顱腦外傷合并胸部外傷的臨床診治

殷俊才, 陶建坤, 陳磊, 朱少鋒, 陳明華, 王啟斌

(江蘇省泰興市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:顱腦外傷; 胸部外傷; 臨床診治

顱腦外傷屬于臨床上嚴(yán)重的危癥，一旦患者未接受正確的診治，嚴(yán)重危及生命安全[1-2]，需要正確的診斷及有效的臨床治療措施，以提高搶救成功概率。顱腦外傷患者合并胸部外傷時(shí)，其治療難度相對于單純顱腦外傷更大，死亡概率極高。胸部外傷屬于顱腦損傷患者臨床預(yù)后的一個(gè)主要影響因素，胸部外傷的處理是否及時(shí)正確，對患者搶救成功率有著直接的決定作用[3]。為深入了解顱腦外傷合并胸部外傷的臨床診斷和治療方法及其臨床效果，作者對本院2011—2013年收治的顱腦外傷合并胸部外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011—2013年收治的顱腦外傷合并胸部外傷患者100例，男61例，女39例，年齡12～75歲，平均(38.6±1.6)歲；年齡20歲以下11例，20～60歲68例，60歲以上21例?；颊咧饕聜? 52例車禍傷，18例重物砸擊傷，25例高空墜落傷，15例為其他原因致傷。

1.2　臨床表現(xiàn)

入院后立即對所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍3～8分，42例患者在受傷后立即陷入昏迷狀態(tài)。22例患者受傷后3 h出現(xiàn)腦疝并發(fā)癥狀，9例患者發(fā)生中間期清醒期，2例患者耳朵或者鼻孔出血，37例患者瞳孔出現(xiàn)異常變化, 11例患者體溫偏高，10例患者出現(xiàn)低血壓，41例患者發(fā)生紫疳情況。

1.3　診斷方式

本研究診斷方式主要有胸部CT、床旁胸片以及床旁B超掃描。其中82例患者接受胸部CT診斷，11例患者接受床旁胸片診斷，7例患者接受床旁B超掃描診斷。顱腦外傷患者主要為：17例硬膜外血腫，41例硬膜下血腫，19例原發(fā)性腦干損傷, 23例腦挫傷, 10例彌漫性軸索損傷。合并胸部外傷主要為：81例肋骨骨折，61例血?dú)庑? 3例胸腔大血管破裂, 78例肺挫傷。

1.4　實(shí)驗(yàn)室檢查

10例患者血紅蛋白明顯減少, 14例患者氧分壓指數(shù)低于60 mmHg, 9例患者傷后肺功能受到損傷。所有患者FEV1/FVC指數(shù)為(43.3±10.1)%, FEV1預(yù)計(jì)指數(shù)為(50.8±12.5)%。

1.5　治療方法

患者入院后立即對其進(jìn)行快速診斷，治療原則遵守顱腦外傷救治規(guī)范。對患者氣管插管或者氣管切開，所有患者均要時(shí)刻保持呼吸道通暢，如有必要立即行呼吸機(jī)氧氣治療。對早期治療患者在進(jìn)行相關(guān)急救處理的時(shí)候，需要準(zhǔn)備大量的糖皮質(zhì)激素以及抗休克的相關(guān)處理。68例患者從急診科直接進(jìn)入手術(shù)室接受開顱手術(shù)治療；46例患者合并有肺挫傷或者肋骨骨折，均無異常呼吸改變，急診查體，也無明顯異常癥狀，因此對此類患者進(jìn)行胸帶固定或者藥物等保守治療；22例患者合并嚴(yán)重血?dú)庑匕Y狀且對其呼吸以及氧合造成嚴(yán)重影響，在急診科室或者接受手術(shù)前對其進(jìn)行胸腔閉式引流手術(shù)，改善患者呼吸狀況。有3例患者進(jìn)入手術(shù)室接受開胸手術(shù)，患者分別合并以下顱腦外傷癥狀：硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及硬膜下出血。余29例患者在明確診斷后轉(zhuǎn)入ICU，或者進(jìn)入神經(jīng)外科，進(jìn)行藥物保守治療，其中有1例患者在治療后接受CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血量明顯增加，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。本研究中，有85例患者接受氣管插管，而在插管后將氣管切開的患者有41例，37例患者接受呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.6　預(yù)后判斷指標(biāo)

患者在出院的時(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行GCS評(píng)分，以此成為對患者臨床預(yù)后效果的一個(gè)重要判斷指標(biāo)。患者GCS評(píng)分范圍在12～15分，判定為預(yù)后良好。而評(píng)分分?jǐn)?shù)在3～8分，則為預(yù)后較差，主要包括中度殘廢、重度殘廢、植物人生存以及死亡等情況[4]。本研究主要觀察患者以下指標(biāo)：血象分析、血?dú)夥治?、GCS評(píng)分以及肺功能檢測等臨床數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1　預(yù)后情況

本研究死亡率為19.0%，預(yù)后效果良好的患者54例，中度殘廢患者18例，重度殘廢患者8例，植物生存患者3例。死亡患者原因如下：11例患者為腦疝，3例患者為原發(fā)性腦干損傷，1例患者為多器官功能衰竭，4例患者為胸腔大血管破裂導(dǎo)致休克。

2.2　治療前后GCS分?jǐn)?shù)對比

患者在接受治療后，預(yù)后效果較好及不滿意的患者，其GCS評(píng)分分?jǐn)?shù)顯著改善，與治療前比較有顯著差異(P<0.05), 見表1。

表1　治療前后患者GCS評(píng)分對比

與同組治療前比較，*P<0.05。

2.3　治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對比

治療前有10例患者出現(xiàn)血紅蛋白明顯減少，14例患者氧分壓指數(shù)低于60 mmHg, 9例患者傷后肺功能受到損傷。所有患者FEV1/FVC指數(shù)為(43.3±10.1)%, FEV1預(yù)計(jì)指數(shù)為(50.8±12.5)%，經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)有顯著改善，見表2。

表2　治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對比

與治療前比較，*P<0.05。

3討論

隨著中國交通工具逐漸普及，人們戶外活動(dòng)頻繁，車禍?zhǔn)录霈F(xiàn)概率呈現(xiàn)出不斷增加的趨勢，臨床上顱腦外傷患者越來越多。顱腦損傷本身有較高的致殘率和致死率，當(dāng)顱腦損傷患者身體合并其他損傷時(shí)，其臨床治療難度會(huì)明顯提高，特別是合并胸部損傷患者的死亡率極高[5-6], 在創(chuàng)傷致死的患者中一半以上是因?yàn)轱B腦外傷嚴(yán)重所導(dǎo)致[7]。

顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐咳嗽等癥狀，且發(fā)作次數(shù)頻繁，當(dāng)合并顱底骨折患者出現(xiàn)大量出血的時(shí)候，其出現(xiàn)誤吸的概率相對偏高，會(huì)使得呼吸困難進(jìn)而引發(fā)休克。而一旦出現(xiàn)休克，患者傷后早期可能會(huì)有低氧血癥。一旦出現(xiàn)低氧血癥，則腦細(xì)胞會(huì)受到直接影響進(jìn)入缺氧的狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)其變性和壞死，對患者的臨床預(yù)后有很大影響。合并胸部外傷的顱腦損傷患者其病情更加復(fù)雜，癥狀和體征會(huì)互相影響，使得治療難以及時(shí)有效，增加患者的病死率。

頭胸復(fù)合傷患者，其常見致傷原因?yàn)檐嚨渹案呖諌嬄鋫?，對因此受傷的患者?yīng)該保持警惕，進(jìn)行全面檢查并對患者的生命體征嚴(yán)密觀察，由于患者難以訴說自身病情，因此體檢具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]?；颊逩CS評(píng)分低于8分即表示其意識(shí)已經(jīng)陷于昏迷狀態(tài)，需立即進(jìn)行常規(guī)氣管插管，而呼吸不規(guī)則的患者則應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療。而對腦干損傷和腦疝患者需密切注意，此類患者其中樞性呼吸功能衰竭的癥狀往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生忽略其胸部體征以及相關(guān)臨床表現(xiàn)，對其進(jìn)行常規(guī)的胸部CT片檢查以便更全面地掌握患者病情。

嚴(yán)重腦胸復(fù)合傷患者往往會(huì)有嚴(yán)重的腦水腫或者腦缺氧癥狀，因此需保障患者呼吸道通暢，如有必要可進(jìn)行氣管切開并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用機(jī)械輔助呼吸。患者發(fā)生胸部損傷時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)血?dú)庑丶胺未靷@會(huì)增加患者發(fā)生肺部感染的概率，故需以抗生素對患者進(jìn)行抗感染治療[9-10]。另需盡快處理血?dú)庑?，一旦發(fā)現(xiàn)有胸腔進(jìn)行性出血的則要立即剖胸探查。醫(yī)生在治療的時(shí)候要思路清晰，分清楚主次之間的關(guān)系，以保障患者生命為最重要的原則，如有必要可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[11]。

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收稿日期:2015-04-27

中圖分類號(hào):R 651.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201519038