腰硬聯(lián)合麻醉后母體血流動力學及臍動脈血流的變化研究

白延斌1, 劉磊1, 胡彬1, 馬鵬2

(陜西省延安大學附屬醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 消化內(nèi)科, 陜西 延安, 716000)

關鍵詞:硬膜外麻醉; 硬腰聯(lián)合麻醉; 血流動力學

隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術已經(jīng)成為一種較為常見的輔助分娩方法。對于產(chǎn)婦妊娠時出現(xiàn)頭盆不稱、胎位或產(chǎn)道異常、胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)婦合并有前置胎盤、子癇、重度子癇前期、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥者，剖宮產(chǎn)可以大大提高分娩的成功率以及母體與胎兒的生命安全[1]。由于孕期母體的正常生理狀態(tài)會發(fā)生改變，尤其在血流動力學方面[2], 而且手術時需要進行麻醉，麻醉后可能出現(xiàn)的低血壓等不良反應將使母體的心肺功能承受更多的負擔，從而使母胎的生命安全受到威脅[3]。近年來，已有相關研究指出不同的麻醉方式對于手術時母體的血流動力學以及臍動脈血流變化的影響不一樣，但相關研究仍較少。本科分別采用腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉兩種不同的麻醉方式對準備行剖宮產(chǎn)術的孕婦進行麻醉，并對比兩種麻醉方式的母體血流動力學以及臍動脈血流變化，以探討腰硬聯(lián)合麻醉對母體血流動力學及臍動脈血流的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1—6月本院的足月孕婦40例作為對照組，2013年7—12月本院的足月孕婦40例作為實驗組，2組均為足月懷孕，均選擇剖宮產(chǎn)術輔助分娩，2組孕婦術前ASA評估均為Ⅰ～Ⅱ級。對照組產(chǎn)婦的年齡為21～34歲，平均年齡(27.34±2.82)歲，身高1.42～1.76 m，平均身高(1.63±0.42)m，體質量52～77 kg, 平均體質量(59.56±3.25) kg，懷孕次數(shù)1～5次，平均(1.67±0.33)次，既往分娩次數(shù)0～3次，平均(0.96±0.22)次。實驗組產(chǎn)婦的年齡為20～35歲，平均年齡(26.94±3.12)歲，身高1.45～1.75 m, 平均身高(1.64±0.39) m, 體質量51～79 kg, 平均體質量(60.23±3.44) kg, 懷孕次數(shù)1～5次，平均(1.77±0.41)次，既往分娩次數(shù)0～4次，平均(1.08±0.26)次。所有孕婦年齡、身高、體質量、懷孕次數(shù)及既往分娩次數(shù)等一般資料均無明顯差異(P>0.05)。所有孕婦均同意參與該研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理學委員會批準。

入選標準：所有孕婦均為單胎足月妊娠，術前ASA評估均為Ⅰ～Ⅱ級，術前母體及臍動脈血流動力學檢測均無明顯異常。排除標準: ① 合并有妊娠特有疾?。喝焉锲诟哐獕翰?、妊娠期糖尿病、重度子癇前期、子癇等; ② 妊娠合并內(nèi)外科疾?。盒呐K病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性胰腺炎等; ③ 妊娠晚期出現(xiàn)慢性胎兒宮內(nèi)窘迫; ④ 有麻醉藥物過敏史等麻醉禁忌。

1.2　儀器器材

母體血流動力學檢測采用FloTrac-vigileo系統(tǒng)，該系統(tǒng)為愛德華公司自主研發(fā)的以動脈壓力的波形來監(jiān)測心排血量的微創(chuàng)技術，其組織包括主機、光學模塊和FloTrac傳感器等。使用方法為通過將傳感器置入患者橈動脈或股動脈以采集動脈中的壓力信號，輸入患者的年齡，性別、身高、體質量等數(shù)據(jù)，即可連續(xù)算出患者血流動力學指標。臍帶動脈血流檢測采用應用東芝阿波羅-770A型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3　方法

① 麻醉前準備：所有孕婦均做好充分的術前準備，進入手術室后通過鼻導管給養(yǎng)、建立靜脈輸液通道，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測孕婦的心率(HR)、心電圖、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，術前予預防性擴容。首先，選擇左側橈動脈進行穿刺，將Flotrac壓力傳感器置入動脈內(nèi)，并將其與Vigileo監(jiān)護連接，再輸入患者的性別、年齡、身高、體質量，系統(tǒng)自動生成孕婦的體表面積，檢查動脈波形是否正常，歸零后確認一切無誤后，開始連續(xù)測量患者的血流動力學指標，每間隔20 s記錄1次；然后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測臍動脈血流; ② 麻醉：對照組[4]孕婦取右側臥位，充分暴露腰椎棘突間隙，麻醉醫(yī)生選取16 G硬膜外穿刺針經(jīng)L2～3腰椎間隙進行穿刺，穿刺成功后再將一次性腰麻導管置于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，導管留置長度為1～2 cm, 首先注射濃度為0.75%的羅哌卡因0.5～1 mL, 給藥后10 min檢查麻醉阻滯的節(jié)段，根據(jù)麻醉效果、阻滯的節(jié)段水平以及手術時孕婦的反應決定是否再次給藥。實驗組[5]孕婦取右側臥位，充分暴露腰椎棘突間隙，麻醉醫(yī)生選取25 G/16 G腰-硬聯(lián)合穿刺針于L2～3腰椎間隙進行穿刺，先行硬膜外穿刺，穿刺成功后，再沿硬膜外穿刺置入針腰穿針，注意針孔應朝向孕婦頭側，經(jīng)硬膜外穿刺針置入給藥導管3～4 cm以備用，經(jīng)腰麻穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%的羅哌卡因1～2 mL, 給藥后10 min根據(jù)麻醉效果、阻滯的節(jié)段水平以及手術時孕婦的反應決定是否沿硬膜外所置導管給予0.75%的羅哌卡因; ③ 給藥后5 min再次用彩色多普勒超聲診斷儀檢測臍動脈血流。常規(guī)消毒鋪巾，行剖宮產(chǎn)手術。

1.4　觀察指標

① 母體血流動力學檢測，包括心輸出量(CO)、平均動脈血壓(MAP)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)，檢測時間點為麻醉前(T1)、麻醉后3 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、手術結束(T6); ② 臍帶動脈血，包括收縮期最大峰值流速與舒張末期流速比值(S/D), 阻力指數(shù)(RI), 檢測的時間點為麻醉前(TⅠ), 麻醉后5 min(TⅡ)。

1.5　統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，設定檢驗標準為0.05，當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組母體血流動力學動力學比較，2組麻醉前所有指標均無明顯差異(P>0.05), 2組組內(nèi)比較麻醉前后有顯著差異(P<0.05); 組間T2、T3、T4比較，實驗組CO、HR、MAP、CI的變化明顯小于對照組(P<0.05), 見表1。2組麻醉前后臍帶動脈血的S/D、RI等均無明顯差異(P>0.05), 見表2。

表1　2組母體血流動力學變化情況對比

與同組T1比較，*P<0.05; 與同期對照組比較，#P<0.05。

表2　2組臍帶動脈血流變化情況對比

3討論

妊娠期間，正常母體的血容量增加、外周血管阻力明顯降低，導致心輸出量明顯升高，同時也導致心臟結構發(fā)生改變，出現(xiàn)左心室舒張末期容積增大，心室壁增厚，進而出現(xiàn)心肌收縮力上升，每搏輸出量增加。有研究指出，孕早期這一變化并不明顯，而隨著孕期增加，每搏輸出量與心輸出量將逐漸上升，至妊娠后期達到峰值。此變化表明，妊娠末期母體的心血管負擔最大。

剖宮產(chǎn)術是目前臨床上較為常用的輔助分娩的手段。由于妊娠過程中孕婦常合并各種妊娠并發(fā)癥或妊娠期合并有其他內(nèi)科疾病，嚴重威脅母胎的生命安全，迫使孕婦必須盡快或者立即行剖宮產(chǎn)以順利分娩。麻醉是手術順利進行的一個關鍵步驟。臨床上，對于剖宮產(chǎn)術常采用的麻醉方式有單純硬膜外麻醉、單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等方式[6]。傳統(tǒng)觀念關注的重點是麻醉導致的呼吸抑制及低血壓，為了避免此情況的發(fā)生，麻醉醫(yī)師選擇單純硬膜外麻醉的麻醉方式，可使麻醉藥物較少進入蛛網(wǎng)膜下腔，可以有效避免呼吸循環(huán)系統(tǒng)受到抑制[7]。然而，因硬膜外麻醉阻滯的節(jié)段較為局限，盆腔神經(jīng)無法完全阻滯，為解決此問題，常選擇加大麻醉藥的用藥量以阻滯脊髓節(jié)段，但此法由于使用藥物量大，使藥物的不良反應發(fā)生率增加，而且大量的麻醉藥物可通過彌散作用擴散至蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生緩慢的脊柱麻醉效果，且脊神經(jīng)根有神經(jīng)鞘包繞，不利于藥物發(fā)揮作用，故導致麻醉的誘導時間較長且易因阻滯不完全而影響麻醉效果，從而增加孕婦手術的痛苦以及對胎兒產(chǎn)生不利的影響，同時不利于手術的進行[8]。

有學者主張采用單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，即腰麻，然而由于麻醉時藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉節(jié)段不易控制，常出現(xiàn)較廣的阻滯范圍，使血管的舒張反應范圍廣，出現(xiàn)低血壓。若麻醉節(jié)段超過T4，心交感受到抑制，迷走興奮，而出現(xiàn)心動過緩。同時，由于腰麻易出現(xiàn)較高節(jié)段的阻滯，使得胸段脊神經(jīng)受到廣泛阻滯，出現(xiàn)肋間肌麻痹，患者可出現(xiàn)胸悶氣促，胸式呼吸減弱，嚴重者全部脊神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)呼吸停止、心跳驟停[9]。為解決以上問題，有學者指出采取腰硬聯(lián)合麻醉，將硬膜外麻醉與腰麻的有點結合起來，同時又避免了其缺點。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完全、充分肌松等優(yōu)點，同時其可通過硬膜外置管控制麻醉平面，此麻醉方法目前被廣泛應用于下腹部及下肢手術。

目前，對于剖宮產(chǎn)術麻醉方式的選取，不同學者仍存在分歧。有研究[10]顯示，剖宮產(chǎn)麻醉方式選擇中，與單純硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉效果優(yōu)、麻醉誘導時間短、減少麻醉藥物用量的優(yōu)勢，值得在臨床上廣泛應用。為研究腰硬聯(lián)合麻醉對母體血流動力學變化與臍動脈血流的影響，本研究將其引入剖宮產(chǎn)術中，將其與單純硬膜外麻醉進行對比。本研究結果顯示，2組組內(nèi)對比，母體血流動力學指標CO、HR、MAP、CI麻醉前與麻醉后3、10、15 min相比有明顯差異(P<0.05), 且實驗組中麻醉后3、10、15 min的CO、HR、MAP、CI變化明顯小于對照組(P<0.05), 可見腰硬聯(lián)合麻醉對于母體血流動力學影響比單純硬膜外麻醉小; 2組組內(nèi)麻醉前后臍帶動脈血的S/D、RI等均無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)時采用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式對母體的血流動力學變化及臍動脈血流變化的影響較單純硬膜外麻醉小，安全、可靠，值得臨床上推廣。

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收稿日期:2015-03-22

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201519070