠。首先血HCG 18.19mIU/ml提示胚胎滋養(yǎng)細胞已基本無活性，患者有停經(jīng)史，急性腹痛，疼痛時劇烈，但生命體征正常，疼痛間歇期患者面容正常，無異常表現(xiàn)，查血常規(guī)正常，而如果為異位妊娠，疼痛劇烈時表明孕囊將破裂甚至大出血導致休克，生命體征會有所表現(xiàn)。而患者疼痛劇烈持續(xù)4d，亦無生命體征變化的跡象，因此可排除異位妊娠可能。在治療過程中，仍動態(tài)監(jiān)測血HCG值呈進行性下降。

2.2須與卵巢囊腫破裂出血、蒂扭轉等鑒別。患者多次B超提示右側卵巢囊實性包塊(大小約2.0cm)，患者右下腹疼痛尤甚，應首先考慮是否存在卵巢囊腫破裂出血，蒂扭轉。蒂扭轉好發(fā)于瘤蒂長，中等大小，活動度好，重心偏于一側的卵巢腫瘤。其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克等，蒂扭轉一經(jīng)確診，應盡快手術。而此患者多次行B超檢查提示包塊小，根據(jù)B超提示包塊位于卵巢組織內，蒂扭轉的可能性非常低。卵巢囊腫破裂出血有自發(fā)性和外傷性兩種，后者可排除，前者臨床表現(xiàn)常劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至腹腔內出血、腹膜炎、休克等，病情呈進一步發(fā)展，比較患者的臨床表現(xiàn)腹痛為有規(guī)律性及間歇性，且生命體征無變化即可排除。

2.3患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無轉移性右下腹痛，患者主要是下腹有壓痛，反跳痛可疑，可疑腹膜炎，但血常規(guī)提示正常，考慮經(jīng)血逆流入盆腔經(jīng)血刺激盆壁導致腹膜炎，暫排除闌尾炎導致的腹膜炎。腹腔鏡手術所見盆腔淡紅色積液約50ml，右側卵巢表面可見暗紅色異位灶附著。根據(jù)手術所見進一步證實人流術后腹痛原因即經(jīng)血逆流導致。

2.4患者有人流史，手術對子宮內膜、宮頸的創(chuàng)傷，加上術后感染，是造成患者術后宮頸、宮腔內疤痕粘連和纖維化的主要原因。

3討論

3.1概述阿謝曼綜合征是指因創(chuàng)傷、繼發(fā)感染等原因所造成的子宮腔、子宮峽部、子宮頸管等子宮腔部分或全部粘連而引起的一組臨床癥候群。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)減少、閉經(jīng)和不育，也稱之為子宮腔粘連綜合征。本病由阿謝曼于1948年首次系統(tǒng)地詳細描述并提出“損傷性閉經(jīng)”的命名，故臨床上亦將本癥候群稱為阿謝曼綜合征。近年來，由于人工流產(chǎn)數(shù)增多及不規(guī)范手術操作等多方面原因致使宮腔粘連的發(fā)病率呈明顯上升。

3.2發(fā)病機制在早期臨床研究中，有學者曾提出過神經(jīng)反射學說，他們認為子宮頸內含大量神經(jīng)節(jié)，還有一種獨有的高度分化的感覺小體，刮宮時內口反射性痙攣，使無完整上皮的裸露部分易于形成粘連，從而誘發(fā)阿謝曼綜合征。也有學者認為子宮受創(chuàng)傷后內膜中的成纖維細胞溶解酶活性降低，出現(xiàn)暫時性膠原纖維過度增生，而子宮內膜增生被抑制，結果瘢痕形成而發(fā)生粘連。阿謝曼綜合征發(fā)生存在著明顯的個體差異，除了與體質因素有關外，也與內膜及相應血管的再生修復及纖維組織增生密切相關。子宮內膜受損后，供應子宮內膜的動脈血管修復缺損，導致雌激素應答不足，在低雌激素狀態(tài)下可促成子宮腔內粘連形成，并使之趨于嚴重，故臨床在行子宮肌瘤剔除術、黏膜下肌瘤摘除術、宮腔鏡下子宮內膜切除術等創(chuàng)傷性宮腔手術和粘連分離術后，連續(xù)補充雌激素治療，可有效防止粘連的發(fā)生。除了創(chuàng)傷以外，宮腔感染也可能是導致宮腔粘連的重要原因，其中結核菌是最常見的致病菌之一，且由此而導致的宮腔粘連分離治療效果極差。病理學研究證實，宮腔粘連的程度與感染的程度呈顯著正相關。在各種宮腔內手術致子宮內膜受損后，即可導致病原體的直接感染，也可能引起宮腔內膜基底層創(chuàng)傷，而致組織發(fā)生無菌性炎癥，從而誘發(fā)或加重宮腔內粘連的發(fā)生。

3.3病理特征阿謝曼綜合征所致的粘連可發(fā)生在子宮頸內口或子宮腔內，也可二者兼有，通常宮腔變窄，像絕經(jīng)后子宮，粘連的形狀和范圍變化較大，大多數(shù)粘連組織較脆，似玻璃樣病變，小部分患者黏膜組織異常堅韌。粘連可原發(fā)于子宮內膜、子宮肌層或結締組織。宮腔鏡下可見到結締組織在充盈的膨宮液體中漂浮如絮狀，或結締組織使宮腔硬化如蒼白瘢痕呈島狀分布于正常內膜之間，嚴重者粘連組織形成粗細不等的束帶。

3.4臨床表現(xiàn)及診斷月經(jīng)異常、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是其主要臨床癥狀，極少數(shù)患者可無任何癥狀。在有宮腔內手術操作后，出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)，尤其在產(chǎn)后1周子宮內膜再生時，行刮宮或人工流產(chǎn)手術易于損傷內膜，或葡萄胎患者連續(xù)多次清宮術后，部分患者有周期性腹痛，宮頸內口粘連者多為人工流產(chǎn)術后即閉經(jīng)，宮腔探針檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感，如為宮腔粘連，探針進入宮腔后活動受限。阿謝曼綜合征的診斷以宮腔鏡為確診依據(jù)。子宮超聲檢查和經(jīng)子宮輸卵管碘油造影對阿謝曼綜合征均有較好的診斷作用，二者敏感性相似，但假陽性率較高。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-07-03

中圖分類號：R713

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0227-03