蔡 娟，左學(xué)良

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.腫瘤內(nèi)科；2.胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

胰腺腺鱗癌5例臨床分析及文獻(xiàn)回顧

蔡 娟1，左學(xué)良2

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.腫瘤內(nèi)科；2.胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討胰腺腺鱗癌的臨床特征、病理學(xué)特點(diǎn)及治療方法。方法：回顧性分析2012年1月～2014年12月本院診治的5例胰腺腺鱗癌患者的臨床特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：5例胰腺腺鱗癌患者中，男性3例，女性2例，腫瘤位于胰頭3例，胰體尾部2例，5例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：2例胰頭癌侵犯十二指腸，1例胰體尾癌侵犯胃壁肌層，1例侵犯腸系膜上靜脈，2例神經(jīng)見(jiàn)侵犯，2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例術(shù)后生存4～8個(gè)月，平均生存(5.9±1.5)個(gè)月，均死于腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。目前存活的1例患者于2014年11月4日行手術(shù)，術(shù)后行輔助化療，3周期復(fù)查提示肝臟及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：胰腺腺鱗癌是一種較為罕見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，容易出現(xiàn)局部組織、神經(jīng)、脈管侵犯以及肝臟和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，可以通過(guò)早期診斷及手術(shù)結(jié)合放化療提高療效。

腺鱗癌；胰腺腫瘤；治療；預(yù)后

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.019

胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma of the pancreas，ASCAP)是一種少見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，又稱胰腺黏液表皮樣癌或胰腺棘皮癌，占胰腺惡性腫瘤1%～4%[1]。其男女發(fā)病率為1∶1，惡性程度高，容易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[2]。Herxheimer于1907年首次報(bào)道[3]。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者回顧性分析本院2012年1月～2014年12月共收治的胰腺腺鱗癌5例，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)?，F(xiàn)就本病的臨床及病理特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年12月期間，本院共診治5例胰腺腺鱗癌患者，均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。其中男性3例，女性2例，年齡47～65歲，平均年齡(55±7)歲，主要臨床癥狀：腹痛、腹脹不適4例，腰背部疼痛2例，黃疸3例，食欲不振、乏力2例，消瘦1例。體格檢查:上腹部壓痛5例，均未觸及明顯腫塊。術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果：5例糖類抗原19-9(CA19-9)均顯著升高(56.49～>1200 U/ mL)，2例CEA輕度升高(9.44～11.51 ng/ mL)。臨床資料見(jiàn)表1。

表1 5例胰腺腺鱗癌患者臨床資料

病例性別年齡(歲)主要癥狀CA19?9(U/mL)腫瘤部位手術(shù)方式1男51上腹部隱痛不適、黃疸、消瘦56．49胰頭部Wipple2女65上腹部脹痛不適、納差>1200胰體尾胰體尾部+脾臟切除術(shù)3男51上腹部疼痛、黃疸、乏力137．62胰頭部Wipple4女47上腹部疼痛、腰背痛、黃疸>1200胰頭部Wipple5男60腰背痛、納差、乏力93．8胰體尾胰體尾部+脾臟切除術(shù)+部分胃切除術(shù)、胰管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)

Wipple：胰腺、十二指腸切除術(shù)

1.2 影像學(xué)資料 5例患者均行腹部CT檢查：胰腺低密度占位或囊性占位，3例提示胰頭部占位，2例提示胰體尾部占位。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 5例患者均行手術(shù)治療，術(shù)前均完善常規(guī)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和明顯手術(shù)禁忌。其中3例胰頭占位的患者行胰十二指腸切除術(shù)(Wipple術(shù))；2例胰體尾部占位的患者中，1例行胰體尾+脾臟切除術(shù)，另1例腫瘤侵犯胃底，行胰體尾+脾臟+部分胃切除術(shù)、胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。所有患者均無(wú)手術(shù)死亡及手術(shù)并發(fā)癥。2例患者術(shù)后行化療，1例行FOLFOX方案化療1周期，1例行GEMOX方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療3周期(至今仍在治療)，余術(shù)后未行放化療。

1.4 病理學(xué)檢查 腫瘤位于胰頭3例，位于胰體尾2例。瘤體長(zhǎng)徑3.5～8 cm,切面呈灰白或灰黃色，質(zhì)地硬。腫瘤均呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，2例胰頭癌侵犯十二指腸，1例胰體尾癌侵犯胃壁肌層，1例侵犯腸系膜上靜脈，2例神經(jīng)見(jiàn)侵犯，2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鏡檢：腫瘤組織中，由腺癌成分和鱗癌成分共同組成，比例不一；癌組織部分區(qū)域排列呈不規(guī)則腺管狀，部分區(qū)域呈片狀、條索狀或巢狀排列，有細(xì)胞間橋，腫瘤細(xì)胞為多邊形或多角形，部分癌巢中有角化珠形成，鱗癌成分所占比例為30%～70%(圖1)。

腫瘤由腺癌及鱗癌成分構(gòu)成，HE染色×100

圖1 胰腺腺鱗癌患者病理切片

1.5 隨訪與預(yù)后 5例患者中4例術(shù)后生存4～8個(gè)月，平均生存(5.9±1.5)個(gè)月，均死于腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2014年11月4日行手術(shù)的患者在術(shù)后行GEMOX方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療3周期至今，于2015年3月4日行PET-CT復(fù)查提示肝臟及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 討論

腺鱗癌多見(jiàn)于肛門、食管、腸道、子宮、宮頸、陰道等器官[4]。胰腺腺鱗癌是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于亞洲人群[4]。本文通過(guò)對(duì)本院5例胰腺腺鱗癌患者回顧性分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論如下。

2.1 組織學(xué)來(lái)源 正常的胰腺組織中不存在鱗癌細(xì)胞，如果鱗癌細(xì)胞占整個(gè)癌細(xì)胞30%以上，可以稱之為胰腺腺鱗癌[5]。也有學(xué)者認(rèn)為只要在穿刺活檢或常規(guī)病理切片中發(fā)現(xiàn)有鱗狀細(xì)胞癌成分即可診斷[6]。本院5例患者的組織切片中鱗癌成分所占比例為30%～70%。關(guān)于胰腺腺鱗癌的起源存在以下幾種學(xué)說(shuō)[1,6-7]：①慢性胰腺炎反復(fù)刺激或腫瘤阻塞導(dǎo)致胰管腺上皮鱗狀化生。②碰撞理論。腺癌和鱗癌同時(shí)發(fā)生，但二者并不是同一來(lái)源。目前還沒(méi)有證據(jù)證明碰撞理論，支持此理論的依據(jù)是腺癌成分和鱗癌成分在電鏡下是兩種完全不同的細(xì)胞成分。③干細(xì)胞分化理論。腺癌和鱗癌由同一多潛能干細(xì)胞分化。④胰腺腺癌轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌。

2.2 臨床特點(diǎn) 胰腺腺鱗癌患者與胰腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌患者的臨床癥狀相似，包括腹脹、腹痛、體質(zhì)量減輕、黃疸、厭食、惡心等癥狀，在影像學(xué)上也無(wú)特異性改變。術(shù)前很難確診，可以通過(guò)CT引導(dǎo)下穿刺及經(jīng)內(nèi)鏡下穿刺，但是有腫瘤種植轉(zhuǎn)移及胰漏等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn) 胰腺腺鱗癌主要組織學(xué)特點(diǎn)是腺癌細(xì)胞群中混有不同數(shù)量的鱗癌細(xì)胞。原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)出相同的特征，本組十二指腸及胃壁肌層轉(zhuǎn)移灶可見(jiàn)到典型腺鱗癌表現(xiàn)。腺鱗癌分化程度低，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，容易出現(xiàn)局部組織、神經(jīng)、脈管侵犯以及肝臟和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組5例病人中，有2例胰頭癌侵犯十二指腸，1例胰體尾癌侵犯胃壁肌層，1例侵犯腸系膜上靜脈，2例神經(jīng)見(jiàn)侵犯，2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 治療 胰腺腺鱗癌的多學(xué)科治療包括手術(shù)、術(shù)中及術(shù)后放療、術(shù)后化療等。關(guān)于胰腺腺鱗癌的治療目前沒(méi)有指南及共識(shí)推薦其有別于胰腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌的治療。手術(shù)治療是唯一有希望延長(zhǎng)胰腺腺鱗癌患者生存時(shí)間以及提高患者生活質(zhì)量的辦法。有學(xué)者報(bào)道[9]，手術(shù)能明顯提高患者短期的生活質(zhì)量，但是術(shù)后患者的生存期仍較短，平均生存時(shí)間為 6.8個(gè)月左右，腫瘤在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在本院的5例患者中有4例術(shù)后生存4～8個(gè)月，平均生存(5.9±1.5)個(gè)月，均死于腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。另1例患者術(shù)后接受化療，最近一次復(fù)查PET-CT(2015年3月4日)提示肝臟及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究顯示[10]，術(shù)后化療可以延長(zhǎng)進(jìn)展期患者生存時(shí)間。Wild 等[11]報(bào)道胰腺腺鱗癌患者術(shù)后接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療有生存獲益。一些前瞻性的研究顯示[12]，以鉑類為基礎(chǔ)的化療以及靶向治療如厄洛替尼的治療可以提高患者的生存期。

2.5 預(yù)后 胰腺腺鱗癌患者預(yù)后較胰腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌患者差。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，胰腺腺鱗癌患者與胰腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌患者術(shù)后2年生存期分別為(29%vs36%;P<0.01)[13]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺外科收治的80例胰腺腺鱗癌患者，術(shù)后中位生存時(shí)間約6個(gè)月(0.1～23.0個(gè)月)，少數(shù)患者生存期超過(guò)1年[14]。胰腺腺鱗癌容易出現(xiàn)局部組織、神經(jīng)、脈管侵犯，以及肝臟和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊直徑小于2 cm的病例，其1年生存率明顯高于胰腺腺鱗癌的平均生存率[8]。由于胰腺腺鱗癌少見(jiàn)，目前關(guān)于該疾病報(bào)道有限，胰腺腺鱗癌的預(yù)防以及治療還有待進(jìn)一步的研究。

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Adenosquamous carcinoma of the pancreas:Clinical pictures in 5 cases and literature review

CAI Juan,ZUO Xueliang

The Cancer Center,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the clinical characteristics,pathological behavior and treatment of adenosquamous carcinoma of the pancreas.Methods:A retrospective analysis was performed in 5 cases of adenosquamous carcinoma of the pancreas treated in our hospital during January 2012 and December 2014,and related literatures were reviewed.Results:In the 5 cases,3 were men,and 2 women.Focal area was seen in the head of the pancreas in 3 cases,and body and tail in 2.And the tumors were surgically resected in 5 patients.Postoperative pathology showed that duodenal invasion occurred in 2 cases of the head of the pancreas,gastric muscular layer invasion in 1 case of body and tail of the pancreas,superior mesenteric vein invasion in 1,neural involvement in 2 and lymphatic metastasis in 2.Postoperative survival was 4 to 8 months for 4 patients(mean 5.9±1.5),who died of recurrence and liver metastasis.The only one survival received surgery on November 4,2014 and postoperative adjuvant chemotherapy.Re-examination after three cycles of chemotherapy revealed liver and peri-pancreatic lymph node metastasis.Conclusion：Adenosquamous carcinoma of the pancreas is rare malignant entity,and tends to involve local tissues,peripheral nerves and veins,with likeliness of liver and distal metastasis as well as poorer prognosis.However,early diagnosis and timely surgery with radiotherapy and chemotherapy may improve the survival rate.

adenosquamous carcinoma;pancreatic neoplasia;treatment;prognosis

1002-0217(2015)05-0469-03

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK2014F06)

2015-03-07

蔡 娟(1987-)，女，住院醫(yī)師，(電話)18375330952,(電子信箱)caijuan1987@yeah.net； 左學(xué)良，男，主治醫(yī)師，(電子信箱)zuoxueliang0202@126.com，通訊作者.

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