膀胱內(nèi)不同尿量在拔除尿管時(shí)對(duì)前列腺電切術(shù)患者舒適度的影響

楊彥, 胡建鵬, 肖愛梅

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 泌尿科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

關(guān)鍵詞:導(dǎo)尿管; 膀胱刺激癥狀; 膀胱容量

良性前列腺增生是老年男性常見疾病，伴隨著中國(guó)人口老齡化，其發(fā)病率逐年增加。腔內(nèi)泌尿外科的進(jìn)步促進(jìn)了良性前列腺增生治療的發(fā)展，前列腺電切技術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)的前列腺切除，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥及縮短了康復(fù)時(shí)間。前列腺電切手術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，傳統(tǒng)導(dǎo)尿管拔除的操作方法是在膀胱空虛時(shí)拔除尿管，也有人主張膀胱充盈時(shí)拔除尿管[1]。有文獻(xiàn)[2]說明拔除尿管前進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練能降低尿潴留及排尿障礙的發(fā)生率。有研究[3-4]顯示，在患者膀肌充盈時(shí)拔管比膀肌空虛時(shí)拔管更優(yōu)越，患者排尿過程更順利，可減少尿潴留的發(fā)生。拔管前測(cè)定膀胱容量，進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，可以更直觀地觀察膀胱功能恢復(fù)情況，為選擇拔管時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)，有效預(yù)防和減少拔管后尿潴留的發(fā)生[5]。根據(jù)排尿的生理學(xué)特征，患者排尿過程受正反饋?zhàn)饔糜绊?，因此膀胱充盈、有尿意時(shí)拔管則為拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)，但膀胱充盈程度對(duì)開始自主排尿時(shí)間及排尿后不適癥狀的影響尚無明確定義。2011年10月—2013年3月本研究將210例前列腺等離子電切術(shù)后留置尿管患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

隨機(jī)抽樣法選擇2011年10月—2013年3月在本院泌尿科行前列腺等離子電切術(shù)后留置尿管患者210例，年齡58～84歲，平均(74.05±8.34)歲，所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為良性前列腺增生，術(shù)后拔出導(dǎo)尿管時(shí)間為3～5 d，術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)證實(shí)膀胱容量正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，所有患者均進(jìn)行膀胱功能及肛門括約肌功能訓(xùn)練，術(shù)后電生理證實(shí)無尿道括約肌損傷。將患者分為甲、乙、丙3組，甲組經(jīng)導(dǎo)尿管排空尿液后拔管；乙組拔管前夾閉導(dǎo)尿管，B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液達(dá)到200～300 mL后拔除尿管；丙組拔管前夾管，B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液≥500 mL后再拔除尿管，3組年齡、尿管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1尿管拔除方法：甲組將膀胱內(nèi)尿液全部排空后拔管；乙組拔管前夾管，待患者有尿意后B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液達(dá)到200～300 mL后再拔除尿管；丙組拔管前夾管，待患者有強(qiáng)烈尿意后B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液達(dá)到500 mL以上后再拔除尿管。拔除尿管后指導(dǎo)患者立即排尿。排尿困難后采取統(tǒng)一措施[6]：第1步，鼓勵(lì)、心理疏導(dǎo)、改變體位；第2步，下腹按摩、聽流水聲；第3步，40 ℃溫水洗會(huì)陰部；第4步，導(dǎo)尿。

1.2.2評(píng)價(jià)方法: ① 觀察3組拔尿管后排尿困難的程度及排尿時(shí)間。排尿困難程度分類：輕度，有尿意，但不能自行排出，經(jīng)心理疏導(dǎo)、改變體位后能排出尿液。中度，尿意強(qiáng)，經(jīng)過心理疏導(dǎo)、改變體位、下腹按摩、聽流水聲后能順利排出尿液。重度，經(jīng)過心理疏導(dǎo)、改變體位、下腹按摩、聽流水聲后均不能順利排出尿液，只有40 ℃溫水洗會(huì)陰部才能排尿，且排尿不暢，有中斷。極重度，只有導(dǎo)尿才能解除尿潴留。尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能自行排出的癥狀[7]; ② 采用視覺模擬評(píng)分法，根據(jù)患者主觀感受記錄疼痛發(fā)生率與程度。留置尿管期間若無尿頻、尿急、尿意感, 舒適度為0度；疼痛評(píng)分1～3分，伴有尿頻、尿急、尿意感，舒適度為Ⅰ度；疼痛評(píng)分4～7分，伴有尿頻、尿急、尿意感，舒適度為Ⅱ度；疼痛評(píng)分8～10分，伴有尿頻、尿急、尿意感，舒適度為Ⅲ度。比較各組之間是否存在差異。

2結(jié)果

2.1　3組患者拔管后排尿困難程度比較

結(jié)果顯示，乙組出現(xiàn)排尿困難情況明顯少于甲組和丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　3組患者拔管后排尿困難程度比較[n(%)]

與甲組、丙組比較, *P<0.01。

2.2　3組患者拔除尿管后開始自主排尿時(shí)間比較

甲組開始自主排尿時(shí)間為(43.4±3.2) h、乙組為(26.2±2.4) h、丙組為(22.2±2.8) h, 甲組與乙組、丙組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 乙組與丙組之間無顯著差異(P>0.05)。

2.3　3組患者視覺模擬評(píng)分法比較

乙、丙組患者膀胱充盈及過充盈時(shí)拔出導(dǎo)尿管后的不適感顯著低于甲組膀胱排空時(shí)(P<0.05)，而充盈和過充盈時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2　3組患者視覺模擬評(píng)分法比較拔管后患者排尿舒適度 　 例

與乙組、丙組比較，*P<0.05。

3討論

前列腺等離子電切手術(shù)的發(fā)展為良性前列腺增生患者提供了可靠的治療手段，減少了開放手術(shù)治療的并發(fā)癥，但術(shù)后患者因?qū)蚬芰糁靡鸬牟荒茏灾髋拍蚣芭拍虿贿m癥狀并未因此減少，如何改善術(shù)后不良癥狀發(fā)生率、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。

根據(jù)排尿的生理學(xué)機(jī)制，其作用受人體內(nèi)正反饋機(jī)制調(diào)控，在正反饋的情況下，受控部分的活動(dòng)如果增強(qiáng)，通過感受裝置將此信息反饋至控制部分，控制部分再發(fā)出指令，使受控部分的活動(dòng)更加加強(qiáng)，如此循環(huán)往復(fù)，使整個(gè)系統(tǒng)處于再生狀態(tài)。因此，通過拔出導(dǎo)尿管前增加膀胱容量，促使尿液排出具有一定儲(chǔ)備，待拔出導(dǎo)尿管后可增強(qiáng)患者排尿的正反饋效應(yīng)。導(dǎo)尿管作為外來植入物，改變了患者尿道原有生理狀態(tài)，可刺激尿道黏膜產(chǎn)生炎癥因子，從而產(chǎn)生刺激癥狀，誘發(fā)患者排尿不適感。膀胱內(nèi)儲(chǔ)存一定尿液，可提高患者拔管后尿液流速，對(duì)尿道具有沖刷作用，可減少尿道反應(yīng)，能夠有效較低患者不適癥狀發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，膀胱的生理適應(yīng)性對(duì)排尿功能有重大影響，正常成年人當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)到100～150 mL時(shí)，開始有膀胱充盈的感覺，尿量150～250 mL時(shí)開始有尿意，尿量250～450 mL時(shí)則引起排尿活動(dòng)[8]; 沖洗液在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)入膀胱使之充盈，對(duì)膀胱壁產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，使副交感神經(jīng)興奮而產(chǎn)生排尿反射，膀胱內(nèi)壓增高，括約肌松弛，最終引起排尿反射，促進(jìn)排尿[9-10]。

本研究通過設(shè)置甲、乙、丙3組，對(duì)比患者在拔出導(dǎo)尿管后排尿困難、排尿時(shí)間及排尿不適癥狀發(fā)生率，結(jié)果顯示: ① 甲組經(jīng)導(dǎo)尿管排空尿液后拔管；乙組拔管前夾閉導(dǎo)尿管，B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液達(dá)到200～300 mL后拔除尿管；丙組拔管前夾管，B超測(cè)量膀胱內(nèi)尿液≥500 mL后再拔除尿管，甲、乙、丙3組患者拔除尿管后排尿困難程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; ② 甲、乙、丙3組患者拔除尿管后排尿時(shí)間比較，兩兩比較，甲組與乙組、丙組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乙、丙組，也就是膀胱充盈及過充盈時(shí)排尿時(shí)間顯著短于甲組即膀胱排空時(shí)，而充盈和過充盈時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管前膀胱充盈程度與拔出導(dǎo)尿管后排尿時(shí)間存在相關(guān)性，研究證實(shí)膀胱充盈200～300 mL拔除導(dǎo)尿管可以縮短拔出導(dǎo)尿管后排尿時(shí)間; ③ 患者在乙、丙組即膀胱充盈及過充盈時(shí)拔出導(dǎo)尿管后的不適感明顯低于甲組膀胱排空時(shí)，而充盈和過充盈時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但患者對(duì)丙組過充盈時(shí)感覺滿意度差。拔管前膀胱充盈程度與排尿不適癥狀發(fā)生率存在相關(guān)性，研究證實(shí)膀胱充盈200～300 mL拔除導(dǎo)尿管可以降低排尿不適癥狀發(fā)生率。研究表明，患者拔出導(dǎo)尿管前，保持一定的膀胱內(nèi)尿量有利于降低不適癥狀的發(fā)生率，提高患者自主排尿自信心，避免二次留置導(dǎo)尿管。但過度的膀胱內(nèi)尿量容易使患者產(chǎn)生下腹部不適，影響患者對(duì)拔除導(dǎo)尿管操作的滿意度評(píng)價(jià)。

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收稿日期:2014-09-11

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)04-147-02DOI: 10.7619/jcmp.201504052