姚衛(wèi)東，李元海，吳 昊，王 斌，金孝岠，魯衛(wèi)華

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

張口度的實(shí)測(cè)方法與手指估測(cè)方法在預(yù)測(cè)困難氣道中的價(jià)值比較

姚衛(wèi)東1，李元海2，吳 昊1，王 斌1，金孝岠1，魯衛(wèi)華1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

目的：評(píng)價(jià)張口度的實(shí)測(cè)方法與手指估測(cè)方法在預(yù)測(cè)困難氣道中的價(jià)值區(qū)別。方法：對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者全麻氣管插管的擇期手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行張口度的實(shí)測(cè)方法評(píng)估，張口度是否<2指和是否<3指的手指估測(cè)方法評(píng)估。記錄患者是否困難喉鏡暴露及是否困難氣管插管。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)來分析不同張口度的評(píng)估方法預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露及困難插管的能力。結(jié)果：共732位患者納入研究，困難喉鏡暴露患者67位，困難插管患者25位。預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露時(shí)，實(shí)測(cè)張口度的標(biāo)準(zhǔn)為<3.9 cm，AUC為0.718，張口度<2指和張口度<3指的AUC分別為0.569、0.631。低于實(shí)測(cè)張口度的預(yù)測(cè)能力(P<0.001)。預(yù)測(cè)困難插管時(shí)，實(shí)測(cè)張口度的標(biāo)準(zhǔn)為<3.8 cm，受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.821，張口度<2指和張口度<3指的AUC分別為0.669、0.646,低于實(shí)測(cè)張口度的預(yù)測(cè)能力(P<0.001)。結(jié)論：與實(shí)測(cè)評(píng)估張口度的方法相比，無論是張口度<2指還是張口度<3指的手指估測(cè)方法均降低了張口度預(yù)測(cè)困難氣道的能力。

困難氣道；張口度；實(shí)測(cè)；手指估測(cè)；全身麻醉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.025

當(dāng)今，困難氣道仍然給全麻患者帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)，是麻醉醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)[1-3]。良好的預(yù)測(cè)及預(yù)案將有助于醫(yī)生更好地應(yīng)對(duì)困難氣道，保障患者生命安全[4]。張口度是預(yù)測(cè)困難氣道的常用指標(biāo)，然而不同研究采用的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和方法卻不盡相同。目前精確測(cè)量和手指寬度估測(cè)是常用的兩種評(píng)估張口度的方法。在實(shí)測(cè)的張口度方面，Khan ZH等[5]推薦的張口度預(yù)測(cè)值為4.5 cm；易杰等[6]和Prakash S等[7]的研究應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為張口度<3.5 cm預(yù)測(cè)困難氣道；曾昵等[8]推薦的標(biāo)準(zhǔn)為張口度<3 cm。在手指估測(cè)方面，LENMON法則[9]中的標(biāo)準(zhǔn)為張口度<3指(約4～5 cm)； Sullivan Pa等[10]推薦的標(biāo)準(zhǔn)為張口度<2指(約3～4 cm)。用手指估測(cè)無疑使我們的評(píng)估更方便，但是否會(huì)降低張口度的預(yù)測(cè)能力尚不得而知。本研究旨在通過對(duì)相同人群同時(shí)進(jìn)行精確測(cè)量的張口度和手指估測(cè)的張口度評(píng)估來預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露和困難插管，比較兩種方法測(cè)量的張口度預(yù)測(cè)困難氣道價(jià)值的孰優(yōu)孰劣。

1 資料與方法

1.1 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究已通過皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2013) 91]?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①18～90歲的需接受全麻氣管插管的擇期手術(shù)患者；②ASA分級(jí)1、2或3級(jí)；③無涉及上氣道解剖的畸形、創(chuàng)傷及腫瘤；④無困難氣道病史；⑤愿意參加本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中途退出研究；②更改了麻醉方法，未接受快誘導(dǎo)氣管插管。

1.2 評(píng)估內(nèi)容 納入研究的病例，由專門的小組進(jìn)行術(shù)前的困難氣道評(píng)估，并記錄相關(guān)結(jié)果，項(xiàng)目包括：修正的Mallampati分級(jí)、甲頦距離、張口度，患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量同時(shí)被記錄，BMI由身高和體質(zhì)量依公式計(jì)算。Mallampati分級(jí)測(cè)試的方法參照Mallampati SR等[11]和Samsoon GL等[12]的方法：病人坐在評(píng)估實(shí)施者的面前，用力張口伸舌至最大限度(不發(fā)音)，根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)，給病人分級(jí)。甲頦距離的測(cè)量方法：患者處仰頭嗅物位，用直尺測(cè)量下頦骨最前端至甲狀軟骨切跡的距離。最大張口度的評(píng)估方法包括實(shí)測(cè)的方法(直尺測(cè)量，精確到毫米)和手指寬估測(cè)的方法(包括是否<3指、是否<2指)。評(píng)估者對(duì)困難氣道的發(fā)生情況不知情。

所有病例均采用快誘導(dǎo)全麻氣管插管，全麻誘導(dǎo)方案為：咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。靜注肌松藥3 min后進(jìn)行喉鏡暴露氣管插管。氣管插管操作及評(píng)價(jià)由具有5年以上麻醉臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治麻醉醫(yī)師實(shí)施。

應(yīng)用普通喉鏡片(SHUCMAN，TRUPHATEK Inc，Israel)對(duì)聲門進(jìn)行喉鏡暴露。喉鏡暴露分級(jí)參照Cormack-Lehane分級(jí)法[13]，1或2級(jí)為喉鏡暴露容易，3或4級(jí)為喉鏡暴露困難。

氣管導(dǎo)管的類型及大小型號(hào)選擇由實(shí)施者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定。

困難插管定義為有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行了3次以上的插管嘗試或大于10 min的插管時(shí)間[14]。

如果遇到患者發(fā)生困難氣道或急診氣道，則立即求助于當(dāng)日值班的困難氣道處理小組，提供纖支鏡引導(dǎo)氣管插管、視頻喉鏡暴露氣管插管及喉罩置入通氣等幫助措施。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 共732例患者成功納入研究，其中男性為358人，女性為374人，年齡為(50.8±13.9)歲，BMI為(22.6±3.5)kg/m2，患者基本資料見表1。

在納入患者中，困難喉鏡暴露患者67例，占9.15%；困難氣管插管患者25例，占3.41%。所有困難插管患者均來自于困難喉鏡暴露患者。25例困難插管患者經(jīng)進(jìn)一步的插管嘗試、視頻喉鏡暴露或纖支鏡引導(dǎo)插管均成功插管；未見插管失敗及面罩通氣失敗患者。

2.2 預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露 以是否喉鏡暴露困難進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、Mallampati分級(jí)、實(shí)測(cè)的張口度、張口度<3指的患者比例及張口度<2指的患者比例在兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

對(duì)實(shí)測(cè)的張口度及估測(cè)的張口度進(jìn)行預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)測(cè)張口度的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為<3.9 cm，其AUC：0.718；張口度<3指的AUC：0.631；張口度<2指的AUC：0.569(見圖1及表2)。對(duì)曲線下面積進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)測(cè)張口度大于兩種估測(cè)的張口度(P<0.001)。實(shí)測(cè)張口度的最佳預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)值及各指標(biāo)預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露的特異性、敏感性見表2。

2.3 預(yù)測(cè)困難插管 以是否困難插管進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)，年齡、Mallampati分級(jí)、實(shí)測(cè)的張口度、張口度是否<3指及張口度是否<2指在兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

對(duì)實(shí)測(cè)的張口度及估測(cè)的張口度進(jìn)行預(yù)測(cè)困難插管的ROC分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)測(cè)張口度的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為<3.8 cm，其AUC：0.821；張口度<3指的AUC：0.669；張口度<2指的AUC：0.646(見圖2)。對(duì)曲線下面積進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)測(cè)張口度大于兩種估測(cè)的張口度(P<0.001)。實(shí)測(cè)張口度的最佳預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)值及各指標(biāo)預(yù)測(cè)困難插管的特異性、敏感性見表2。

表1 患者基本資料在是否困難喉鏡暴露以及是否困難插管中的比較

非困難喉鏡暴露患者(n=665)困難喉鏡暴露患者(n=67)統(tǒng)計(jì)值P值非困難插管患者(n=707)困難插管患者(n=25)統(tǒng)計(jì)值P值性別(男/女)315/35043/24χ2=6．8840．009 341/36617/8χ2=3．7760．052年齡(歲)50．1±15．557．6±11．5t=4．904<0．001 50．5±15．358．2±12．7t=2．4600．014體質(zhì)量(kg)61．1±11．264．6±13．3t=2．3620．018 61．4±11．464．7±12．6t=1．4380．151身高(cm)164．7±7．3165．1±7．9t=0．4670．641 164．1±7．3165．1±7．9t=0．2770．782BMI(kg/m2)22．5±3．423．6±3．7t=2．3990．017 22．6±3．523．6±3．6t=1．5210．129Mallampati分級(jí)(1或2級(jí)/3或4級(jí))390/27527/40χ2=8．359<0．001 410/2977/18χ2=8．360<0．001張口度40．3±5．935．6±5．7t=6．147<0．001 40．1±5．933．2±5．3t=5．779<0．001張口度<3指(是/否)236/42946/21χ2=20．559<0．001 260/44722/3χ2?=10．206<0．001張口度<2指(是/否)67/59816/51χ2=11．539<0．001 72/63511/14χ2=24．205<0．001

注：*修正的χ2值

表2 各參數(shù)預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露價(jià)值分析

參數(shù)及預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)AUCP值?敏感性(%，95%CI)特異性(%，95%CI)性別(男)0．584(0．514～0．654)0．02364．2(51．5～75．5)52．6(48．8～56．5)年齡(>49歲)0．652(0．594～0．711)<0．00179．1(67．4～88．1)50．8(47．0～54．7)BMI(>22kg/m2)0．577(0．505～0．649)0．03871．6(59．3～82．0)43．3(39．5～47．2)Mallampati分級(jí)(>2級(jí))0．636(0．562～0．710)<0．00159．7(47．0～71．5)58．7(54．8～62．4)張口度(<39mm)0．718(0．684～0．751)<0．00168．7(56．2～79．4)66．5(60．7～68．2)張口度<2指0．569(0．532～0．605)0．01023．9(14．3～35．9)89．9(87．4～92．1)張口度<3指0．631(0．595～0．666)<0．00195．5(87．5～99．1)30．7(27．2～34．3)

注：*與AUC=0.5相比較

表3 各參數(shù)預(yù)測(cè)困難插管價(jià)值分析

參數(shù)及預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)AUCP值?敏感性(%，95%CI)特異性(%，95%CI)性別(男)0．599(0．562～0．635)0．04268．0(46．5～85．1)51．8(48．0～55．5)年齡(>49歲)0．654(0．619～0．689)0．00276．0(54．9～90．6)53．2(49．4～56．9)BMI(>22kg/m2)0．587(0．468～0．707)0．13776．0(54．9～90．6)43．6(39．9～47．3)Mallampati分級(jí)(>2級(jí))0．733(0．619～0．847)<0．00172．0(50．6～87．9)58．0(54．3～61．7)張口度(<39mm)0．821(0．791～0．848)<0．00188．0(68．8～97．5)64．6(61．0～68．2)張口度<2指0．669(0．634～0．703)<0．00144．0(24．4～65．1)89．8(87．3～91．9)張口度<3指0．646(0．611～0．681)<0．001100(86．3～100)29．3(25．9～32．8)

注：*與AUC=0.5相比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，張口度是預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露和困難氣管插管的較有效指標(biāo)。與常用的Mallampati分級(jí)及甲頦距離相似，估測(cè)的張口度，即張口度<3指及張口度<2指都具有一定的預(yù)測(cè)能力。它們之間的差異較小(P>0.05)。但張口度<2指與張口度<3指相比，其預(yù)測(cè)困難氣道的特異性增加了，但敏感性降低了(表1、2)。顯然這是更高的診斷門檻所致；哪個(gè)更可取還難以定論，這要看麻醉醫(yī)生或研究者對(duì)待困難氣道的取舍。較嚴(yán)格的診斷門檻雖然增加了特異性，同時(shí)導(dǎo)致較多的漏診；而較低的門檻顯然會(huì)增加診斷的假陽性。

圖1 三種評(píng)估張口度方法預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露的ROC曲線

圖2 三種評(píng)估張口度方法預(yù)測(cè)困難插管的ROC曲線

與手指估測(cè)的張口度相比，實(shí)測(cè)的張口度則具有更高的預(yù)測(cè)困難氣道價(jià)值。在預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露上其ROC曲線下面積達(dá)到0.718；在預(yù)測(cè)困難插管上其ROC曲線下面積達(dá)到0.821。與手指估測(cè)的張口度相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示用手指估測(cè)張口度的方法降低了張口度預(yù)測(cè)困難氣道的能力。由于手指估測(cè)的方法方便易行，在臨床應(yīng)用較廣。我們的研究顯示，當(dāng)麻醉醫(yī)師想得到更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)結(jié)果時(shí)最好還是采用實(shí)測(cè)張口度的方法。這點(diǎn)與Baker PA等[16]和Kiser M等[17]的觀點(diǎn)較一致，他們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用手指評(píng)估甲頦距離可能降低了其預(yù)測(cè)價(jià)值。

實(shí)測(cè)張口度預(yù)測(cè)困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)在不同研究中的結(jié)論不盡相同，不同的研究[6-8]采用張口度的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)從3.0 cm到4.5 cm不等，這可能是因?yàn)樗麄兇_定標(biāo)準(zhǔn)的方案不同。Youden指數(shù)是確定診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的方法[15]，可以兼顧診斷的敏感性和特異性，達(dá)到最佳。本研究應(yīng)用Youden指數(shù)確定的張口度預(yù)測(cè)困難喉鏡暴露的標(biāo)準(zhǔn)為<3.9 cm，預(yù)測(cè)困難插管的標(biāo)準(zhǔn)為<3.8 cm，兩者較為相近，但與上述文獻(xiàn)中有較大區(qū)別。值得注意的是上述文獻(xiàn)并沒有應(yīng)用Youden指數(shù)來確定最佳預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中確定的張口度標(biāo)準(zhǔn)可能更兼顧敏感性及特異性。

綜上所述，張口度是預(yù)測(cè)困難氣道的有用指標(biāo)，實(shí)測(cè)的張口度與手指估測(cè)的張口度相比，具有更好的預(yù)測(cè)效果。

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Comparison of the real interincisor distance measurement and finger measurement in estimating difficult airway

YAO Weidong,LI Yuanhai,WU Hao,WANG Bin,JIN Xiaoju,LU Weihua

Department of Anesthesiology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical college,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the outcomes of real interincisor distance measurement and finger measurement in predicting the difficult airways.Methods:Eligible patients undergone selective surgery by general endotracheal intubation anesthesia were included and preoperatively estimated on the difficult airways by real interincisor distance measurement and finger measurement.Difficult laryngoscopy and difficult intubation were documented,and receiver operating characteristic curves (ROC) and the area under the curve (AUC) were utilized to analyze the capacity of different assessment methods for estimation of difficult airways.Results: A total of 732 patients were finally included,in whom 67 had difficult laryngoscopy and 25 had difficult intubation.In predicting difficult laryngoscopy,the criterion of actually measured interincisor distance was < 3.9 cm,with AUC of 0.718.The AUC for breadth< two fingers and < three fingers was 0.569 and 0.631,respectively,which was different from the results of actually measured interincisor distance(P<0.001).In predicting difficult intubation,actually measured interincisor distance was < 3.8 cm,and breadth of finger measurement was < two fingers and < three fingers.The AUC was 0.821 for the former and 0.669 and 0.646,respectively for the latter.The difference was significant(P<0.001).Conclusion:Compared with actually measured interincisor distance,whatever mouth opening less than 2 finger breadths or 3 finger breadths may diminish the ability to predict difficult airways.

difficult airway;interincisor distance;actual measurement;finger measurement;general anesthesia

1002-0217(2015)05-0489-04

2015-02-03

姚衛(wèi)東(1979-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)13956159282，(電子信箱)yaowdmd@163.com； 金孝岠，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)jinxj@163.com，通訊作者.

R 614

A