康世榮, 曹春莉, 馬　英, 張　滿(mǎn)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 胸外科; 2. 消化科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010050)

肺減容術(shù)在重度肺氣腫治療中的應(yīng)用

康世榮1, 曹春莉2, 馬英1, 張滿(mǎn)1

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 胸外科; 2. 消化科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010050)

摘要:目的探討肺減容術(shù)(LVRS)治療重度肺氣腫的臨床療效和安全性。方法22例重度肺氣腫患者行LVRS, 其中雙側(cè)17例，單側(cè)5例。術(shù)前CT掃描輔助確定肺氣腫范圍和分布，術(shù)中切除過(guò)度充氣肺組織。觀(guān)察患者手術(shù)前和手術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)肺功能、血?dú)夥治?、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量變化。結(jié)果22例患者均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月, 2例患者因呼吸衰竭死亡；術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)1秒用力呼氣容積(FEV1)和動(dòng)脈氧分壓[p(O2)]較術(shù)前顯著增加(P<0.05或P<0.01); 6分鐘步行距離(6MWD)和簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)結(jié)果比較，術(shù)后較術(shù)前顯著提高(P<0.01)。結(jié)論LVRS能有效改善重度肺氣腫患者肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及術(shù)中操作，提高患者受益。

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾病; 肺氣腫; 肺減容術(shù); 肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的呼吸系疾病，以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要表現(xiàn)，其中肺氣腫可引起肺過(guò)度充氣，氣體交換面積減少，肺彈性回縮力降低[1]。目前，針對(duì)COPD治療主要采用內(nèi)科藥物以改善肺呼吸功能，但由于重度肺氣腫多見(jiàn)于高齡患者，對(duì)藥物反應(yīng)差，治療效果仍不理想。1995年, Cooper等[3]應(yīng)用肺減容術(shù)(LVRS)治療重度肺氣腫并取得顯著療效, LVRS逐漸成為胸外科治療COPD的新熱點(diǎn)。本研究針對(duì)22例重度肺氣腫患者開(kāi)展LVRS，觀(guān)察手術(shù)效果和患者術(shù)后肺功能改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年6月—2013年6月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的COPD并發(fā)肺氣腫患者22例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理和影像學(xué)檢查確診為重度肺氣腫，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]關(guān)于肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡<75歲; ③ 第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)<35%, 吸氧<18 h/d, 皮質(zhì)類(lèi)固醇用藥劑量<10 mg/d, 動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]<45 mmHg。排除哮喘、胸外科手術(shù)史或其他臟器嚴(yán)重疾病患者。22例患者中男15例，女7例；年齡47～75歲，平均(61.93±8.54)歲；慢性支氣管炎或肺氣腫病史2～13年，平均(7.23±2.46)年；依據(jù)BODE指數(shù)[5]分級(jí): Ⅳ級(jí)13例, Ⅲ級(jí)9例; FEV1%平均(26.81±7.37)%; 6 min步行距離(6MWD)為(242.50±38.90) m; 改良的英國(guó)研究委員會(huì)呼吸困難量表(MMRC)[6]分級(jí)4級(jí)6例，3級(jí)16例；患者胸部CT顯示13例為非勻質(zhì)性，9例為勻質(zhì)性氣腫，部位以肺上葉為主。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3個(gè)月行呼吸訓(xùn)練，包括呼吸及活動(dòng)能力鍛煉，吸氧支持等。有吸煙史患者術(shù)前3個(gè)月戒煙，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2～3周，以改善機(jī)體免疫能力和應(yīng)激抵抗能力。

1.2.2手術(shù)方法：患者術(shù)前行胸部螺旋CT掃描，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)掃描結(jié)果三維重建，確定肺氣腫分布和范圍，輔助確定手術(shù)靶區(qū)。根據(jù)手術(shù)切口入路分為：?jiǎn)蝹?cè)LVRS 17例(12例胸腔鏡輔助下小切口, 5例前外側(cè)切口)，雙側(cè)LVRS 5例(3例胸骨正中切口, 2例胸腔鏡輔助下小切口)?；颊邭夤懿骞莒o脈復(fù)合麻醉下，在單側(cè)腋下做長(zhǎng)約10 cm小切口，根據(jù)視診、觸診并結(jié)合CT結(jié)果確定最終切除“靶區(qū)”。運(yùn)用直線(xiàn)型切割縫合器切除“靶區(qū)”肺組織，切除組織約占單側(cè)容積的20%～30%, 肺周邊斷端應(yīng)連續(xù)成弧形，切除創(chuàng)面使用3/0 Prolene縫線(xiàn)加心包墊片行褥式縫合，保持剩余肺部形狀與胸廓內(nèi)壁平行。對(duì)側(cè)手術(shù)方式同上。LVRS術(shù)后用生理鹽水沖洗胸腔，雙側(cè)同期膨肺檢查有無(wú)漏氣，如漏氣明顯，再次使用縫線(xiàn)加墊片縫合修補(bǔ)，若呈小針眼漏氣，則使用生物蛋白膠封堵。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管，并做抗感染處理。

1.2.3術(shù)后處理：患者常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，控制氣道壓力和潮氣量，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于呼吸功能恢復(fù)良好患者，應(yīng)盡早脫離呼吸機(jī)，避免因過(guò)多吸痰導(dǎo)致劇烈咳嗽。

1.3　觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后均隨訪(fǎng)12個(gè)月，分別于術(shù)前，術(shù)后3、6和12個(gè)月觀(guān)察患者: ① 肺呼吸功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、FEV1、殘氣量(RV)、肺總量(TLC); ② 動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括?dòng)脈血氧分壓[p(O2)]和p(CO2); ③ 運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，其中運(yùn)動(dòng)能力采用6MWD評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1　臨床結(jié)局

患者均成功接受手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)死亡病例。22例患者術(shù)后呼吸困難癥狀不同程度減輕，其中僅2例需要呼吸機(jī)支持48 h后拔管; 1例拔管后血氧飽和度偏低，經(jīng)增加吸氧量72 h后恢復(fù)正常；3例患者術(shù)后出現(xiàn)漏氣，但平靜呼吸時(shí)不明顯，術(shù)后72 h自行消失; 1例患者肺部感染，經(jīng)吸痰和抗感染治療后痊愈?；颊咂骄≡簳r(shí)間(21.06±4.52) d。術(shù)后隨訪(fǎng), 2例患者因呼吸衰竭死亡(出院后102 d和275 d)。術(shù)后1年生存率為90.1%(20/22)。

2.2　手術(shù)前后肺功能變化

術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)檢查肺功能, FEV1均較術(shù)前顯著增加(P<0.05), 各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3、6個(gè)月FVC較術(shù)前顯著上升(P<0.05或P<0.01), 術(shù)后12個(gè)月較術(shù)前3、6個(gè)月下降(P<0.01), 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3、6和12個(gè)月RV和TLC均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

時(shí)間例數(shù)FVCFEV1RVTLC術(shù)前222.34±0.140.72±0.285.29±1.217.14±1.17術(shù)后3個(gè)月222.48±0.22*##0.91±0.22*4.62±0.79*5.69±0.82**術(shù)后6個(gè)月212.58±0.28**##0.92±0.26*4.67±0.66*5.73±0.63**術(shù)后12個(gè)月202.30±0.190.88±0.21*4.64±0.59*5.90±0.72**

與術(shù)前比較，*P<0.05, **P<0.01; 與術(shù)后12個(gè)月比較, ##P<0.01。

2.2　患者手術(shù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果

與術(shù)前比較，患者術(shù)后3、6和12個(gè)月p(O2)均顯著升高(P<0.01), 但術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3個(gè)月p(CO2)與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 術(shù)后6和12個(gè)月p(CO2)較術(shù)前顯著降低(P<0.05或P<0.01), 術(shù)后6個(gè)月與3個(gè)月之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

時(shí)間例數(shù)p(O2)p(CO2)術(shù)前2262.24±5.9239.54±3.87術(shù)后3個(gè)月2273.31±4.77**39.29±4.24術(shù)后6個(gè)月2174.18±4.02**36.25±3.01**##術(shù)后12個(gè)月2073.95±4.11**37.19±2.95*

與術(shù)前比較，*P<0.05, **P<0.01;

與術(shù)后3個(gè)月比較, ##P<0.01。

2.3　患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量改善

與術(shù)前比較，患者術(shù)后3、6和12個(gè)月6MWD顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后6和12個(gè)月SF-36較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月顯著提高(P<0.01)。見(jiàn)表3。術(shù)后12月再次評(píng)價(jià)MMRC指數(shù)分級(jí): 1級(jí)15例, 2級(jí)5例。

時(shí)間例數(shù)SF-36/分6MWD/m術(shù)前2251.22±6.90242.50±38.90術(shù)后3個(gè)月2253.35±7.21284.66±33.50**術(shù)后6個(gè)月2172.19±7.01**##292.17±42.11**術(shù)后12個(gè)月2073.44±6.52**##294.33±38.90**

與術(shù)前比較, **P<0.01; 與術(shù)后3個(gè)月比較, ##P<0.01。

3討論

肺氣腫是指肺部與終末細(xì)支氣管相連的氣腔呈持久性異常擴(kuò)大，并伴有不同程度的肺泡壁破壞[7]。LVRS作為COPD患者姑息性外科治療方法，可有效緩解終末期肺氣腫患者呼吸困難，改善生活質(zhì)量。目前，研究認(rèn)為L(zhǎng)VRS改善心肺功能主要通過(guò): ① 去除過(guò)度膨脹的肺泡組織，恢復(fù)周邊相對(duì)正常肺組織的彈性回縮力，降低氣道阻力; ② 正常肺組織復(fù)張，改善通氣/血流比率，改善肺彌散功能; ③ 切除病變組織后肺容積減少，位置和胸廓得到恢復(fù)，從而改善肺順應(yīng)性和呼吸泵功能[8-9]; ④ 血流動(dòng)力學(xué)改變，LVSR緩解了病變組織對(duì)肺組織血管壓力，間接降低血流阻力，改善左心室輸出，同時(shí)，呼吸泵作用進(jìn)一步加強(qiáng)肺組織的灌流。

本研究22例患者，行單側(cè)LVRS 17例，雙側(cè)LVRS 5例。臨床對(duì)于單雙側(cè)的選擇存在爭(zhēng)議，有研究顯示，雙側(cè)LVRS手術(shù)總體療效優(yōu)于單側(cè)，但圍手術(shù)期內(nèi)病死率和因呼吸衰竭病死率較高[10], 且單側(cè)LVRS可以保留對(duì)側(cè)胸膜腔的完整性，減少后期行肺移植的難度。由于本研究中患者高齡體弱，部分患者FEV1%<30%, 最低1例僅為17%, 因此對(duì)耐受力較差者采用單側(cè)LVRS治療。術(shù)后6和12月各1例因呼吸衰竭死亡，均為行雙側(cè)LVRS患者。肺功能監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，術(shù)后3、6和12個(gè)月FEV1較術(shù)前顯著增加，提示患者肺功能逐步恢復(fù)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。一項(xiàng)國(guó)外的多中心研究顯示，手術(shù)患者在FEV1改善方面顯著優(yōu)于內(nèi)科藥物治療患者[12]。另外, Gibert等[13]通過(guò)對(duì)比胸腔鏡下行單側(cè)和雙側(cè)LVRS的療效發(fā)現(xiàn)，2種方法下患者肺功能改善均不能持久保持。由于本研究樣本含量較小，相關(guān)結(jié)論仍需通過(guò)多中心研究隨機(jī)對(duì)照研究證明。

動(dòng)脈血?dú)庾兓屯ǔＨQ于切除范圍的大小，本研究中，術(shù)中切除的20%～30%的肺組織所損失的毛細(xì)血管床，可由術(shù)后肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，以及受壓的毛細(xì)血管重新恢復(fù)血供得到補(bǔ)償。術(shù)后患者p(CO2)較術(shù)前顯著升高，可以解釋為由于術(shù)后無(wú)血流區(qū)和無(wú)通氣區(qū)相對(duì)減少，通氣/血流不均衡得以改善，患者體內(nèi)二氧化碳潴留減輕。嚴(yán)重肺氣腫患者靜息狀態(tài)下呼吸功能和血?dú)饨粨Q處于失代償邊緣, LVRS后運(yùn)動(dòng)能力提高和呼吸功能改善有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)能力改善進(jìn)一步促進(jìn)生活質(zhì)量改善。本組患者術(shù)后6MWD和SF-36均不同程度提高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

LVRS術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺斷面持續(xù)漏氣，可以引發(fā)胸腔感染、肺不張等，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究中，術(shù)前通過(guò)CT三維重建輔助確定切除“靶區(qū)”，術(shù)中使用3/0 Prolene縫線(xiàn)縫合，對(duì)于疑似細(xì)小支氣管殘端，給予心包墊片縫合加強(qiáng)。馬金山等[15]指出，對(duì)于胸腔內(nèi)有粘連的患者，可輔助小切口；術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度漏氣可低負(fù)壓吸引，在肺大部分膨脹且胸腔內(nèi)無(wú)明顯感染下，可間斷注入50%葡萄糖促進(jìn)胸膜腔粘連。對(duì)于術(shù)后的處理，李偉陽(yáng)等[16]建議應(yīng)盡早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，若患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，可聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(CAPA)和壓力支持通氣(PSV)輔助呼吸。此外，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，特別是行雙側(cè)LVRS患者也是提高手術(shù)成功率和治療效果的保證。

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Application of lung volume reduction surgery in treatment of severe emphysema

KANG Shirong1, CAO Chunli2, MA Ying1, ZHANG Man1

(1.DepartmentofThoracicSurgery; 2.DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospital

ofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot,InnerMongolia, 010050)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of lung volume reduction surgery (LVRS) in treatment of severe emphysema. MethodsTwenty two patients with severe emphysema were treated with LVRS, 17 patients received bilateral LVRS while 5 patients underwent unilateral LVRS. Assistant CT scanning was performed to determine the extent and distribution of emphysema. The hyperinflated lung tissue was excised. The changes of pulmonary function, blood gas analysis, exercise capacity and life quality of patients before and 3, 6 and 12 months after surgery were observed. ResultsTwenty two patients finished operation successfully. In the postoperative follow up of 12 months, 2 patients died of respiratory failure. Forced expiratory volume in one second (FEV1) and arterial partial pressure of oxygen [p(O2)] significantly increased in 3, 6 and 12 months after surgery when compared with those in the preoperative period(P<0.05 or P<0.01). The 6-minute walk distance (6MWD) and short form 36 health survey (SF-36) increased obviously after operation when compared with those before operation(P<0.01). ConclusionLVRS can improve lung function in patients with severe emphysema and improve the exercise capacity.

KEYWORDS:chronic obstructive pulmonary disease; emphysema; lung volume reduction surgery; pulmonary function

通信作者:曹春莉, E-mail: 1026713823@qq.com

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11521461)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 563.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-087-04DOI: 10.7619/jcmp.201507025