超選擇子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)難治性產(chǎn)后出血的治療優(yōu)勢(shì)

韓東亮, 張莉, 王東昕, 楊彥林, 高志紅,

楊在利, 王樹平, 趙月霞, 鄭運(yùn)田

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院, 河北 衡水, 053000)

關(guān)鍵詞:產(chǎn)后出血; 難治性; 超選擇子宮動(dòng)脈栓塞; 子宮切除術(shù); 止血成功率

難治性產(chǎn)后出血主要指胎兒娩出后出血超過1 000 mL, 且保守治療無效，預(yù)后較差[1]。以往臨床常采用緊急子宮切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，雖然能夠提高止血成功率，但會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦失去生育能力，對(duì)其心理和生理造成不良影響。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于子產(chǎn)后難治性出血中，效果顯著。有報(bào)道[1]指出，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的止血成功率高達(dá)97%, 且能夠保留產(chǎn)后生育功能，被臨床普遍接受。本文分析了超選擇子宮動(dòng)脈栓與子宮切除對(duì)難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦止血成功率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年5月—2015年5月醫(yī)院收治難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦200例，根據(jù)手術(shù)方式將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組。觀察組100例產(chǎn)婦中，年齡為21～39歲，平均(28.62±2.05)歲；孕周為37～42周，平均(39.04±0.63)周；產(chǎn)后出血量為1 200～3 400 mL, 平均(2 716.40±154.52)mL；其中79例初產(chǎn)婦，21例經(jīng)產(chǎn)婦；分娩方式為81例經(jīng)陰道分娩，19例剖宮產(chǎn)。對(duì)照組100例產(chǎn)婦中，年齡為22～39歲，平均(27.52±2.13)歲；孕周為37～41周，平均(38.69±0.85)周；產(chǎn)后出血量為1 100～3 500 mL, 平均(2 846.31±141.81) mL; 其中76例初產(chǎn)婦，24例經(jīng)產(chǎn)婦；分娩方式為82例經(jīng)陰道分娩，19例剖宮產(chǎn)。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)通過，均自愿簽署知情同意書，2組年齡、孕周、分娩方式等無顯著差異(P>0.05)。

1.2　難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 經(jīng)保守治療無效。保守治療方式：按摩子宮、使用宮縮劑等; ② 胎兒娩出1 h內(nèi)，陰道出血量為1 500 mL以上; ③ 出現(xiàn)血凝血機(jī)制異常或多臟器功能衰竭。若存在①、②或①、③ 則提示出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血。

1.3　治療方法

2組均經(jīng)宮縮劑、按摩子宮等常規(guī)治療無效。觀察組行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。積極糾正休克，于右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)行局部麻醉，并利用SeIdinger′s技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，留置管鞘；行盆腔、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，明確出血部位、出血?jiǎng)用}；將明膠海綿顆粒注入出血?jiǎng)用}內(nèi)，觀察動(dòng)脈活動(dòng)性出血情況，若未探查到出血跡象，行雙側(cè)髂數(shù)字減影成像技術(shù)(DSA)，檢查結(jié)果顯示栓塞成功，停止注射明膠海綿顆粒。另一側(cè)子宮栓塞方式相同。對(duì)照組行子宮切除術(shù)，其中42例行次全子宮切除術(shù), 18例行全子宮切除術(shù)。2組術(shù)后取均予以抗生素治療。

2結(jié)果

觀察組1次止血成功率為98.0%(98/100), 與對(duì)照組99.0%(99/100)比較無明顯差異。觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(43.64±13.08) min、(34.08±3.91) h、(7.51±1.26) d, 均較對(duì)照組的(77.96±16.20) min、(57.29±4.13) h、(11.35±2.23) d短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后疼痛、發(fā)熱的發(fā)生率分別為29.0%、17.0%，較對(duì)照組的63.0%、39.0%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。隨訪3個(gè)月，2組術(shù)后均未出現(xiàn)再次出血。

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期間較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，占產(chǎn)婦死亡的30%左右。難治行性產(chǎn)后出血指胎兒娩出后出現(xiàn)產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效，1 h內(nèi)總出血量超過1 500 mL, 或出現(xiàn)多器官功能衰竭、凝血機(jī)制異常等。難治性產(chǎn)后出血的原因較多，如胎盤殘留、凝血功能障礙、子宮收縮乏力、宮體撕裂等，若未及時(shí)行有效止血，會(huì)誘發(fā)不良預(yù)后[2]。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

宮紗填塞、盆腔動(dòng)脈結(jié)扎是臨床治療難治性產(chǎn)后出血的常見方式，其中宮紗填塞主要通過填塞子宮行壓迫止血，但因難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的出血量較多，可能出現(xiàn)止血無效的情況。有學(xué)者指出，盆腔動(dòng)脈結(jié)扎的難度較大，止血成功率較低，高達(dá)58%產(chǎn)婦治療后存在持續(xù)出血。國內(nèi)研究[3]表明，子宮切除術(shù)是臨床治療難治性出血的有效方式，能夠在短時(shí)間止血，減少子宮動(dòng)脈出血量，降低產(chǎn)婦死亡率。然而，子宮切除術(shù)需切除產(chǎn)婦子宮以達(dá)到止血的目的，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育功能，降低其預(yù)后生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)指出，子宮能夠分泌多種激素，在維持機(jī)體內(nèi)分泌平衡中具有很大的作用，能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松等疾病。月經(jīng)主要由子宮內(nèi)膜脫落產(chǎn)生，具有潔凈陰道的作用，而行子宮全切術(shù)后婦女停止月經(jīng)來潮，子宮次全切除術(shù)后月經(jīng)來潮量也較少，無法起到?jīng)_刷陰道的作用，易增加陰道炎等婦科疾病的發(fā)生率[4]。由此可見，子宮切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦生理、心理改變，限制了其臨床應(yīng)用。

1929年，國外學(xué)者Brown等[5-6]首次將介入治療用于產(chǎn)后出血中并取得成功。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，超選擇子宮動(dòng)脈栓塞逐漸應(yīng)用于產(chǎn)后出血中。骼內(nèi)動(dòng)脈的分支子宮動(dòng)脈是子宮血液的主要供應(yīng)源，術(shù)中對(duì)盆腔、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，便于臨床了解出血部位，并及時(shí)對(duì)出血?jiǎng)用}行栓塞治療，止血效果顯著，且能夠保留產(chǎn)婦的生育功能，被醫(yī)患所接受。超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑，有效栓塞子宮動(dòng)脈分支，經(jīng)4～6周后栓塞劑可被體內(nèi)組織完全吸收，無明顯副作用。有文獻(xiàn)[7]顯示，取明膠海綿行子宮動(dòng)脈栓塞，不會(huì)損傷毛細(xì)血管的損傷，且能夠減少對(duì)激素分泌、卵巢功能的影響，安全性較高。

不同于子宮切除術(shù)，超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì): ① 可通過盆腔、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，明確出血部位、出血?jiǎng)用}分支，并行針對(duì)性栓塞，有利于提高1次性止血成功率；若出血?jiǎng)用}分支不明確，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后也可達(dá)到有效止血的目的[8]; ② 對(duì)其他未出血子宮動(dòng)脈分支血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可預(yù)防子宮缺血性壞死; ③ 經(jīng)股動(dòng)脈穿側(cè)實(shí)施治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率; ④ 保留子宮，減少對(duì)產(chǎn)婦生育功能的影響，易被育齡期婦女接受[9]。

本次研究結(jié)果顯示，2組1次止血成功率無明顯差異(P>0.05), 觀察組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)與對(duì)照組對(duì)比差異顯著(P<0.05); 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異顯著(P<0.05)。可見兩種手術(shù)均止血顯著，均能夠用于難治性子宮出血中，但超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，能夠降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。車虹彩等[10]指出，超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可對(duì)直接對(duì)出血部位栓塞治療，能夠在短時(shí)間內(nèi)改善子宮出血癥狀，且能夠保留生育功能，遠(yuǎn)期療效較好，與本組研究結(jié)果相符。

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基金項(xiàng)目:河北省衡水市科技支撐項(xiàng)目(13001z)

收稿日期:2015-06-19

中圖分類號(hào):R 714.46

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201519036