王 靚，席 芳，王海播，郭彥君

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是留置導尿管患者的常見并發(fā)癥之一，占院內(nèi)感染的40%～70%[1-2]。ICU 患者因病情危重需要長期留置導尿管的比例較其他科室患者大（83% vs 21%）[3]。CAUTI 不僅會增加危重癥患者的疾病痛苦和醫(yī)療費用，還會延長患者住院時間并影響其預后。預防CAUTI 的關鍵措施之一是規(guī)范留置導尿管，減少未及時拔除導尿管的問題[4]。盡管目前有關縮短導尿管留置時間的研究[5-6]較多，但臨床導尿管留置和拔除情況是否規(guī)范尚不清楚。因此，本研究通過對河南省鄭州市1 所三級甲等醫(yī)院的3 個重癥監(jiān)護病區(qū)信息系統(tǒng)中患者導尿管相關數(shù)據(jù)進行分析，以了解該院危重癥患者導尿管留置與拔除情況，為危重癥患者導尿管的規(guī)范使用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2018年1月1日至2020年1月1日，采用方便抽樣法選取收治于鄭州市某三級甲等醫(yī)院3 個重癥監(jiān)護病區(qū)（2 個呼吸重癥病區(qū)、1 個綜合ICU 病區(qū)）的患者作為調(diào)查對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②留置導尿管。排除標準：①入ICU 前已留置導尿管者；②留置導尿管前已確診尿路感染者；③護理記錄單未標明導尿管每次留置或拔除原因者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法本研究為回顧性研究。研究團隊成員從醫(yī)院信息系統(tǒng)導出患者相關資料，包括年齡，性別，診斷，急性生理學及慢性健康狀況（acute physiol?ogy and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）評分和在ICU 住院期間患者導尿管留置總時間、留置導尿管的次數(shù)、每次留置導尿管的原因、末次拔除導尿管的原因、延遲拔除導尿管的累計時間（患者留置導尿管后不符合留置指征卻未拔除導尿管的天數(shù)之和）、是否大便失禁、是否使用抗生素（喹諾酮類）、是否使用抗菌涂層導尿管、是否膀胱沖洗、ICU 住院時間、是否死亡、是否發(fā)生CAUTI。

1.2.2 資料評價方法參照2018 版《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》[4]的建議，導尿管留置指征：①部分外科手術的圍術期（如泌尿外科手術或泌尿生殖道相鄰器官的手術等）、時間較長的手術、手術期間需大量輸液或利尿、術中需要監(jiān)測尿量；②ICU 患者需要每小時評估尿量；③急性尿潴留和尿道梗阻；④輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合；⑤改善終末期患者的舒適度。不符合導尿管留置指征：①沒有泌尿生殖道或相鄰器官的手術；②不需要每小時評估尿量；③沒有尿道梗阻或尿道梗阻已經(jīng)解除或沒有急性尿潴留；④皮膚完好或1 期/2 期壓力性損傷或閉合性深部組織損傷者；⑤沒有嚴重活動受限或軀體衰弱，卻要求留置者。本研究依照患者使用導尿管根數(shù)計算患者導尿管置管次數(shù)；≥1 次不符合導尿管留置指征的患者界定為1 例不符合導尿管留置指征患者，把每次留置導尿管均符合導尿管留置指征的患者界定為1 例符合導尿管留置指征患者；把發(fā)生≥1 次延遲拔除導尿管情況的患者分為延遲拔除導尿管組，其他患者分為未延遲拔除導尿管組。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比表示，當所有的理論頻數(shù)T≥5 且總樣本量n≥40，組間比較采用卡方檢驗；若理論頻數(shù)T＜5 但T≥1，且n≥40，組間比較采用連續(xù)性校正卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計量資料組間比較采用t檢驗；為調(diào)整APACHE Ⅱ評分等造成的混雜偏倚采用傾向性評分匹配分析，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。傾向性評分匹配分析是通過多變量logistic 回歸模型，根據(jù)眾多基線協(xié)變量對處理組與對照組中傾向性評分相同或相近的研究對象進行匹配，從而削弱或抵消混雜因素的分布不均衡對研究結果的干擾[7]。

2 結果

2.1 調(diào)查對象一般資料被調(diào)查的375 例患者年齡19～95 歲，平均年齡（70.18±15.55）歲，APACHE Ⅱ平均得分（16.98±7.05）分，入住ICU 平均時間（11.98±4.00）d，其他一般資料詳見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料 （N=375）

2.2 調(diào)查對象導尿管留置和拔除情況375例患者導尿管留置平均時間為（9.94±10.60）d。183 例（48.80%）患者未延遲拔除導尿管，其導尿管留置平均時間為（7.77±7.02）d；192 例（51.20%）患者延遲拔除導尿管，其導尿管留置平均時間為（12.00±12.86）d，延遲拔除導尿管平均時間為（7.00±7.22）d，留置導尿管次數(shù)≥2次的患者的導尿管延遲拔除累計平均時間為（14.00±6.50）d。 312 例（83.20%）、48 例（12.80%）、12 例（3.20%）、3例（0.80%）患者曾分別接受過1、2、3、4次留置導尿管術；在初次留置導尿管時，285 例（76.00%）患者符合導尿管留置指征，置管原因排名前三的依次為病情需要每小時監(jiān)測尿量204 例（71.58%）、急性尿潴留57 例（20.00%）和會陰部發(fā)生失禁相關性皮炎18 例（6.32%）；90 例（24.00%）患者不符合導尿管留置指征。在接受過≥2 次留置導尿管術的63 例患者中，27 例（42.56%）患者符合導尿管留置指征（手術3例，急性尿潴留6例，每小時監(jiān)測尿量15例，因尿失禁留置導尿管3例），36例（57.14%）患者不符合導尿管留置指征。末次拔除導尿管原因：18 例（4.80%）患者因不符合導尿管留置指征拔除導尿管（15 例因不需要每小時評估尿量而拔除；3 例因沒有嚴重活動受限或軀體衰弱而遵醫(yī)囑拔除），51例（13.60%）患者因?qū)蚬艿狡诙纬?/p>

2.3 傾向性匹配情況本研究選取1∶1 最鄰近匹配法，將延遲拔除導尿管組和未延遲拔除導尿管組患者進行匹配，匹配條件為年齡、性別、疾病、APACHE Ⅱ評分、大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱沖洗、是否使用抗菌涂層導尿管，卡鉗值（指當兩組研究對象根據(jù)傾向性評分匹配時所允許的誤差范圍[7]）為0.02。最終成功匹配112 對（精確匹配10 對，模糊匹配102 對）。對匹配后的患者相關資料進行分析，結果顯示，兩組患者在年齡、性別、疾病、APACHE Ⅱ評分、是否大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱沖洗及是否使用抗菌涂層導尿管方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表2。兩組患者在ICU住院時間、死亡例數(shù)及CAUTI發(fā)生例數(shù)的差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

表2 未延遲拔除導尿管組與延遲拔除導尿管組的傾向性評分匹配后一般資料比較 [n(%)]

表3 傾向性評分匹配后未延遲拔除導尿管組與延遲拔除導尿管組ICU住院時間、死亡和發(fā)生CAUTI例數(shù)比較[n(%)]

3 討論

3.1 ICU患者導尿管留置與拔除現(xiàn)狀

3.1.1 未嚴格遵循導尿管留置指征留置導尿管Kuriyama 等[8]根據(jù)2009年醫(yī)療保健感染控制實踐咨詢委員會指南（Healthcare Infection Control Practices Advi?sory Committee guidelines,HICPAC）對日本5 家教學醫(yī)院（3 家私立醫(yī)院、2 家公立醫(yī)院）的7 個ICU 中的1 706例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有54% 患者符合導尿管留置指征。本研究結果發(fā)現(xiàn)，24.00% 的患者在初次留置導尿管時并不符合導尿管留置指征，在接受過≥2 次留置導尿管術的患者中，有57.14% 的患者至少有1 次留置導尿管并不符合導尿管留置指征，與Kuriyama 等[8]的研究結果相近。提示ICU 患者導尿管留置不規(guī)范，存在導尿管過度濫用的情況。存在以上導尿管留置不規(guī)范的原因可能是部分臨床醫(yī)師和護士并不了解或不重視導尿管的留置指征，未謹慎評估危重癥患者留置導尿管的條件。其次，部分ICU 護士對患者的病情持過度不樂觀態(tài)度[9]，臨床工作者對危重癥疾病的認知偏差或過度強化疾病嚴重程度可能是造成導尿管濫用的的原因。最后，筆者認為現(xiàn)有導尿管留置指征較寬泛，不能很好地指導臨床客觀評估患者導尿管留置的實際需求，例如，導尿管留置指征沒有具體界定哪些情況需要每小時監(jiān)測尿量?！睹绹材缺な凶≡夯颊邔蚬苁褂脴藴省穂10]建議，血流動力學不穩(wěn)定、急性呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣、需通過每小時尿量和24 h 尿液檢測患者相關生化指標是監(jiān)測每小時尿量的指標。但血流動力學不穩(wěn)定的界定在國際上尚未形成統(tǒng)一標準[11-12]。嚴格遵循導尿管留置指征一方面可避免導尿管在危重癥患者中過度使用，另一方面可減少不必要的醫(yī)療費用支出和醫(yī)療資源浪費。因此，醫(yī)護人員需加強自身對導尿管留置指征的知識儲備、理性看待患者是否需留置導尿管的問題、及時評估患者的導尿管留置情況。未來有望細化每條導尿管留置指征的具體使用情景，方便指導臨床實際應用。

3.1.2 未及時拔除導尿管本研究結果顯示，延遲拔除導尿管危重癥患者延遲拔除導尿管的平均時間為（7.00±7.22）d，超過其導尿管留置平均時間[（12.00±12.86）d]的一半。其中，留置導尿管次數(shù)≥2 次的患者的導尿管延遲拔除累計平均時間大于10 d。朱仕超等[13]的研究結果顯示，ICU 患者導尿管延遲拔除時間為23 d，高于本研究結果。這可能是因為朱仕超等[13]的研究對象的疾病程度更重，外科手術患者比例更高。長期留置導尿管會破壞尿道正常的生物防御屏屏障功能，增加病原微生物對尿道的侵襲機會，加劇泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風險[14]。研究顯示，留置導尿管患者的尿路感染風險將以每天3%～10%的速度遞增[5,8]。此外，本研究結果表明，超過一半（51.20%）的危重癥患者存在延遲拔除導尿管的情況。說明目前臨床ICU 患者接受導尿管拔除評估不及時、不規(guī)范和拔除延遲的問題較嚴重。這可能與ICU 護士因害怕患者拔除導尿管后發(fā)生急性尿潴留而無法通過尿量及時觀察患者病情變化，或因在床上或床旁排泄發(fā)生皮膚損傷、跌倒、墜床等護理安全不良事件以及增加護理工作量等有關[15-17]。因此，筆者認為應探究導致未及時拔除導尿管可能的潛在人為因素，從醫(yī)護溝通、認知水平、行為意識、獎懲辦法等方面采取綜合措施鼓勵醫(yī)護人員正確看待未及時拔除導尿管問題。

3.2 ICU 延遲拔除導尿管患者的預后較差表3 顯示，延遲拔除導尿管組和未延遲拔除導尿管組兩組患者在ICU 住院時間、死亡率及導尿管相關尿路感染發(fā)生率的差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，延遲拔除導尿管組較未延遲拔除導尿管組患者在ICU 住院平均時間多4.3 d，死亡率增加超過2倍，CAUTI發(fā)生率增加3.5 倍。這說明延遲拔除導尿管可能會增加患者住院天數(shù)、CAUT 和死亡發(fā)生風險。研究顯示，長期留置導尿管會導致CAUTI[18]，致使患者住院平均時間延長4 d[19]。此外，延遲拔除導尿管會導致患者死亡風險增加5.5 倍[20]。Talaat 等[21]研究結果也發(fā)現(xiàn)，危重癥患者導尿管留置時間越長，其發(fā)生CAUTI 的風險越高，住院時間也隨之延長。因此，筆者認為未來有望通過借鑒國外先進的研究成果，明晰危重癥患者導尿管拔除時機，深度挖掘?qū)蚬馨纬舆t的影響因素，建議實施以護士為主導的導尿管拔除方法，建立感染控制獎懲機制[22]，推動縮短危重癥患者導尿管的不必要留置時間，改善危重癥患者導尿管過度濫用情況和降低CAU?TI的發(fā)生率。

4 小結

本研究通過對鄭州市1 所三級甲等醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 患者存在未嚴格遵循導尿管留置指征而留置導尿管和未及時拔除導尿管的問題，延遲拔除導尿管在一定程度上會增加ICU 患者住院時間、死亡和CAU?TI 風險。醫(yī)護人員應對此提高警惕，及時評估患者留置導尿管指征。本研究為小樣本量調(diào)查，可能會使研究結果存在一定局限性。今后研究可進一步選取不同地區(qū)、等級醫(yī)院、科室患者進行調(diào)查，深度挖掘?qū)蚬芤?guī)范性使用的影響因素，并為導尿管的過程管理提供參考。