腹腔鏡全腹膜外不釘合補(bǔ)片植入術(shù)與經(jīng)腹股溝腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)臨床療效對(duì)比分析

葛永祥, 劉慶宏, 曹贛, 程國(guó)昌, 田野

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

關(guān)鍵詞:腹股溝疝; 全腹膜外不釘合補(bǔ)片植入術(shù); 經(jīng)腹股溝腹膜前補(bǔ)片植入術(shù); 生活質(zhì)量

腹股溝疝是外科常見疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝唯一有效的方法，自從采用疝補(bǔ)片后其復(fù)發(fā)率從8%降低至2%以下，而減少術(shù)后疼痛及提高術(shù)后生活質(zhì)量(QOL)成為評(píng)價(jià)疝手術(shù)治療成功的重要指標(biāo)。全腹膜外不釘合補(bǔ)片植入術(shù)(n-TEP)和經(jīng)腹股溝腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TIPP)為目前腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要的二種術(shù)式，作者回顧性分析本院2011—2013年89例采取這兩種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

慢性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：指疼痛持續(xù)存在時(shí)間超過3個(gè)月, 疼痛程度按視覺模擬評(píng)分法(VAS)定量分析：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]為：無疼痛: 0分；輕度疼痛: 3分 ; 中度疼痛3～6重度疼痛>6分。

生活質(zhì)量評(píng)估采用SF-36量表[3]，測(cè)量受試者生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度的得分。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集本院2011年1月—2013年1月行n-TEP術(shù)和TIPP術(shù)患者89例，其中男79例，女10例，年齡19~81歲，平均年齡56歲。按Nyhus腹股溝疝分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型29例，Ⅲ型42例，Ⅳ型3例。其中有高血壓病20例、糖尿病15例。其中采用n-TEP術(shù)式38例，TIPP術(shù)式51例。2組患者年齡、性別、疝分型無顯著差異。

1.2　手術(shù)方法

n-TEP組：采用全身麻醉，于臍緣下部做長(zhǎng)約10 mm弧形切口，切開分離達(dá)腹直肌與后鞘的間隙，植入10 mm用Trocar鏡推法建立氣腹。分別于恥骨聯(lián)合上2 cm及臍部和恥骨聯(lián)合正中穿刺置入2個(gè)5 mm Trocar，用鏡頭沿疏松間隙分離擴(kuò)大腹膜前間隙達(dá)Retzius間隙，找到恥骨梳韌帶，辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈位置，向外側(cè)延續(xù)分離Borgos間隙，判斷疝囊的突出部位，逐步將疝囊剝離。將疝囊完全回納；過大的疝囊可切斷頸部，遠(yuǎn)端曠置，斷端嚴(yán)密止血，近端結(jié)扎后隨腹膜向下剝離致離內(nèi)環(huán)口6～8 cm，完成精索腹壁化，擴(kuò)大腹膜前間隙直至顯露恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)，用10 cm×15 cm巴德3D補(bǔ)片覆蓋全部恥骨肌孔，上緣越過弓狀緣3～4 cm。內(nèi)側(cè)越過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，外達(dá)髂腰肌，經(jīng)皮膚穿刺，注入生物膠以固定補(bǔ)片和疝囊，停止充氣，緩慢退鏡，確認(rèn)補(bǔ)片無移位。

TIPP組：采用硬膜外麻醉，游離疝囊至腹膜外脂肪處，小疝囊完全游離后還納，巨大疝囊則將其橫斷，遠(yuǎn)端止血后曠置，近端高位結(jié)扎。于精索內(nèi)側(cè)用手指分離腹膜與腹橫筋膜的間隙，至距離疝環(huán)周圍約5 cm的直徑范圍，然后用干紗布(20 cm×30 cm)將疝囊還納同時(shí)進(jìn)入并游離腹腔前間隙( Bogros間隙) ，直徑約8～12 cm。將補(bǔ)片下層置于此間隙中，完整覆蓋肌恥骨孔，上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，將上層補(bǔ)片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜背面固定。隨訪：對(duì)二組病例進(jìn)行隨訪，并分別于術(shù)后早期(第2天) 、術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛的評(píng)分，同時(shí)術(shù)后6個(gè)月根據(jù)SF-36量表對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。隨訪方式：?jiǎn)柧碚{(diào)查表隨訪。示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

89例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月均無復(fù)發(fā)病例，38例行n-TEP術(shù)，51例行TIPP術(shù)，2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總體并發(fā)癥(尿潴留、切口或戳孔感染、陰囊水腫、腹壁血清腫)發(fā)生方面無明顯差異，而在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥物的次數(shù)、術(shù)后VAS評(píng)分方面，n-TEP組能明顯降低住院時(shí)間(P<0.01), 減少止痛藥物使用(P<0.05), 術(shù)后VAS評(píng)分較TIPP組低(P<0.01), 但在住院費(fèi)用方面n-TEP組高于TIPP組(P<0.05)。通過術(shù)后6個(gè)月隨訪, n-TEP組VAS評(píng)分和TIPP組比較仍有顯著差異(P<0.05), 表明n-TEP組較TIPP組術(shù)后疼痛輕。術(shù)后第6個(gè)月SF-36量表評(píng)分較TIPP組高，尤其表現(xiàn)在軀體健康(PCS)方面，在生理職能、總體健康方面有差異(P<0.05), 生理功能、軀體疼痛方面有顯著差異(P<0.01), 在精神健康四個(gè)維度上, n-TEP組得分高于TIPP組，但四個(gè)維度均無明顯差異，說明n-TEP術(shù)能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。見表1。

表1　2組生活質(zhì)量評(píng)分比較

與TIPP組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3討論

目前的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中肌恥孔(MPO)的概念已成為手術(shù)的解剖依據(jù)。恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，整個(gè)恥骨肌孔的后方僅由一層菲薄的腹橫筋膜所覆蓋所有來自腹股溝區(qū)的疝均發(fā)生在恥骨肌孔這一薄弱區(qū)域內(nèi)，當(dāng)恥骨肌孔區(qū)域薄弱發(fā)生疝時(shí)任何修補(bǔ)必須將MPO這個(gè)薄弱區(qū)修補(bǔ)使用足夠大的補(bǔ)片覆蓋之，并與恥骨肌孔周邊肌性或骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生粘連和同化即可實(shí)現(xiàn)無張力疝修補(bǔ)。n-TEP和TIPP手術(shù)原理一致，均通過補(bǔ)片在腹膜前覆蓋肌恥孔，對(duì)各型腹股溝疝均有較好的治療作用，手術(shù)適應(yīng)證較廣，是目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較先進(jìn)的方法。

隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，新材料和新技術(shù)的運(yùn)用，疝的復(fù)發(fā)率已經(jīng)明顯下降[4]，而根據(jù)目前文獻(xiàn)資料表明，在一個(gè)“成功”的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，有25%～30%的病人存在不同程度的術(shù)后慢性疼痛，有2%～9%的患者術(shù)后有嚴(yán)重的疼痛。術(shù)后慢性疼痛持續(xù)5年以上者達(dá)1.8%。多達(dá)11%的患者感到工作或休閑活動(dòng)受到影響[5]，在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的同時(shí)，術(shù)后慢性疼痛和提高生活質(zhì)量已經(jīng)成為目前疝修補(bǔ)術(shù)的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。SF-36量表 是一種通用的生命質(zhì)量調(diào)查表，其含有36個(gè)問題，測(cè)量受試者生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度的得分。可概括為生理健康和精神健康兩大類，亦即PCS，包括 PF、RP、BP、GH 和MCS，包括VT、SF、RE、MH。最低分值35分，最高分值為145分，SF-36量表因其簡(jiǎn)潔、嚴(yán)謹(jǐn)、人性化被認(rèn)為是評(píng)估術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的有效方法[7]。

EHS指南[8]認(rèn)為TEP較傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)在生活質(zhì)量、疼痛方面有優(yōu)勢(shì)，但也有學(xué)者研究[9]認(rèn)為TIPP和腹腔鏡手術(shù)比較術(shù)后生活質(zhì)量無明顯差異，且TIPP安全、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)效比較高。有循證醫(yī)學(xué)研究[10]表明,開放手術(shù)術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛和不適感發(fā)生率明顯高于腔鏡組。但也有研究[11]認(rèn)為兩者并無明顯差異，但就目前較新的手術(shù)方法尚缺乏對(duì)比研究。

本研究的目的是通過n-TEP和TIPP兩種手術(shù)方案術(shù)后的臨床隨訪和對(duì)照研究，比較兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量的影響。術(shù)后疼痛是影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、會(huì)陰部燒灼樣或撕扯樣疼痛, 可伴有感覺異常癥狀, 活動(dòng)可使疼痛加重, 甚至對(duì)性功能產(chǎn)生影響。最常見原因是固定網(wǎng)片時(shí)誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上，其次是手術(shù)中對(duì)髂腹下髂腹股溝生殖股神經(jīng)的牽拉挫傷，頑固性疼痛是指在術(shù)后持續(xù)存在的疼痛，通常超過3個(gè)月，主要原因?yàn)樵诳p合固定補(bǔ)片時(shí)將髂腹下髂腹股溝生殖股神經(jīng)縫合在內(nèi)，或被切斷損傷的神經(jīng)斷端形成神經(jīng)瘤，其次是手術(shù)后的瘢痕及精索因血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓迫腹股溝區(qū)神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的關(guān)鍵在于正確的手術(shù)操作，在手術(shù)操作上應(yīng)盡可能減少縫合、固定等步驟[12-14]。n-TEP不需用釘槍固定，避免了釘合損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)減少了術(shù)后疼痛的風(fēng)

險(xiǎn)，術(shù)中無需縫線固定減少感染機(jī)會(huì)和縮短手術(shù)時(shí)間，所有操作均在腹膜外進(jìn)行對(duì)腹腔干擾極其輕微，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后的不適感和慢性疼痛發(fā)生率非常低。研究表明n-TEP不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切口美觀，且能減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，且術(shù)后嚴(yán)重疼痛患者明顯減少，經(jīng)術(shù)后生活質(zhì)量分析表明，n-TEP能提高術(shù)后生活質(zhì)量。特別是在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康方面。但對(duì)于不能耐受全麻, 難復(fù)性疝或下腹部手術(shù)史也限制了n-TEP的應(yīng)用。而TIPP通過開放手術(shù)在腹膜前間隙內(nèi)植入補(bǔ)片，創(chuàng)傷也不大，且可局麻下手術(shù)，學(xué)習(xí)周期短，治療費(fèi)用較低，手術(shù)適用性更為廣泛，因此要根據(jù)病人具體情況選擇手術(shù)方案，在患者條件允許情況下n-TEP應(yīng)該是目前最佳的治療措施。

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通信作者:劉慶宏, E-mail: JohnLiuDoc@126.com

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 656.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201519033