陳蓓蓓，冉慧霞，鄭　靜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后患者心理適應(yīng)不良原因及護(hù)理對(duì)策

陳蓓蓓，冉慧霞，鄭靜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

摘要：回顧分析8例植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后患者心理適應(yīng)不良原因，并提出護(hù)理對(duì)策。主要原因：對(duì)ICD相關(guān)知識(shí)的缺乏，體外電除顫的經(jīng)歷，高額的治療費(fèi)用，ICD的放電以及植入術(shù)后的社會(huì)回歸。護(hù)理對(duì)策：做好健康教育，采取各種措施減少ICD放電，心理干預(yù)，完善家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：除顫器，植入型；心理適應(yīng)不良；原因；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.011

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)是心源性猝死最常見(jiàn)的原因，約占心源性猝死的87%[1]。植入型心律復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)是目前治療致命性室性心律失常，預(yù)防心源性猝死最有效的措施。有報(bào)道[2]， 60%患者認(rèn)為ICD改善了其生活質(zhì)量，然而高達(dá)87%的患者植入ICD后由于對(duì)設(shè)備的依賴心理和對(duì)設(shè)備放電的恐懼心理等，尤其是經(jīng)歷過(guò)電擊的患者，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒、適應(yīng)障礙、回避行為、恐怖癥等輕重不一的心理障礙，其中以前兩者最為常見(jiàn)[3-4]，嚴(yán)重影響ICD的治療效果。

2007年1月至2012年12月，本院心內(nèi)科52例ICD植入患者中有8例存在嚴(yán)重的心理適應(yīng)不良，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1臨床資料

本組8例，患者的一般資料見(jiàn)表1?；A(chǔ)疾病:冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病6例,心肌病2例；有電擊復(fù)律史7例；植入ICD適應(yīng)證：室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)7例，心室撲動(dòng)與顫動(dòng)1例，均為一類適應(yīng)證，二級(jí)預(yù)防；均在局麻下植入ICD，ICD類型為單腔；術(shù)后給予正規(guī)藥物治療，定期電話隨訪及門診復(fù)查，干預(yù)措施及結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　8例嚴(yán)重心理適應(yīng)不良患者的一般資料和干預(yù)措施及結(jié)果

2心理適應(yīng)不良原因分析

2.1對(duì)ICD相關(guān)知識(shí)的缺乏部分患者術(shù)前對(duì)為何植入ICD、ICD的基本概念、工作原理和性能處于一知半解狀態(tài)，雖接受常規(guī)的健康教育，由于年齡、文化程度的差異，致使患者術(shù)前便處于心理焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重者出現(xiàn)入睡困難、胃納差，無(wú)法調(diào)整心身至最佳狀態(tài)接受手術(shù)?；颊咝g(shù)后接受ICD需一段心理適應(yīng)過(guò)程，臨床表現(xiàn)為對(duì)ICD的功能有較強(qiáng)的不確定感，對(duì)ICD能否識(shí)別致命性心律失常挽救生命存有疑慮，甚至出現(xiàn)焦慮情況。本組病例1，年齡大，文化程度初中，對(duì)ICD相關(guān)知識(shí)一知半見(jiàn)，術(shù)前焦慮嚴(yán)重，植入術(shù)后焦慮更重，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后反復(fù)健康教育、耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)及抗焦慮藥物治療，癥狀緩解。

2.2體外電除顫的經(jīng)歷行ICD植入術(shù)前有電擊復(fù)律史的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)心理異常。惡性心律失常持續(xù)發(fā)作時(shí)伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，生命受到嚴(yán)重威脅，需緊急電除顫治療，生命轉(zhuǎn)危為安后害怕死亡的再次降臨，且電擊治療多數(shù)在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)這種惡性刺激的記憶，使患者產(chǎn)生諸多心理問(wèn)題，常表現(xiàn)出恐懼、緊張，甚至拒絕植入ICD，術(shù)后心理適應(yīng)不良的程度往往較高。本組病例2因術(shù)前電除顫經(jīng)歷對(duì)ICD產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼心理，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心開(kāi)導(dǎo)和家屬的不間斷陪護(hù)，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3高額的治療費(fèi)用由于ICD本身的費(fèi)用昂貴，加之后續(xù)的藥物治療、隨訪以及更換電池的費(fèi)用，會(huì)對(duì)家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是患者產(chǎn)生內(nèi)疚和負(fù)罪感，尤其是年輕、自費(fèi)的患者。趙玲[5]報(bào)道，1例患者因極度擔(dān)心巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮，自行摳出植入的ICD后自殺。由此可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是ICD術(shù)后患者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)，超出支付能力的擔(dān)憂導(dǎo)致的心理障礙需引起高度重視。本組病例8,為剛畢業(yè)參加工作的年輕女性, 費(fèi)用自理,巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者焦慮的重要原因；病例1，退休在家的工人，認(rèn)為患病后昂貴的醫(yī)療費(fèi)用拖累了子女，產(chǎn)生焦慮。為此，主動(dòng)指導(dǎo)患者家屬營(yíng)造良好的康復(fù)環(huán)境，傳授心理干預(yù)知識(shí)，幫助患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，放下心理包袱，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。病例6，為自費(fèi)患者，由于反復(fù)ICD電風(fēng)暴現(xiàn)象，導(dǎo)致ICD電池過(guò)早耗竭，患者心理上難以接受，再次行植入術(shù)時(shí)，減免大部分的費(fèi)用，幫助其度過(guò)了困難期。

2.4ICD的放電多個(gè)關(guān)于ICD術(shù)后患者心理健康狀況的調(diào)查及研究表明，放電帶來(lái)的打擊是引起患者焦慮最大的原因，嚴(yán)重影響ICD患者心理狀態(tài)[2]，使得患者情緒緊張，放電次數(shù)越多，患者的焦慮、恐懼等不良情緒的癥狀越明顯，而不良情緒容易誘發(fā)惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致ICD放電，形成惡性循環(huán)。楊明麗[6]報(bào)道3例經(jīng)歷過(guò)電風(fēng)暴現(xiàn)象(即24 h內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上持續(xù)性室性心律失常導(dǎo)致ICD放電)的患者，每次發(fā)出驚恐的尖叫聲，之后極度恐懼，表現(xiàn)為目呆、全身伸直、不敢翻身、不敢關(guān)燈入睡、失眠。這些現(xiàn)象與本文資料中經(jīng)歷過(guò)電風(fēng)暴患者的表現(xiàn)相似。本組5例(病例3、4、5、6、7)因ICD放電引發(fā)，除病例7精神極度抑郁自殺身亡，其余4例經(jīng)相應(yīng)處理均成功減少ICD放電次數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2.5ICD植入后的社會(huì)回歸適應(yīng)不良由于ICD體積大，且植入胸大肌處，會(huì)對(duì)患者的自身形象造成一定影響，尤其是追求美觀、時(shí)尚的年輕患者，術(shù)后難以接受自身形象的改變，表現(xiàn)出情緒低落，拒絕與外界過(guò)多接觸，對(duì)未來(lái)的生活和工作失去信心，擔(dān)心工作難以勝任。因此，ICD植入患者的社會(huì)康復(fù)是護(hù)理干預(yù)中不容忽視的方面，提供出院后的延伸服務(wù)，幫助患者重返社會(huì)，回歸工作崗位，是醫(yī)護(hù)人員義不容辭的責(zé)任。本組病例8，ICD植入后拒絕從事任何工作，病假在家，1個(gè)月后門診隨訪，情緒異常焦慮，給予詳細(xì)的健康教育、心理疏導(dǎo)和電話跟蹤隨訪，2周后患者逐漸接受現(xiàn)狀，重返工作崗位。

3護(hù)理對(duì)策

3.1做好健康教育術(shù)前耐心向患者及家屬說(shuō)明病情，講解植入ICD是治療致命性心律失常的首選手段；多方面搜集資料，用通俗易懂的語(yǔ)言講解ICD的基本概念、工作原理及性能；根據(jù)患者接受程度提供針對(duì)性的宣教，耐心解答患者的疑問(wèn)；請(qǐng)已接受ICD治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法，分享經(jīng)驗(yàn)，提高患者對(duì)治療的信心和勇氣，使患者能坦然面對(duì)疾病及可能發(fā)生的不適；及時(shí)評(píng)估健康教育的效果，適時(shí)調(diào)整方案，直到患者完全接受為止。

3.2采取各種措施減少ICD放電

3.2.1術(shù)后密切監(jiān)護(hù)配合ICD參數(shù)的調(diào)整部分患者的室速發(fā)作呈非持續(xù)性，可以自行終止，通過(guò)延長(zhǎng)ICD的室速識(shí)別時(shí)間，可部分減少ICD的放電次數(shù)；術(shù)后密切心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及心律變化，重視患者主訴，詢問(wèn)其有無(wú)電擊感和頭暈、黑曚癥狀發(fā)生。通過(guò)程控儀調(diào)出存儲(chǔ)資料，了解有無(wú)室性心律失常發(fā)生、ICD工作狀況、有無(wú)心律失常誤識(shí)別或誤放電等情況[7]，配合醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整工作參數(shù)如R波振幅、起搏閾值等，保證及時(shí)有效治療(患者心率和心律變化以及主訴能夠第一時(shí)間提供信息，避免參數(shù)設(shè)置不合理導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生)；ICD患者感知閾值很重要，要求R波振幅大于5 mV，最好達(dá)到8 mV[8]，因?yàn)榘l(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)時(shí)QRS波振幅較低，如不能感知?jiǎng)t不能除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律，直接威脅患者生命，所以一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)分析、排除原因，保證患者安全。本組病例3通過(guò)調(diào)整ICD工作參數(shù)，加強(qiáng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)治療，ICD未再放電，患者的恐懼心理也因此得到緩解。

3.2.2加強(qiáng)藥物治療以減少室性心律失常發(fā)作ICD可以終止心律失常的發(fā)生，但不能預(yù)防心律失常的發(fā)作[9]。術(shù)后堅(jiān)持服藥，積極治療原發(fā)疾病，改善心功能及減少心肌缺血，避免因心功能低下或心肌缺血誘發(fā)惡性心律失常；指導(dǎo)患者正確服藥，服藥過(guò)程注意心電、血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.3規(guī)避誘發(fā)因素ICD電風(fēng)暴的誘因常見(jiàn)有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、感染、漏服藥物等，向患者詳細(xì)說(shuō)明誘發(fā)因素，幫助患者合理安排服藥時(shí)間，防止遺忘服藥，對(duì)服用抗心力衰竭藥物的患者特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)食含鉀豐富的食物，定期復(fù)查血電解質(zhì)；日常生活中避免受涼、勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)，以免誘發(fā)心力衰竭和心肌缺血。本組病例4因低血鉀引發(fā)心律失常致ICD放電，門診隨訪復(fù)查血鉀2.8 mmol/L，分析發(fā)現(xiàn)該例患者長(zhǎng)期服用排鉀利尿劑而未注意補(bǔ)鉀，經(jīng)補(bǔ)鉀藥物糾正和合理的飲食調(diào)整，此后未出現(xiàn)ICD放電，患者的緊張、恐懼癥狀逐漸消失。

3.3心理干預(yù)自ICD應(yīng)用于臨床以來(lái)，許多觀察性臨床研究及回顧性研究明確顯示：ICD患者與正常人群相比較有著更高的諸如焦慮、憤怒等心理問(wèn)題，發(fā)病率已成為無(wú)可爭(zhēng)議的既得事實(shí)[10]。因此，要做好心理干預(yù)。CBT是以個(gè)人的認(rèn)知過(guò)程為目標(biāo)，通過(guò)認(rèn)知和行為療法糾正曲解認(rèn)識(shí)，以達(dá)到緩解或消除心理障礙及軀體癥狀的一種短期心理治療方法[11]。Kohn等[12]研究表明，CBT可明顯改善ICD放電引起的精神抑郁、焦慮、自我調(diào)整能力及性功能障礙等。加強(qiáng)出院后隨訪，通過(guò)面談或電話交流，及時(shí)了解患者感受，對(duì)接受過(guò)電擊治療的患者，詳細(xì)了解對(duì)電擊的感受及反應(yīng)，使患者明白ICD的作用是預(yù)防心源性猝死，電擊是ICD的工作狀態(tài)，電擊和電池耗盡無(wú)法避免，建議順其自然，并將注意力轉(zhuǎn)移到行動(dòng)上。本組病例4、5、6應(yīng)用CBT進(jìn)行心理干預(yù)2個(gè)月后，原有的精神癥狀基本消失。

3.4完善家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可提高患者治療依從性，增強(qiáng)自我護(hù)理能力以及緊急情況下的醫(yī)療救助能力。積極動(dòng)員親朋好友的配合，既要關(guān)心患者，又不可特殊對(duì)待，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者根據(jù)自身的興趣愛(ài)好和身體狀況參加力所能及的工作，重新回歸社會(huì)。

4小結(jié)

ICD植入提高了惡性心律失常患者的生存率，但由于對(duì)ICD相關(guān)知識(shí)的缺乏、電擊治療的恐懼、高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素可引發(fā)心理狀態(tài)異常，影響治療效果。因此，術(shù)后采取針對(duì)性的干預(yù)措施，做好患者及家屬的健康教育，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、藥物治療及規(guī)避誘發(fā)因素以減少ICD放電，做好患者的心理護(hù)理，完善家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者盡快適應(yīng)ICD，提高生活質(zhì)量。

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中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0035-03

收稿日期：2014-09-03

作者簡(jiǎn)介：陳蓓蓓(1983-)，女，本科，護(hù)師.