羅世君，趙 峰，吳倩倩綜述，孫 勇審校（.瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州646000；.成都軍區(qū)機關醫(yī)院口腔科，四川成都60000）

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是口腔科的常見病[1]、多發(fā)病。其致病因素目前尚存在分歧，可能包括咬合異常、關節(jié)結構因素、心理因素、免疫因素等[2-3]。臨床癥狀主要有疼痛、彈響及功能障礙等。墊是治療TMD的主要方法之一，可對癥及對因治療。加壓成型的透明墊可調節(jié)頜間距離、調節(jié)關節(jié)前后間隙、矯正髁突在關節(jié)窩內的位置、消除干擾，從而可緩解或部分消除臨床癥狀。本文就墊治療TMD研究進展作一綜述。

1 TMD

TMD病因復雜，目前尚不很清楚。有研究表明，TMD的主要病因為顳下頜關節(jié)創(chuàng)傷[4]。異?？蓪е嘛D頜關節(jié)內微小創(chuàng)傷。持續(xù)存在的微小創(chuàng)傷是導致關節(jié)退行性變的重要因素[5]。因與免疫系統隔離，關節(jié)軟骨被稱為封閉抗原。但當軟骨表面基質被破壞后可引起免疫反應。這種免疫反應可導致軟骨進一步破壞，將暴露更多的軟骨抗原，更強烈地激活免疫系統，這種正反饋過程可能是產生慢性關節(jié)炎的病因。有研究發(fā)現，完全切除關節(jié)軟骨或炎癥后期關節(jié)軟骨完全消失后關節(jié)腔內炎性反應消失。顳下頜關節(jié)髁突更易超越關節(jié)結節(jié)，髁突變小變細，關節(jié)窩前后徑加大變淺等特點使其易于受傷，為潛在致病因素。但以上因素無法完整解釋TMD的發(fā)病機制，目前普遍認為，TMD為多聯因素所致[6]。

早期TMD患者可痊愈，部分患者為一過性功能紊亂，咀嚼肌功能紊亂可增加關節(jié)結構間摩擦及關節(jié)內壓，進而損傷關節(jié)組織，可加重關節(jié)損害[7]。

2 牙合墊治療TMD

TMD的治療有病因及對癥治療。對致病因素較明確者應針對病因治療；對致病因素不明確者應積極對癥治療；同時，積極尋找致病原因。

TMD的治療方法較多，近年來，文獻報道的治療方法有中藥局部熱敷加特定電磁波譜、半導體激光治療、溫針配合穴位注射、透明質酸鈉關節(jié)下腔內注射等[8-10]。目前，最常用的仍是可逆性治療，其中墊治療應用最廣泛。全口墊能消除干擾，建立穩(wěn)定平衡的咬合接觸，適當增加垂直距離，協調牙位和肌位，糾正異常肌力，緩解肌肉痙攣。顳頜關節(jié)將會在咬合重建后進行適應性改建，關節(jié)后區(qū)壓力會減輕，髁突及盤關系恢復正常并維持，關節(jié)癥狀減輕或消除。全牙列塑料墊目前常用于治療TMD，該牙合墊舒適、易摘戴，且操作簡便、患者依從性高[11]，對神經衰弱或神經調節(jié)紊亂引起的疼痛或不良習慣顳頜關節(jié)肌肉尤其適用。趙寧[12]通過對TMD患者的治療發(fā)現，上頜全牙列塑料墊療效良好，總有效率達 96.15%（75/78）；治療后裸突回到原位，關節(jié)間隙恢復正常，關節(jié)垂直距離恢復，骸突對關節(jié)盤撞擊減輕；由于關節(jié)內壓降低，受損關節(jié)內組織更好恢復，移位關節(jié)盤也得以恢復，臨床癥狀改善。張筱薇等[13]研究發(fā)現，在全牙列墊治療反應中高齡組與低齡組治療后2周療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均可有效緩解臨床癥狀；但2周后低齡組反應優(yōu)于高齡組，提示年輕患者關節(jié)修復適應能力更強，組織改建更佳，遠期療效優(yōu)于高齡組。治療后2個月癥狀改善最為明顯。同時發(fā)現，有較多牙列缺損患者單純應用全牙列牙合墊治療固位效果不佳、頜關系不穩(wěn)定，臨床療效不佳。齊東元等[14]指出，墊改善關節(jié)功能的機制并非關節(jié)盤復位，臨床盡可能促進雙板區(qū)適應性改建，關節(jié)功能得到較好改善，去除墊后，癥狀仍明顯改善。有研究利用肌電圖儀測量發(fā)現，通過穩(wěn)定性咬合板進行咬合治療TMD患者，咀嚼肌功能紊亂患者尤甚，雙側咀嚼肌的下頜姿勢位和牙尖交錯位高電位明顯降低，雙側咀嚼肌最大緊咬時不對稱性明顯改善[13]。有臨床研究顯示，穩(wěn)定型牙合墊可改善顳下頜關節(jié)疼痛癥狀，且肌筋膜痛者療效優(yōu)于可復性盤前移位者優(yōu)于不可復性盤前移位者。

遲帥等[15]研究發(fā)現，墊式可摘局部義齒聯合軟牙合墊治療垂直距離過低的TMD患者有效，關節(jié)壓痛可在治療后3個月基本消除，患者半年內佩戴，佩戴時間越長，療效越佳。墊治療可逆，復發(fā)者可再次佩戴[16]。安涓等[17]對有牙列遠中游離缺損的TMD患者行牙合墊式義齒修復治療，2～4年內隨訪，患者癥狀均好轉，無反復，部分患者癥狀完全消除，咀嚼效率明顯提高。直接利用牙合墊式可摘局部義齒可恢復患者正常垂直距離、改善咬合不良等，治療TMD不需在永久修復前制作塑料墊升高咬合，縮短了療程及費用[18]。軟墊與墊式義齒配合佩戴較其他形式牙合墊更易被患者接受。但牙合墊材料調改不易，患者需較易達到與義齒廣泛均勻接觸。牙合墊式可摘局部義齒固位穩(wěn)定好，可幫助牙列缺損患者提高咀嚼功能，對TMD療效明顯。有研究表明，墊式可摘局部義齒是修復重度磨耗的一種理想方法[19]。墊式可摘局部義齒覆蓋全牙列，分散力，相比支托的小面積接觸，墊與牙體接觸面積大，能使缺牙區(qū)分散到余留牙的咬合力更均勻，患者佩戴更舒適；同時，義齒有牙周夾板的作用，可保護牙周健康，提高咀嚼效率。墊式可摘局部義齒需注意：（1）良好的共同就位道；（2）義齒的加強設計；（3）以牙支持式為主，黏膜支持為輔，注意緩沖殘根，保護孤立基牙；（4）墊可緩解牙本質過敏癥狀，需高度拋光金屬面，使對頜牙的磨損減輕。有研究應用墊式義齒治療多牙缺損伴牙齒重度磨耗患者，患者咬合垂直距離過低，伴TMD，治療后關節(jié)癥狀基本消失，符合永久性修復條件[20]。穩(wěn)定性咬合板面為光滑平面，上、下頜為點接觸，可調整咬合位置，但不適合多牙缺損患者；墊式義齒咬合面為尖窩咬合，基本恢復患者正常咬合，可較好改善TMD臨床癥狀，應同時恢復垂直高度及水平位置關系，盡量使髁突處于正常解剖位置。佩戴墊式義齒后初期要求每周復診1次，后期根據具體情況不定期復診，主要調磨義齒高度、尖窩位置關系，平衡兩側咬合，排除干擾[20]。很多研究表明，咬合板需要持續(xù)佩帶應用，中斷佩戴會導致顳頜關節(jié)再損傷[21]。黃鵬程[22]探討了錯畸形患者伴TMD的髁突位置及對稱性，采用墊治療，提出TMD患者髁突明顯偏后位，雙側髁突垂直向不對稱，板治療后髁突上前移位，垂直向恢復對稱。有研究表明，墊治療TMD不僅可改善臨床癥狀，還可改善患者腦電圖及肌電圖[23]。黃美玲等[24]通過墊配合全方位護理治療50例TMD患者，3個月后取得良好療效，并指出墊不改變形態(tài)，無損傷，戴墊可誘導下頜位置改變，協調顳下頜關節(jié)結構，改善臨床癥狀；同時，升高垂直距離，緩解咀嚼肌緊張，而護理干預可能是通過改善患者心理狀況，有利于治療。針對不同墊治療，穩(wěn)定性墊療效最佳，墊治療時醫(yī)生應考慮以下問題，如患者依從性、墊對整個口頜系統的影響、錯畸形年輕患者可配合正畸治療、牙合墊的安慰劑效應、松弛性牙合墊佩戴不超過3個月等[25]。

3 小 結

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