內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效研究

耿慶亞*項小燕王琨應(yīng)海煥

浙江省溫嶺東方醫(yī)院內(nèi)科(317525)

*Email: wldfyy@126.com

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding, EVB)是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，出血量大，病情兇險，死亡率高達(dá)30%~50%[1]。近年來EVB的發(fā)生率和死亡率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅其生命安全，因此對EVB進(jìn)行一級預(yù)防治療顯得尤為重要，其主要目的是控制出血，防止靜脈曲張形成和進(jìn)展，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率。

目前，臨床上對EVB的治療以藥物和手術(shù)治療為主，常用藥物包括生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等，但研究[2-3]顯示藥物治療EVB的療效不甚理想，而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均不是治療EVB的理想方法。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡治療已成為治療肝硬化食管靜脈曲張的首選方法[3]。本研究通過比較內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)與藥物治療對EVB的療效和安全性，旨在探索治療EVB的理想方法。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2011年5月-2012年5月溫嶺東方醫(yī)院收治的肝硬化伴EVB患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。入選患者臨床資料完整，均為肝硬化失代償期，有急性或近期出血表現(xiàn)，經(jīng)生化、影像學(xué)(X線、B超、CT/MRI)、胃鏡檢查確診為肝硬化伴EVB。食管靜脈曲張嚴(yán)重程度分級參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制訂的內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。研究方案通過溫嶺東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，入選患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

觀察組給予內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療，器械采用PENTAX電子胃鏡和Wilson-Cook六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器。套扎前行胃鏡檢查確定疾病基本情況，對急性出血者先給予內(nèi)鏡止血治療，待出血停止后再行套扎。從食管下段賁門口齒狀線上緣約5 cm處開始，以分段螺旋式由下至上密集套扎所有曲張靜脈。第一次套扎治療后間隔2周，根據(jù)殘余靜脈曲張范圍再次進(jìn)行套扎。套扎后使用5%魚肝油酸鈉(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司)作為硬化劑進(jìn)行硬化治療。采用內(nèi)鏡下食管靜脈內(nèi)注射法，每次注射2~4個點，每點注入約 5 mL 5%魚肝油酸鈉(以可見灰白色黏膜隆起為宜)。術(shù)后禁食24 h，給予抑酸、抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

對照組給予生長抑素(常州四藥制藥有限公司)250 μg/h持續(xù)靜脈滴注和泮托拉唑(杭州中美華東制藥有限公司)40 mg/h 持續(xù)靜脈滴注，出血停止后繼續(xù)用藥48~72 h，以預(yù)防再次出血。

三、安全性觀察

治療過程中密切觀察患者，治療后隨訪3個月，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩種治療方法的臨床總有效率、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

臨床療效評定分為3個等級：①治愈：治療3個月后，患者黑便、便血、嘔血等相關(guān)癥狀完全消失，靜脈曲張消失，隨訪2年內(nèi)未再出血；②顯效：治療3個月后，患者黑便、便血、嘔血等相關(guān)癥狀基本消失，靜脈曲張明顯緩解，隨訪2年內(nèi)未再出血；③無效：治療3個月后，患者黑便、便血、嘔血等相關(guān)癥狀無緩解或有所加重，靜脈曲張無明顯緩解。臨床總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個月內(nèi)患者再次出現(xiàn)嘔血、便血或靜脈曲張，或治療后24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，所得數(shù)據(jù)以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況

共150例患者納入研究。觀察組76例，其中男48例，女28例，年齡21~79歲，平均(47.8±9.1)歲；肝硬化病程2~10年，平均(6.2±2.3)年；食管靜脈曲張程度為中度者46例，重度者30例；既往有出血病史者41例，本次入院初次出血者35例；急性出血者28例，近期出血者48例。對照組74例，其中男47例，女27例，年齡24~81歲，平均(48.2±8.9)歲；肝硬化病程3~12年，平均 (6.5±2.1)年；食管靜脈曲張程度為中度者45例，重度者29例；既往有出血病史者40例，本次入院初次出血者34例；急性出血者26例，近期出血者48例。兩組患者間性別構(gòu)成、年齡、肝硬化病程、食管靜脈曲張程度以及出血情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、兩種治療方法臨床療效比較

觀察組28例急性出血患者在3個月內(nèi)完全止血，急性止血率100%，明顯優(yōu)于對照組的57.7%(15/26)。觀察組臨床總有效率為94.7%，復(fù)發(fā)率為3.9%；對照組臨床總有效率為79.7%，復(fù)發(fā)率為14.9%。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(χ2=10.34，P<0.05)，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(χ2=9.78，P<0.05)(表1)。

三、兩種治療方法安全性比較

不良反應(yīng)主要為胸骨后疼痛、食管潰瘍、發(fā)熱等。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%，對照組為28.4%，觀察組顯著低于對照組(χ2=10.12，P<0.05)(表2)。

表1　兩種治療方法臨床療效比較 n(%)

表2　兩種治療方法安全性比較 n(%)

討論

食管胃靜脈曲張是由各種原因?qū)е麻T靜脈高壓、血流阻力增加而形成的門體側(cè)支循環(huán)[5]。EVB是肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，初次出血后6個月內(nèi)的再出血率高達(dá)60%~70%，死亡率高達(dá)30%~60%[6-8]。因此，有效預(yù)防再出血是降低EVB死亡率以及改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床上對EVB的治療手段主要包括藥物、手術(shù)以及內(nèi)鏡治療等。單純性藥物治療的依從性較好，但療效較差，不能在短期內(nèi)使曲張靜脈閉塞消失，患者一旦停藥，再出血率非常高，嚴(yán)重影響患者的生命安全。常規(guī)手術(shù)治療對設(shè)備以及技術(shù)要求高，費用昂貴，患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)中有可能壓迫心臟，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生[9-11]。由此可見，上述兩種方法雖具有一定的臨床治療效果，但均不宜作為EVB的首選治療方法。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用和發(fā)展，已逐漸成為EVB的重要治療手段[12]。內(nèi)鏡套扎術(shù)的作用機(jī)制主要為通過對食管下段曲張靜脈逐一結(jié)扎而使其缺血、狹窄、閉塞，增加靜脈周圍纖維覆蓋，進(jìn)而使曲張靜脈消失，以達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。文獻(xiàn)報道該技術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療，可迅速消除曲張靜脈、降低門靜脈壓力，有效減少復(fù)發(fā)，提高療效[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝硬化伴EVB患者采用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療EVB的急性止血率高達(dá)100%，臨床總有效率為94.7%，復(fù)發(fā)率為3.9%，均顯著優(yōu)于僅給予藥物治療的對照組(相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為57.7%、79.7%和14.9%)。此外，觀察組僅10例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%，顯著低于對照組的28.4%(21/74)。上述結(jié)果證實內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療EVB具有良好的有效性和安全性，不但可有效提高臨床療效，還可降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，效果顯著優(yōu)于藥物治療，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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(2014-09-01收稿；2014-11-03修回)

·綜述·

背景：臨床上對食管靜脈曲張破裂出血(EVB)的治療以藥物和手術(shù)治療為主，但研究顯示藥物治療EVB的療效不甚理想，而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目的：探討內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療EVB的療效和安全性。方法：納入2011年5月-2012年5月溫嶺東方醫(yī)院收治的肝硬化伴EVB患者150例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組給予內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療，對照組給予生長抑素、泮托拉唑治療。比較兩種治療方法的臨床總有效率、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為94.7%(72/76)，復(fù)發(fā)率為3.9%(3/76)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%(10/76)；對照組臨床總有效率為79.7%(59/74)，復(fù)發(fā)率為14.9%(11/74)，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.4%(21/74)。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療EVB可有效提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，效果顯著優(yōu)于藥物治療，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞結(jié)扎術(shù)；硬化療法；食管和胃靜脈曲張；出血；治療

Efficacy of Endoscopic Variceal Ligation Combined with Sclerotherapy for Treatment of Esophageal Variceal BleedingGENGQingya,XIANGXiaoyan,WANGKun,YINGHaihuan.DepartmentofInternalMedicine,WenlingOrientalHospital,Wenling,ZhejiangProvince(317525)

Background: Medical treatment and surgery are the two main therapeutic approaches for esophageal variceal bleeding (EVB), but studies showed that the efficacy of medical treatment was poor, and surgery was invasive and could lead to serious complications. Aims: To investigate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy for treatment of EVB. Methods: A total of 150 cirrhotic patients with EVB admitted from May 2011 to May 2012 at Wenling Oriental Hospital were enrolled and assigned into observation group and control group by random digital table. Patients in observation group were treated with endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy, and patients in control group were treated with somatostatin and pantoprazole. Overall clinical efficacy, recurrence and adverse effect were compared between the two groups. Results: In observation group, the overall clinical efficacy was 94.7% (72/76), the recurrence rate was 3.9% (3/76), and the adverse effect rate was 13.2% (10/76); in control group, the overall clinical efficacy was 79.7% (59/74), the recurrence rate was 14.9% (11/74), and the adverse effect rate was 28.4% (21/74). Overall clinical efficacy in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05)，while recurrence rate and adverse effect rate were significantly lower than those in control group (Pall <0.05). Conclusions: Compared with medical treatment, endoscopic variceal ligation combined with sclerotherapy is effective in improving the clinical efficacy and reducing the recurrence and adverse effect for treatment of EVB. It is worthy of being used in clinical practice.

Key wordsLigation;Sclerotherapy;Esophageal and Gastric Varices;Hemorrhage;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.007