趙 芬,馬同軍

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

·護(hù)理學(xué)·

食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理

趙 芬1,馬同軍2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

目的：總結(jié)食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理體會。方法:對23例食管癌合并糖尿病患者行食管癌根治性切除手術(shù)進(jìn)行追溯性護(hù)理回顧，術(shù)前控制血糖、改善營養(yǎng)狀況、做好呼吸道準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測、控制血糖和營養(yǎng)支持護(hù)理、呼吸道護(hù)理、傷口和引流管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理等。結(jié)果: 23例患者全部康復(fù)出院，其中3例并發(fā)頸部吻合口瘺，3例中的1例同時并發(fā)胸部手術(shù)切口延遲愈合，1例并發(fā)肺不張、肺部感染。結(jié)論:對食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，加強(qiáng)血糖控制、呼吸道管理以及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效促進(jìn)患者的康復(fù)。

食管癌；糖尿??；圍手術(shù)期；護(hù)理

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.031

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，以外科手術(shù)為主的綜合治療是治療食管癌的主要手段[1-2]，隨著生活水平的不斷提高，食管癌合并糖尿病患者也在增加，其術(shù)后易并發(fā)吻合口瘺、肺不張、肺部感染、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，有效地控制血糖非常重要。

1 臨床資料

我院胸外科2011年6月～2013年7月共收治食管癌合并糖尿病患者23例，其中男16例，女7例，年齡51～75歲，平均年齡(64±9)歲。入院時已知患糖尿病18例，入院后檢查確診5例。患者均進(jìn)行手術(shù)治療，其中經(jīng)左胸行胸腔內(nèi)食管胃吻合7例，經(jīng)左胸頸二切口頸部吻合9例，頸胸腹三切口手術(shù)5例，全胸腔鏡頸部吻合手術(shù)2例。術(shù)后經(jīng)積極的治療和護(hù)理，均痊愈出院，其中3例并發(fā)頸部吻合口瘺，3例中的1例同時并發(fā)胸部手術(shù)切口延遲愈合，1例并發(fā)肺不張、肺部感染。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 控制血糖 手術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于積極控制血糖，選擇正確的手術(shù)時機(jī)。術(shù)前經(jīng)內(nèi)分泌科會診，遵醫(yī)囑給予三餐前胰島素皮下注射，監(jiān)測9個點(diǎn)血糖，并根據(jù)檢測的血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。術(shù)前患者空腹血糖指標(biāo)控制在7.28～ 8.33 mmol/L，尿糖(±)～(+)，老年糖尿病患者，可放寬到血糖9.44 mmol/L，尿糖(+)～()，以確保手術(shù)成功[3]。

2.1.2 改善營養(yǎng)狀況 食管癌患者由于長期進(jìn)食障礙，腫瘤消耗增加而出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，導(dǎo)致患者對手術(shù)的耐受力、抗感染能力下降。因此術(shù)前對患者進(jìn)行全面的飲食指導(dǎo)非常關(guān)鍵。根據(jù)患者體型及能否下床活動等情況，按照糖尿病的營養(yǎng)治療原則予以飲食或腸外營養(yǎng)，每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg，占總熱量的10%～20%，優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的50%以上，碳水化物占總熱量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同時注意維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的補(bǔ)充[4]。并由營養(yǎng)治療科會診為患者提供飲食。對梗阻癥狀明顯的患者，主管醫(yī)師需為患者制訂專門的營養(yǎng)液，在術(shù)前給予腸外營養(yǎng)支持，使血糖在控制正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)液要求勻速滴入。

2.1.3 呼吸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前兩周開始戒煙，入院后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸鍛煉，以改善患者的呼吸功能。具體的做法是用鼻腔深吸氣，腹部隆起，然后屏氣3～5 s，再從口腔縮唇緩慢呼出，腹部回收，可以讓患者將手放在腹部進(jìn)行輔助，吸呼比1∶2，10～15次/min，3～5次/日。指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰的方法，即深吸氣腹部隆起后，屏氣3～5 s，不呼氣，然后突然用力咳嗽，通過氣流將痰液咳出。預(yù)防和治療上呼吸道感染和口腔疾患，并給予藥物霧化吸入3次/日。

2.1.4 心理護(hù)理和指導(dǎo) 由于患者擔(dān)心糖尿病會影響手術(shù)，因而產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼等心理方面的問題，而這些可能會引起體內(nèi)胰高血糖素、生長激素、去甲腎上腺素、腎上腺素等分泌增加，從而引起血糖升高，進(jìn)一步加重病情[5-6]。因此對于伴有糖尿病的食管癌患者，術(shù)前穩(wěn)定其情緒，使其愉快地配合手術(shù)顯得尤為重要。責(zé)任護(hù)士要根據(jù)患者及家屬的文化基礎(chǔ)耐心細(xì)致講解手術(shù)名稱、目的、方法、注意事項、效果。加強(qiáng)護(hù)患溝通，良好的護(hù)患關(guān)系是進(jìn)行心理干預(yù)的基礎(chǔ)，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，及時了解患者的心理動態(tài)，與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者的信任和配合。同時，要求家屬多關(guān)心、照顧患者，通過家庭干預(yù)增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，將心理調(diào)整到最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)治療，從而增強(qiáng)對手術(shù)的耐受性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 注意患者的心率、呼吸、血壓、血氧變化，如發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)師及時處理，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入3～5 L/min，必要時改為面罩給氧。

2.2.2 營養(yǎng)支持護(hù)理 食管癌術(shù)后按腸外營養(yǎng)→管飼腸內(nèi)營養(yǎng)→經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡方式進(jìn)行營養(yǎng)支持。一般術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管拔出后，開始經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)。在此期間每天按125～146 kJ/kg提供能量，糖脂比約6∶4；蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg，熱氮比418 kJ∶1 g氮[7]。靜脈和管飼營養(yǎng)期間，按1 U胰島素/1 mL生理鹽水的比例配置成20 mL進(jìn)行靜脈泵入，胰島素和葡萄糖的比例以1∶3～1∶4計算，根據(jù)計算單位時間葡萄糖的進(jìn)入量，調(diào)整胰島素泵入的速率，管飼能全力采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵在12～15 h內(nèi)勻速輸注，便于計算單位時間葡萄糖輸注量。為了保證胰島素的效價，要求配置好的胰島素稀釋液每4 h更換一次。

2.2.3 血糖監(jiān)測和控制 由于手術(shù)、麻醉、禁食，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及腸外營養(yǎng)等因素的影響，手術(shù)后患者出現(xiàn)明顯胰島素抵抗，血糖不易控制，甚至酮癥酸中毒。而血糖的不穩(wěn)定易致切口感染、吻合口瘺、傷口裂開等并發(fā)癥。所以術(shù)后血糖的控制對糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期非常重要。一般建議2～4 h測血糖1次，使術(shù)后血糖盡量維持在7.0～11.1 mmol/L[4]。使用胰島素靜脈泵入的患者，則要求每小時檢測血糖，以便調(diào)整胰島素的泵入速率，至血糖穩(wěn)定后改為2～4 h 1次。

2.2.4 呼吸道護(hù)理 患者全麻清醒后應(yīng)改為半臥位，有利于患者呼吸，吸氧，加強(qiáng)與患者的溝通，使其認(rèn)識到術(shù)后深呼吸、咳嗽、排痰的重要性，并鼓勵患者主動進(jìn)行腹式深呼吸，以改善氣體交換。術(shù)后1 d開始給予霧化吸入Tid，每2 h責(zé)任護(hù)士協(xié)助翻身、拍背，按壓傷口，鼓勵患者咳嗽、排痰，促進(jìn)肺擴(kuò)張。注意評估痰液的性狀，調(diào)整霧化用藥和增加霧化次數(shù)。本組病例中有11例患者痰液稠厚，咳痰困難，為幫助患者稀釋痰液，解除支氣管痙攣，采用普米克與沐舒坦交替進(jìn)行霧化吸入，每4 h一次，處理后患者均能有效地咳痰。

2.2.5 傷口和引流管的護(hù)理 糖尿病患者術(shù)后傷口容易發(fā)生感染，延遲愈合[8-10]，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)傷口的觀察和護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)異常。本組患者有3例因頸部吻合口瘺，導(dǎo)致頸部切口感染，其中1例合并胸部切口的延遲愈合，我們采用濕性愈合方法進(jìn)行傷口護(hù)理，效果較好，3例出院時傷口均愈合。食管癌術(shù)后常留置多根引流管，由于多根置管會給病人帶來不適，尤其是兩根鼻插管，因此加強(qiáng)引流管的安全管理，保持引流管通暢，加強(qiáng)引流液的觀察和記錄等具有非常重要的意義。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 食管癌合并糖尿病患者術(shù)后易并發(fā)感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，而肺部感染在感染中占第一位。要加強(qiáng)常見并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)、處理。

2.3 出院指導(dǎo) 食管癌手術(shù)由于消化道的重建，術(shù)后飲食管理非常重要，而合并糖尿病的患者，又由于需通過飲食管理來控制血糖，所以對此類患者的飲食提出雙重要求。護(hù)士全面、有效的飲食指導(dǎo)至關(guān)重要。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食要循序漸進(jìn)，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食辛辣刺激性、堅硬的食物，進(jìn)食后多活動，半小時內(nèi)避免平躺等，并遵循糖尿病飲食。為了保證患者對飲食管理知識的掌握，我們采用責(zé)任護(hù)士全面口述指導(dǎo)，結(jié)合發(fā)放出院指導(dǎo)的健康教育處方，出院當(dāng)天再次評估患者或家屬的掌握情況，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，糖尿病患者行食管癌根治手術(shù)，由于手術(shù)、麻醉、禁食等因素應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增加，會加重糖代謝紊亂，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)的成功。通過加強(qiáng)患者圍手術(shù)期血糖的監(jiān)測和控制，合理的營養(yǎng)支持，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、傷口和引流管護(hù)理、心理護(hù)理等可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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1002-0217(2015)05-0507-03

皖南醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)科研項目培育基金(WK2014Z10)

2015-01-13

趙 芬(1977-)，女,主管護(hù)師，(電話)13855323458，(電子信箱)351280445@qq.com.

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