段勝東

(湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 湖北 監(jiān)利, 433325)

不同血液透析方法對(duì)維持性透析患者尿毒癥毒素清除效果及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

段勝東

(湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 湖北 監(jiān)利, 433325)

摘要:目的探討血液透析(HD)、血液透析濾過(guò)(HDF)、血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)3種方法對(duì)尿毒癥毒素清除效果和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。 方法選取96例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者隨機(jī)分為HD組，HDF組和HD+HP組分別接受治療，各32例，測(cè)定3組治療前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對(duì)甲酚(PCS)濃度，比較不同方式對(duì)上述尿毒癥毒素清除效果，并運(yùn)用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)、改良主觀整體評(píng)估(MQSGA)和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)的人體測(cè)量指標(biāo)評(píng)價(jià)3組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果HDF組Scr、BUN、iPTH、β2-MG下降率更顯著(P<0.05); HD+HP組的IS和PCS下降率顯著高于HD和HDF組(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面, HDF組和HD+HP組的BMI、TSF、MAMC、MQSGA和MIS評(píng)分上述指標(biāo)改善均優(yōu)于HD組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論HDF和HP+HD組對(duì)中大分子類和蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的清除效果更好。

關(guān)鍵詞:尿毒癥毒素; 慢性腎衰竭; 血液透析; 血液透析濾過(guò); 血液灌流

尿毒癥是指慢性腎功能衰竭終末階段表現(xiàn)出的一組臨床綜合征，此時(shí)患者因腎小球?yàn)V過(guò)功能減少或喪失，腎臟對(duì)血液中有毒化合物清除率下降，使其在體內(nèi)潴留。尿毒癥毒素依據(jù)性質(zhì)和清除方式的不同可分為小分子水溶性類、中大分子類和蛋白質(zhì)結(jié)合物3類，其中后兩類與尿毒癥相關(guān)心血管事件發(fā)生密切相關(guān)[1]。血液凈化作為常用的腎臟替代治療方式，能有效清除患者體內(nèi)代謝廢物、毒素、免疫復(fù)合物等有害物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，具體包括血液透析(HD)，血液透析濾過(guò)(HDF)和血液灌流(HP)等，但常規(guī)低通量HD對(duì)中大分子類和蛋白質(zhì)結(jié)合毒素清除效果并不理想，因此提高此類毒素物質(zhì)清除率對(duì)延長(zhǎng)患者生存期，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)意義重大[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)比HD、HDF和HP聯(lián)合HD這3種血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素清除及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的影響，旨在為優(yōu)化透析方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月—2014年6月荊州市監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院尿毒癥患者96例，經(jīng)血、尿常規(guī)和腎功能檢查確診均為慢性腎功能不全尿毒癥期，并接受HD治療。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能良好; ③ 持續(xù)透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析頻率≥2次/周，單次透析時(shí)間≥3 h。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并慢性感染急性發(fā)作、惡性腫瘤或慢性消耗性疾病; ② 入組前1個(gè)月存在心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、活動(dòng)型肝炎等活動(dòng)性疾病發(fā)作; ③ 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或接受腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。96例患者隨機(jī)分為HD組，HDF組和HD+HP組，各32例，分別接受3種方式治療。HD組男20例，女12例；年齡30～80歲，平均(55.4±11.3)歲；原發(fā)病構(gòu)成：慢性腎小球腎炎16例、糖尿病腎病8例、高血壓腎病6例、多囊性腎病2例。HDF組男18例，女14例；年齡31～83歲，平均(55.8±11.1)歲；原發(fā)病構(gòu)成：慢性腎小球腎炎18例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病7例、梗阻性腎病1例。HD+HP組男19例，女13例；年齡31～80歲，平均(55.1±10.9)歲；原發(fā)病構(gòu)成：慢性腎小球腎炎16例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病6例、多囊性腎病和梗阻性腎病各1例。3組患者性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，愿意配合治療及相關(guān)檢查。

1.2　方法

1.2.1治療方法: ① HD組延續(xù)常規(guī)治療方案，使用普通醋酸纖維素透析器和低通量聚砜膜透析器(德國(guó)貝朗Diacap LOPS15)，透析時(shí)間4 h/次，2～3次/周，控制血流速度220～280 mL/min，透析液流量500～800 mL/min; ② HDF組使用高通量聚砜膜透析器(德國(guó)貝朗Diacap HIPS 18)，透析時(shí)間和血流控制速度同HD組，透析液流量800 mL/min，采用后稀釋置換方式(置換液流量60～80 mL/min, 置換液補(bǔ)充量15～20 L); ③ HD+HP組使用低通量聚砜膜透析器(德國(guó)貝朗Diacap LOPS 15)和HA130樹(shù)脂灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)串聯(lián)灌流器和透析機(jī)，聯(lián)合治療2 h后去除灌流器，單獨(dú)行HD治療2 h，血流速度控制200～250 mL/min。3組均采用碳酸氫鹽透液。

1.2.2標(biāo)本采集：3組分別于治療前后抽取動(dòng)脈段血，檢測(cè)血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對(duì)甲酚(PCS)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清常規(guī)指標(biāo)，放射免疫法檢測(cè)血全段iPTH和β2-MG，高效液相色譜法檢測(cè)IS和PCS。操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察透析前和首次透析后相關(guān)指標(biāo)濃度，并計(jì)算溶質(zhì)下降率(SRR)=(透析前溶質(zhì)濃度-透析后溶質(zhì)濃度)/透析前溶質(zhì)濃度×100%。透析充分性采用 Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R為透析前后BUN比值，t為單次透析時(shí)間，UF為超濾量，W為透析后患者體質(zhì)量。此外，治療6個(gè)月后，運(yùn)用改良主觀整體評(píng)估(MQSGA)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)包括：體質(zhì)量、飲食、胃腸道癥狀、生理功能、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗7個(gè)方面，以及人體測(cè)量指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(MAMC)，并與治療前對(duì)比。MQSGA總分7～35分，分值越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正?？赡苄栽酱蟆I(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，總分0～30分，分值越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的可能性越大。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　3組尿毒癥毒素相關(guān)指標(biāo)清除水平比較

治療前3組血清Scr和BUN水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著下降(P<0.05)。HD組、HDF組和HD+HP組Scr下降率分別為(60.1±5.4)%、(58.4±4.9)%和(59.6±4.2)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 3組BUN下降率分別為(63.2±3.4)%、(64.8±4.7)%和(64.1±4.4)%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此外3組kt/v平均值分別為(1.3±0.2), (1.4±0.5)和(1.3±0.8), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療前3組血清iPTH和β2-MG水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后HDF組和HD+HP組均顯著下降(P<0.05)，但HD組血清iPTH變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HDF和HD+HP組iPTH下降率分別為(48.6±3.4)%和(49.2±4.0)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 3組β2-MG下降率分別為(18.9±2.3)%、(45.6±4.6)%和(40.3±3.4)%, HDF組下降更為顯著(P<0.05)。

治療前3組IS和PCS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組值均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); HD、HDF和HD+HP組IS下降率分別為(28.4±7.4)%、(41.6±6.9)%和(53.3±4.2)%, HD+HP組下降率顯著高于HD和HDF組(P<0.05); HD、HDF和HD+HP組PCS下降率分別為(34.8±9.2)%、(42.7±7.9)%和(46.9±7.2)%，HD+HP組下降率顯著高于HD和HDF組(P<0.05)。3組相關(guān)指標(biāo)水平變化見(jiàn)表1。

表1　3組尿毒癥毒素相關(guān)指標(biāo)水平變化(±s)

表1　3組尿毒癥毒素相關(guān)指標(biāo)水平變化(±s)

指標(biāo)HD組治療前治療后HDF組治療前治療后HD+HP組治療前治療后Scr/(μmol/L)895.7±185.4350.9±60.1*914.2±220.1380.4±69.1*905.4±180.5365.3±72.5*BUN/(mmol/L)25.7±5.99.4±3.0*26.1±6.09.6±4.5*25.9±4.0.9.1±3.4**iPTH/(pg/mL)690.6±195.3695.4±210.3695.7±201.3364.3±89.7*706.5±210.1360.5±65.4*β2-MG/(mg/L)15.1±0.612.4±0.514.9±0.48.1±0.314.8±0.68.8±0.7IS/(μg/mL)29.9±11.321.4±7.2*30.4±15.718.1±8.3*30.5±13.115.1±7.0*PCS/(μg/mL)25.8±13.116.8±8.2*26.2±11.915.1±10.2*26.8±10.714.4±10.2**

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　3組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，3組BMI、TSF、MAMC、MASGA評(píng)分和MIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，HD組除MAMC顯著增加外(P<0.05), 其余指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HDF組和HD+HP組BMI、TSF和MAMC顯著增加(P<0.05), MQSGA和MIS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，HDF組和HD+HP組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于HD組(P<0.05或P<0.01), 但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)和評(píng)分變化(±s)

表2　3組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)和評(píng)分變化(±s)

組別BMITSF(mm)MAMC(cm)MQSGAMISHD治療前18.2±3.113.1±6.722.9±3.125.8±2.611.5±2.4治療后18.6±2.413.6±4.924.8±3.4*24.9±2.39.5±1.8HDF治療前18.1±3.513.2±5.222.5±4.526.2±3.411.2±3.1治療后21.0±2.9*##17.1±3.4*#28.7±2.1*#16.5±1.9*#5.5±1.4*##HD+HP治療前18.5±2.812.9±5.422.7±4.925.9±3.511.7±3.0治療后21.9±3.4*#16.9±6.5*#28.4±3.3*##16.8±3.3**##5.3±1.6*##

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01; 與對(duì)照組比較，#P<0.05, ##P<0.01。

3討論

慢性腎功能不全患者行維持性透析治療時(shí)，體內(nèi)尿毒癥毒素的積蓄會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，不論是否出現(xiàn)臨床癥狀，尿毒癥毒素潴留均會(huì)加速腎功能惡化，損傷細(xì)胞和基質(zhì)蛋白，導(dǎo)致心血管事件、腎性骨病和神經(jīng)系統(tǒng)病變等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。

對(duì)于尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)，常規(guī)血液透析主要通過(guò)超濾和半透膜的溶質(zhì)彌散發(fā)揮作用。但對(duì)于β2-MG、iPTH等中大分子毒素清除效果不佳。而高水平的β2-MG是導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變的主要因素，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中，HDF和HD+HP組對(duì)iPTH和β2-MG清除效果均優(yōu)于對(duì)照組，HDF對(duì)β2-MG清除效果優(yōu)于HD+HP組，但對(duì)iPTH清除效果相當(dāng)，和陳麗君[6]研究報(bào)道結(jié)論并不一致，可能和觀察時(shí)間不同和患者個(gè)體差異有關(guān)。因此HDF對(duì)比HD+HP在清除此類類毒素的效果有待進(jìn)一步研究證明。

IS和PCS是攝取的蛋白質(zhì)經(jīng)由腸道及肝臟的代謝產(chǎn)物，屬有機(jī)陰離子尿毒癥毒素，相對(duì)分子量分別為212和187，但在循環(huán)中具有較高的白蛋白結(jié)合率，形成大分子毒素。高水平的IS和PCS可介導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，是預(yù)測(cè)慢性腎臟病心血管事件的危險(xiǎn)因子[7]。本研究中，HDF組和HD+HP組對(duì)IS和PCS的清除效果優(yōu)于HD，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8-9]，可能和彌散與對(duì)流機(jī)制發(fā)揮的協(xié)同作用有關(guān)，濾過(guò)壓力增加使得蛋白結(jié)合類毒素充分接觸透析液，促進(jìn)溶質(zhì)與白蛋白進(jìn)一步解離，效果優(yōu)于單一HD或HF方式。此外，HDF組采用后稀釋液置換方式，Meert等[10]報(bào)道了不論前或后稀釋液置換方式下HDF的效果均優(yōu)于單純HF。此外，HP通過(guò)吸附作用與HD形成互補(bǔ)，中心樹(shù)脂吸附劑能有效吸附血漿中的PCS和IS，進(jìn)一步提高大分子白蛋白結(jié)合類毒素清除效果[11]。

營(yíng)養(yǎng)不良作為維持性血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括蛋白質(zhì)-能量攝入不足引起的低蛋白血癥、蛋白質(zhì)代謝增高為特征的應(yīng)激狀態(tài)兩個(gè)方面[12]。透析患者營(yíng)養(yǎng)不良以骨骼肌消耗為特征，而TSF和MAMC可反映體內(nèi)脂肪、肌肉的存儲(chǔ)情況[13]。本研究中，HDF組和HD+HP組BMI、TSF和MAMC顯著增加，MQSGA和MIS評(píng)分顯著降低。提示相比單純HD，HDF和HD+HP在改善維持性透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面效果較好。由于尿毒癥患者自身免疫功能紊亂，體內(nèi)長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，HDF和HD+HP均能夠有效改善炎癥因子水平，從而增加蛋白質(zhì)合成[14]。此外，有研究提示，抑郁狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合癥存在關(guān)聯(lián)，改善精神狀狀態(tài)對(duì)提高營(yíng)養(yǎng)狀況具有潛在意義[15]。

綜上所述，相比HD，HDF和HP聯(lián)合HD 對(duì)中大分子類和蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的清除效果更好，可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。但本研究觀察時(shí)間較短，后續(xù)研究可延長(zhǎng)觀察期，以進(jìn)一步探討HDF和HP聯(lián)合HD對(duì)尿毒癥毒素清除的長(zhǎng)期效果。

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Influence of different hemodialysis modalities on

uremic toxins clearance effect and nourishment state

in patients with maintenance hemodialysis

DUAN Shengdong

(DepartmentofNephrology,ThePeople′sHospitalofJianliCounty,Jianli,Hubei, 433325)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of hemodialysis (HD), hemodiafiltration (HDF) and hemodialysis plus hemoperfusion (HD+HP) on remission toxins clearance effect and nourishment state in patients treated with maintenance hemodialysis. MethodsA total of 96 chronic renal failure patients with uremia were randomly divided into HD group, HDF group and HD+HP group, 32 cases in each group. Serum creatinine (Scr), urea nitrogen (BUN), intact parathyroid hormone (iPTH), β microglobulin (β2-MG), indoxyl sulfate (IS) and para-cresol sulphate (PCS) before and after treatment were determined to compare uremic toxins clearance effect of different dialysis modalities. The nourishment state of three groups was evaluated according to body mass index (BMI), triceps skinfold thickness (TSF) and mid-arm muscle circumference (MAMC), modified quantitative subjective global assessment (MQSGA) and malnutrition inflammation score (MIS). ResultsThe rate of Scr、BUN、iPTH、β2-MG decreased most obviously in HDF group than the other two groups (P<0.05). The descent rate of IS and PCS in the HD+HP group were higher than the HD group and the HDF groups (P<0.05). In nourishment state, the range of BMI、TSF、MAMC、MQSGA and MIS in the HDF group and the HD+HP group were better than the HD group (P<0.05 orP<0.01). ConclusionHDF and HD+HP groups are more effective in removal of macromolecular substrates and protein-bound uremic toxins.

KEYWORDS:uremic toxins; chronic renal failure; hemodialysis; hemodiafiltration; hemoperfusion

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523143)

收稿日期:2015-05-28

中圖分類號(hào):R 692.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-026-04

DOI:10.7619/jcmp.201519008