陳有娥

(湖北省蘄春縣人民醫(yī)院 藥劑科, 湖北 蘄春, 435300)

哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星治療COPD合并急性下呼吸道感染的臨床觀察

陳有娥

(湖北省蘄春縣人民醫(yī)院 藥劑科, 湖北 蘄春, 435300)

摘要:目的觀察哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星治療COPD合并急性下呼吸道感染患者的臨床療效。方法選取120例COPD合并急性下呼吸道感染患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照1組(40例)給予哌拉西林鈉/他唑巴坦抗感染治療；對(duì)照2組(40例)給予莫西沙星抗感染治療；聯(lián)合治療組(40例)給予哌拉西林鈉/他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星聯(lián)合治療。分別于治療前后比較急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)及呼吸困難評(píng)分；并分析痰樣本，對(duì)比治療后的細(xì)菌清除率、真菌感染率及臨床療效。結(jié)果聯(lián)合治療組的總有效率為87.5%, 對(duì)照1組和對(duì)照2組總有效率分別為57.5%和62.5%, 組間比較差異顯著(P<0.05); 聯(lián)合治療組APACHEⅡ和呼吸困難得分低于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.01)。聯(lián)合治療組細(xì)菌清除率高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.01)且聯(lián)合治療組在抗感染方面體現(xiàn)極顯著優(yōu)越性(P<0.01)。結(jié)論聯(lián)合使用抗生素治療COPD合并急性下呼吸道感染可減少不必要的細(xì)菌侵入，可有效地防治COPD患者的真菌感染，改善其預(yù)后。

關(guān)鍵詞:哌拉西林鈉/他唑巴坦; 莫西沙星; 慢性阻塞性肺病; 感染

慢性阻塞性肺病(COPD)是以氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全等為共同特征的不完全可逆性呼吸道疾病的總稱。COPD合并急性下呼吸道感染即為COPD急性加重。急性加重期患者常出現(xiàn)合并下呼吸道感染合并癥，而持久性的細(xì)菌感染是導(dǎo)致其病情急性加重、增加住院率和死亡率的主要原因之一[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示COPD的主要觸發(fā)因素為吸入性刺激物，受刺激后發(fā)生進(jìn)行性氣流受阻，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)[3]。臨床研究[4]表明，單一抗生素治療失敗率高，這可能與抗生素的藥效不足有關(guān)。加之病原體的變異及耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，給臨床治療帶來許多困難。阿莫西林、哌拉西林鈉/他唑巴坦、莫西沙星均為當(dāng)前治療COPD合并急性下呼吸道感染的常用藥物，可聯(lián)合應(yīng)用以增加療效，本研究采用哌拉西林鈉/他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星方案治療COPD合并急性下呼吸道感染患者，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2010年3月—2013年3月收治的COPD合并急性下呼吸道感染的患者120例。其中男71例，女39例；年齡59～82歲，平均(68.0±6.8)歲；病程2～18年，平均(12.5±3.5)年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并合并細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：青霉素過敏史；喹諾酮類過敏；血液病(白細(xì)胞減少或血液細(xì)胞計(jì)數(shù)<3 000); 嚴(yán)重肝腎疾病；人類免疫缺陷病毒感染；近期使用免疫抑制劑或化療藥物等。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為3組：對(duì)照1組(40例)，對(duì)照2組(40例)和聯(lián)合治療組(40例)。3組患者的年齡、性別、COPD分級(jí)及細(xì)菌感染類型、細(xì)菌培養(yǎng)種類比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1治療方法：患者入院后，均及時(shí)給予祛痰、平喘、吸氧、降壓，糾正電解質(zhì)平衡等COPD常規(guī)治療，并注意預(yù)防其他并發(fā)癥。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療4.5 g，加入100 mL 9%氯化鈉注射液靜脈滴注, 1次/8 h。對(duì)照2組給予莫西沙星抗感染治療(國(guó)藥準(zhǔn)字J20090132, 德國(guó)拜耳)0.4 g/次每天; 聯(lián)合治療組則同時(shí)給予2種抗生素，即注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2～3次每天, 5 g, 1次/8 h; 莫西沙星, 0.4 g/次, 1次/d; 10 d為1療程。

1.2.2標(biāo)本采集及培養(yǎng)鑒定：治療前和治療過程中進(jìn)行反復(fù)多次留痰化驗(yàn)，檢測(cè)“首早晨”樣本。所有患者接受漱口后取深咳之后的第一口痰液，立即存放于無菌盒中送檢，觀察痰液的顏色，如果是黃色或綠色即為膿性感染；同時(shí)進(jìn)行2次連續(xù)細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，以連續(xù)2次出現(xiàn)同一種細(xì)菌者，即可診斷為細(xì)菌感染。并于24 h之后進(jìn)行再次細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，防止假陰性干擾。將所有的樣品按預(yù)先指定的潛在致病性細(xì)菌[5](肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，銅綠假單胞菌，流感嗜血桿菌屬，腸桿菌屬和金黃色葡萄球菌)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)鑒定。其中，出現(xiàn)數(shù)量最多的依然為肺炎鏈球菌，完全符合國(guó)外社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌的研究結(jié)果[6]。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察3組臨床療效與不良反應(yīng)差異，及治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)，以及呼吸困難評(píng)分。呼吸困難的評(píng)估采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制訂的“呼吸困難量表”進(jìn)行分級(jí)評(píng)分[7]。

1.4　臨床療效評(píng)定

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]。顯效：臨床癥狀、體征、病原學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，胸部X線及CT顯示肺部炎癥大部分或全部吸收；有效：臨床癥狀、體征、病原學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查有所好轉(zhuǎn)，胸部X線及CT顯示肺部炎癥有所吸收；無效：臨床癥狀、體征、病原學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化或加重，胸部X線及CT顯示肺部炎癥未吸收甚至加重?？傆行?顯效+有效。治療中每日均評(píng)定，并做記錄。

2結(jié)果

2.1　臨床療效

治療10 d后，聯(lián)合治療組顯效31例，有效4例，無效5例，總有效率87.5%；對(duì)照1組顯效16例，有效7例，無效17例，總有效率57.5%; 對(duì)照2組顯效17例，有效8例，無效15例，總有效25%。聯(lián)合治療組總有效率高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05)。

2.2　APACHEⅡ與呼吸困難得分評(píng)價(jià)

治療前, 3組患者的APACHEⅡ和呼吸困難得分均無顯著性差異(P>0.05)。與治療前比較，3組治療后的APACHEⅡ和呼吸困難得分顯著下降(P<0.01)。聯(lián)合治療組APACHEⅡ和呼吸困難得分顯著低于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.01)。見表1。

表1　3組患者治療前后APACHEⅡ與呼吸困難得分比較結(jié)果

與治療前比較，**P<0.01; 與對(duì)照1組比較，##P<0.01; 與對(duì)照2組比較，△△P<0.01。

2.3　治療后細(xì)菌清除率比較

治療后，3組病原菌株數(shù)均有顯著下降；聯(lián)合治療組清除病原菌數(shù)33株，清除率89%；對(duì)照1組清除病原菌23株，清除率達(dá)65%; 對(duì)照2組清除病原菌24株，清除率達(dá)64.8%，組間具有顯著性差異(P<0.01); 治療后，對(duì)照1組和對(duì)照2組的陽性感染率仍有12和14例，聯(lián)合治療組僅為2例，聯(lián)合治療組在抗感染方面效果顯著(P<0.01)。

3討論

COPD由呼吸道細(xì)菌、病毒感染、香煙煙霧等吸入性刺激物引發(fā)，主要表現(xiàn)為肺氣腫和慢性支氣管炎，合并下呼吸道感染嚴(yán)重患者臨床多為咳嗽、咳痰、痰量較平時(shí)增多或咳膿性痰，呼吸困難亦較平時(shí)更為嚴(yán)重，具有氣流受阻的特點(diǎn)，能夠誘發(fā)患者氣管阻塞，嚴(yán)重時(shí)可能引起死亡[1]。據(jù)臨床[9]報(bào)道，美國(guó)當(dāng)前COPD患者高達(dá)1 200多萬，中國(guó)每年有將近1 000萬人口因?yàn)镃OPD疾病而致殘，死亡數(shù)高達(dá)100萬，尤以40歲以上男性發(fā)病率最高，約為8.5%。臨床研究表明，治療COPD患者應(yīng)以預(yù)防感染等并發(fā)癥、改善預(yù)后，提高患者療效、降低死亡為關(guān)鍵。β內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗生素是臨床治療COPD的常規(guī)藥物[10]。近年來，不少研究結(jié)果顯示針對(duì)患者病情特點(diǎn)、病原菌檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用綜合性的治療方式使用抗生素，可有效緩解臨床癥狀，進(jìn)而改善患者換氣功能、炎癥病變、肺泡通氣功能，穩(wěn)定病情、延緩肺功能惡化并降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量[11]。

本研究通過分析120例納入患者的痰液“首早晨”樣本，發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌占主要比例，對(duì)于抗生素的應(yīng)用具有指導(dǎo)作用。本研究分離出的呼吸道感染菌與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11], 考慮到COPD患者年齡居高、免疫力低下，感染嚴(yán)重，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇聯(lián)合用藥給予治療，其中哌拉西林鈉/他唑巴坦是廣譜β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥；莫西沙星是喹諾酮類抗菌藥。臨床提倡理性正確地對(duì)待抗生素的濫用，然而對(duì)于COPD合并急性下呼吸道感染性疾病，尤其是嚴(yán)重的肺阻塞感染性疾病，及時(shí)、足量、正確聯(lián)合使用抗生素仍是挽救患者生命的法寶。本研究在治療期間，每天觀察病人用藥情況，及時(shí)防止患者不良反應(yīng)事件的發(fā)生，針對(duì)患者應(yīng)用抗生素出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及皮疹給予合理治療，基于使用劑量的合理控制，本組病例未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅聯(lián)合治療組1例出現(xiàn)皮膚瘙癢，調(diào)整劑量后癥狀消失。

本研究結(jié)果顯示，治療后3組COPD患者咳嗽、痰量及痰色、呼吸困難、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及胸部X線觀察均有顯著改善。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分和年齡評(píng)分三部分組成，是目前評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度最權(quán)威、最有價(jià)值的評(píng)分方法[12-13]。本研究結(jié)果顯示，3組患者APACHEⅡ、呼吸困難評(píng)分均較治療前有所下降，且聯(lián)合治療組顯著低于單一治療組，說明聯(lián)合治療組患者在生理功能和機(jī)體整體健康程度方面優(yōu)于單一治療組。本研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者報(bào)道的針對(duì)于COPD急性感染嚴(yán)重患者低劑量、針對(duì)性強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥可獲得更高有效率的結(jié)果是一致的[14]。此外，治療后三組病原菌株數(shù)均有顯著下降；聯(lián)合治療組病原菌清除率高達(dá)89%; 單一治療組病原菌清除率達(dá)僅為65%左右；組間具有顯著性差異。進(jìn)一步說明了低劑量聯(lián)合用藥比單一應(yīng)用抗菌藥更有優(yōu)越性，能夠全面清除和預(yù)防COPD合并急性下呼吸道感染患者可能出現(xiàn)的病原菌。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥可以有效緩解COPD合并急性下呼吸道感染癥狀，減少治療過程中繼發(fā)真菌感染及其單一用藥易出現(xiàn)的耐藥性，改善其預(yù)后。

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Clinical observation of piperacillin sodium and tazobactam sodium combined with moxifloxacin on the treatment of COPD patients with acute lower respiratory infection

CHEN You′e

(DepartmentofPharmacy,ThePeople′sHospitalofQichunCounty,Qichun,Hubei, 435300)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of piperacillin sodium and tazobactam sodium combined with moxifloxacin in the treatment of COPD patients with acute lower respiratory infection. MethodsA total of 120 patients with COPD and acute lower respiratory infection were selected and randomly divided into 3 groups. Control group 1 (n=40) was treated with piperacillin sodium and tazobactam sodium, control group 2 (n=40) was treated with moxifloxacin, and combined treatment group was treated with piperacillin sodium and tazobactam sodium as well as moxifloxacin. Acute physiology and chronic health (APACHEⅡ) and dyspnea scores before and after treatment were compared. Sputum samples were analyzed and clearance rate of pathogens, fungal infection rate and clinical efficacy were compared. ResultsThe total effective rate of the combined treatment group was 87.5%, which were significantly higher than 57.5% of the control group 1 and 62.5% of the control group 2 (P<0.05). APACHEⅡ and dyspnea scores in the combined treatment group were significantly lower than that in the control group 1 and the control group 2 (P<0.01). Clearance rate of pathogens in the combined group was significantly higher than that in the control group 1 and the control group 2 (P<0.01). In the aspect of anti-infection, the combined treatment group was significantly better than the other two groups (P<0.01). ConclusionCombined use of antibiotics in the treatment of COPD patients with lower respiratory infection can reduce bacterial invasion, prevent fungal infection and improve the prognosis.

KEYWORDS:piperacillin sodium and tazobactam sodium; moxifloxacin; chronic obstructive pulmonary disease; infection

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521101)

收稿日期:2014-10-20

中圖分類號(hào):R 373.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)05-018-04DOI: 10.7619/jcmp.201505006