顧利慧，周丹丹，吳　都

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州　310009)

頭高足低側俯臥位通氣治療預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究

顧利慧，周丹丹，吳都

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的觀察機械通氣患者應用頭高足低側俯臥位預防呼吸機相關性肺炎的效果。方法將預計機械通氣超過48 h、入住ICU的57例患者，按入科順序分為觀察組29例和對照組28例，兩組患者均予常規(guī)呼吸機相關性肺炎干預措施。對照組臥位采用低半臥位、左側臥位和右側臥位，床頭均抬高30°以上，每2 h按順序改變體位1次；觀察組體位改變順序為右側俯臥位→右側臥位→左側俯臥位→左側臥位，側俯臥位時監(jiān)護床傾斜10°呈頭高足低位，再抬高床頭20°，每2 h變換體位翻身1次。觀察兩組患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎例數(shù),口咽部、聲門下分泌物吸引量。結果觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率低于對照組，口咽部分泌物平均吸引量大于對照組；聲門下吸引量小于對照組,經比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論頭高足低側俯臥位能促進口咽部分泌物引流，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

關鍵詞：機械通氣；呼吸機相關性肺炎；頭高足低側俯臥位；聲門下吸引doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.022

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機械通氣治療中常見而嚴重的并發(fā)癥，文獻報道[1]，VAP發(fā)生率為43.1%，病死率51.6%。有研究證實俯臥位通氣治療能改善急性呼吸窘迫綜合征及吸入性肺損傷患者氧合，而對血流動力學影響不明顯[2-3]，但俯臥位通氣治療至少需5人協(xié)同，臨床應用存在一定的風險與困難[4]。有報道[5-6]，側俯臥位機械通氣治療可以改善患者氧合狀態(tài)，在呼吸道管理難度上低于俯臥位通氣治療。2011年1月至2013年7月，本院重癥醫(yī)學科對機械通氣患者采用頭高足低側俯臥位通氣技術預防VAP，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：入住本院ICU經口氣管插管機械通氣治療，預計插管時間超過48 h的呼吸衰竭患者，無胸部物理治療禁忌證(肋骨骨折、顱內壓增高、脊柱外傷、肺大泡、出凝血障礙等)；患者及家屬知情同意，愿意參加本研究。排除標準：口咽部、食管、頜面部、胸腹部、氣管外傷或手術者，骨盆骨折、腫瘤晚期、嚴重血流動力學不穩(wěn)定患者及孕婦，機械通氣48 h內發(fā)生肺炎、拔管或放棄治療患者。符合納入標準和排除標準的患者57例,按入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組29例和對照組28例。兩組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、呼吸衰竭分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2臥位管理方法兩組患者更換體位均需2~3人，同時給予預防VAP集束化措施：床頭抬高≥30°，每2 h翻身1次；每2 h采用高容量低壓力可吸引氣管導管行間歇聲門下吸引，吸引恒定負壓為50~70 mmHg，必要時聲門下沖洗，反流誤吸嚴重者采用持續(xù)胃腸減壓聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)[7]，吸痰采用密閉式；每日實施鎮(zhèn)靜-喚醒計劃，背部震動理療等。

1.2.1對照組采用低半臥位、左側臥位和右側臥位(用三角枕墊于一側背部，角度≤30°)，每2 h按順序更換體位。

1.2.2觀察組采取頭高足低側俯臥位。體位改變順序為右側俯臥位→右側臥位→左側俯臥位→左側臥位，每2 h按順序更換體位。翻身時先整理好監(jiān)護導聯(lián)線、各類導管及呼吸回路，將翻身單托住頭部，護士分別拉住翻身單兩側將患者移向一側，臀部、肩部靠近床沿向對側翻動，先側臥整理好監(jiān)護導聯(lián)、各類導管及呼吸回路后再改成側俯臥位，翻身角度>90°，再調節(jié)監(jiān)護床傾斜10°呈頭高足低位，用軟枕抬高一側肩部20°，盡量將口角處于頭部最低位，便于口水引流，為了避免氣管導管受壓、扭曲及顏面部受壓可將枕頭墊于患者一側額顳部，上方下肢彎曲，下方下肢伸直，下方上肢置于背后或上舉放置頭側避免受壓，胸前、腹部用軟枕支撐，上方上肢置于胸前軟枕上。

1.3評價標準及方法

1.3.1評價標準

1.3.1.1VAP診斷標準符合下列1～3條或1、2、4條并排除肺不張、肺出血等疾病即可診斷VAP[8]。標準1：患者使用呼吸機>48 h；標準2：脫機48 h內發(fā)生的肺炎，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性肺部炎癥病變；標準3：支氣管分泌物培養(yǎng)陽性；標準4：培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)，新出現(xiàn)的發(fā)熱、氣管內出現(xiàn)膿性分泌物、肺部聞及濕啰音、外周血WBC>10×109/L，4項中至少具備1項。

1.3.1.2口咽部和聲門下分泌物吸引量兩組患者聲門下吸引方法相同，氣管導管氣囊上方體外吸引管與墻式負壓管之間連接痰液收集器，便于準確記錄聲門下吸引量?？谘什糠置谖铮瑢φ战M直接用痰液收集器收集吸引量；觀察組口咽部分泌物除了用痰液收集器直接收集吸引量外，口角下墊體液收集袋，記錄重力作用流出的口腔分泌物量(預實驗時，發(fā)現(xiàn)對照組口角自然流出的量較少，幾乎可以忽略，故對照組僅統(tǒng)計用痰液收集器收集的吸引量)。

1.3.2評價方法每3 d留取下呼吸道分泌物標本進行細菌培養(yǎng)，同步行胸部X線檢查及查血常規(guī)，每4 h監(jiān)測體溫1次，醫(yī)生每日根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各種檢查結果判斷有無發(fā)生VAP。觀察兩組患者使用呼吸機48 h后至脫機48 h期間VAP發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計口咽部分泌物及聲門下吸引量。

2結果

兩組患者口咽部和聲門下分泌物吸引量及VAP發(fā)生情況比較見表2。

表2　兩組口咽部和聲門下分泌物吸引量及VAP發(fā)生情況比較

3討論

3.1頭高足低側俯臥位能降低VAP的發(fā)生口咽部定植菌的誤吸是機械通氣并發(fā)肺部感染的重要來源或途徑[9]。護士可以通過肺部聽診、觀察呼吸機波形、呼吸機氣道壓力過高報警等及時發(fā)現(xiàn)、吸引氣管插管患者下呼吸道分泌物?？谘什糠置谖镉捎诳谇恢兄萌霘夤軐Ч芎蠓置谖镌黾?，而導管固定膠布粘貼使患者張口受限，積聚在咽喉部的分泌物不易發(fā)現(xiàn)，遇到護士經驗不足或工作繁忙，有時口咽部分泌物從口腔溢出時才被發(fā)現(xiàn)，增加了VAP發(fā)生的風險。有研究報道[10]單純用棉球口腔護理或口腔沖洗并不能減少VAP的發(fā)生，甚至還存在沖洗液流入下呼吸道的危險，進一步說明了口咽部分泌物引流的重要性。頭高足低側俯臥位通氣能促進口咽部分泌物引流，減少聲門下分泌物積聚，從而減少氣囊上帶菌分泌物流入下呼吸道。本研究結果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，口咽部分泌物平均引流量明顯高于對照組，在觀察中也發(fā)現(xiàn)患者處于頭高足低側俯臥位時，口腔分泌物不斷地從口角流出；結果還顯示在恒定負壓、固定時間內，氣囊上聲門下平均吸引量觀察組比對照組少，說明口咽部分泌物充分引流有利于減少囊上分泌物積聚，避免含菌囊上液流入下呼吸道，從而降低VAP的發(fā)生。

3.2頭高足低側俯臥位優(yōu)勢及安全性分析患者側俯臥位角度>90°時，兩側肺一側在上，另一側在下，背部暴露面積擴大，加大了背部震動理療的面積，從而促進肺部分泌物的移動和清除。國外應用及研究較多的是持續(xù)側向旋轉體位治療(CLRT),指應用特殊設計的>90°弓形的動力床緩慢持續(xù)向兩側旋轉，但由于該動力床價格昂貴，目前國內實施有一定的困難。本研究中，頭高足低側俯臥位通氣治療，普通監(jiān)護床就可以實施CLRT，操作方便，觀察組中無并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性高，能有效地降低VAP的發(fā)生率，與Staudinger等[11]前瞻性臨床隨機試驗研究結果一致。

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中圖分類號：R473.56

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)01-0059-03

通信作者：周丹丹，杭州市第三人民醫(yī)院

收稿日期：2014-09-03

作者簡介：顧利慧(1975-),女，本科，副主任護師,護理部主任.