鐘 藝，舒 暢，賈運(yùn)濤，景春梅，符 州

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.呼吸中心；2.藥劑科；3.檢驗(yàn)科，重慶400014）

重慶某兒童醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前后重癥肺炎療效對比研究

鐘 藝1，舒 暢1，賈運(yùn)濤2，景春梅3，符 州1

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.呼吸中心；2.藥劑科；3.檢驗(yàn)科，重慶400014）

目的探討抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)治理行動對重癥肺炎住院患兒病情轉(zhuǎn)歸的影響。方法回顧性分析該院2011年1～12月（整治前）與2012年1～12月（整治后）診斷為重癥肺炎住院患兒各744、536例的臨床資料。結(jié)果抗菌藥物使用強(qiáng)度由整治前的30.28用藥頻度（DDDs）/（100人·天）降至整治后的20.83 DDDs/（100人·天），降低了31.21%（9.45/30.28）；抗菌藥物使用率由整治前的（99.92±0.29）%降至整治后的（94.15±3.62）%，整治前后抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.51，P＜0.01）；抗菌藥物聯(lián)用情況由整治前的二聯(lián)用藥為主[76.45%（568/743）]改變?yōu)檎魏蟮膯斡每咕幬餅橹鱗60.47%（306/506）]，整治前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。整治前進(jìn)行痰培養(yǎng)患兒比例[93.01%（692/744）]、病情轉(zhuǎn)歸[有效率93.95%（699/744）]、敗血癥發(fā)生率[1.08%（8/744）]、住院時(shí)間[（10.17±6.60）d]、住院費(fèi)用[（13 593.81±13 869.05）元]等與整治后[分別為93.84%（503/536）、92.72%（497/536）、1.49%（8/536）、（9.89±5.98）d、（13 177.09± 11 387.80）元]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論重慶地區(qū)抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治后該院重癥肺炎住院患兒抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均明顯降低，且未增加患兒住院期間并發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，也未影響患兒療效和增加患兒住院費(fèi)用。

兒童； 危重病； 肺炎； 抗菌藥； 預(yù)后； 抗菌藥物使用強(qiáng)度

由抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥菌株產(chǎn)生已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。由于各種器官發(fā)育的不成熟，濫用抗生素對兒童的危害比成人更大[2]。重癥肺炎患兒由于病情重、病死率高[3]、細(xì)菌學(xué)及其非特異性檢查需要一定時(shí)間，為不延誤最佳治療時(shí)機(jī)以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生常需應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，更是兒科濫用抗菌藥物的重災(zāi)區(qū)[4]。2011年底開始在全國開展的“抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動”[5]使濫用抗菌藥物勢頭得到有效控制[6-7]。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委出臺的各年度抗菌藥物專項(xiàng)整治方案及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》本院亦開展了專項(xiàng)整治活動，方案實(shí)施以來（2012年1月）本院整體抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotics use density，AUD）較前明顯下降。作者特選擇本院2011年1月至2012年12月收治的重癥肺炎住院患兒進(jìn)行調(diào)查，比較抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前后兒童重癥肺炎抗菌藥物使用及病情轉(zhuǎn)歸情況，旨在了解合理應(yīng)用抗菌藥物對重癥肺炎治療的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本研究以2011年1～12月（整治前）本院診斷為重癥肺炎的住院患兒744例為抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)治理行動前資料，2012年1～12月（整治后）本院診斷為重癥肺炎的住院患兒536例為抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)治理行動后資料。

1.1.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 嬰幼兒（≤3歲） 腋溫大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于70次/分（除發(fā)熱、哭吵等因素影響外），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟和拒食。

1.1.2.2 年長兒（＞3～14歲） 腋溫大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于50次/分（除發(fā)熱、哭吵等因素影響外），鼻扇，發(fā)紺，呼吸呻吟和有脫水征[8]。

1.2 方法

1.2.1 專項(xiàng)整治方法 2012年1～12月嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對住院患兒抗菌藥物使用進(jìn)行控制。整治方法包括抗菌藥物使用前評估、使用中評估、停用前評估等。

1.2.1.1 抗菌藥物使用前評估 （1）入院時(shí)已確診有細(xì)菌感染患兒立即使用抗菌藥物；（2）具有明確嚴(yán)重感染癥狀的患兒，如高熱、神萎、食欲減退患兒，查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白和降鈣素均增高，入院時(shí)立即使用抗菌藥物；（3）人院時(shí)已明確排除感染性疾病患兒不使用抗菌藥物。

1.2.1.2 使用中評估 使用期間出現(xiàn)感染癥狀或體征（反應(yīng)低下、進(jìn)食量明顯減少、皮膚淤點(diǎn)等表現(xiàn)不能用其他原因解釋）或白細(xì)胞總數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原進(jìn)行性異常者，需加用抗菌藥物或升級抗菌藥物（應(yīng)用抗菌藥物前采集痰液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)）。

1.2.1.3 停用前評估 （1）感染癥狀與體征得到改善或消失；（2）未發(fā)熱（腋溫小于或等于37℃）或熱退后24 h以上；（3）白細(xì)胞總數(shù)及分類恢復(fù)正常；（4）C反應(yīng)蛋白或降鈣素原恢復(fù)正常；（5）抗菌藥物療程已足。

1.2.2 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 資料統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患兒性別、年齡、抗菌藥物使用率、特殊使用抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)用情況、AUD、病情轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、痰及血培養(yǎng)結(jié)果等。

1.2.2.1 抗菌藥物分類 根據(jù)世界衛(wèi)生組織解剖治療化學(xué)藥物分類法將抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類及其他6類。根據(jù)2004年10月中華醫(yī)學(xué)會編寫的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]將抗菌藥物分為特殊使用、限制性使用、非限制性使用3級，本研究在統(tǒng)計(jì)特殊使用抗菌藥物時(shí)僅統(tǒng)計(jì)萬古霉素、碳青霉烯類及第4代頭孢菌素類。

1.2.2.2 AUD定義 以平均每天每百張床位的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）表示，單位為DDDs/（100人·天）。AUD=DDDs×100/（同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)）。表示住院患者暴露于抗菌藥物的強(qiáng)度、廣度。DDDs=某藥的總用量（g）/該藥的限定日劑量（defined daily dose，DDD）值。DDD值根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)藥品字典》、《新編藥物學(xué)》第17版及藥品說明書，并結(jié)合臨床用藥的習(xí)慣確定。

1.2.2.3 患兒病情轉(zhuǎn)歸 以治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡4個指標(biāo)描述患兒病情轉(zhuǎn)歸。治愈：癥狀消失，體溫正常，肺部無啰音，復(fù)查X射線肺部病灶吸收，血常規(guī)檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，肺部啰音減少，復(fù)查X射線肺部病灶未完全吸收；未愈：經(jīng)治療后癥狀及體征均無改善或惡化[10]。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整治前后基本情況比較 整治前744例患兒中男499例，女245例；年齡0.01～15.00歲，平均（0.80±1.46）歲。整治后536例患兒中男352例，女184例；年齡0.08～14.00歲，平均（0.91±1.76）歲。整治前后患兒性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 整治前后抗菌藥物應(yīng)用情況比較

2.2.1 整治前后抗菌藥物使用率比較 整治前744例患兒中使用抗菌藥物743例，2011年1～12月抗菌藥物使用率為99.00%～100.00%，平均（99.92±0.29）%；整治后536例患兒中使用抗菌藥物506例，2012年1～12月抗菌藥物使用率為86.84%～100.00%，平均（94.15±3.62）%。整治前后抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.51，P＜0.01）。

2.2.2 整治前后使用抗菌藥物種類分布情況比較 整治后青霉素類，第1、2代頭孢菌素，第3、4代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物使用率均較整治前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 整治前后使用抗菌藥物種類分布情況比較[n（%）]

2.2.3 整治前后特殊使用抗菌藥物情況比較 整治前744例患兒中特殊使用抗菌藥物243例，2011年1～12月特殊使用抗菌藥物使用率為 20.00%～44.00%，平均（31.62±8.64）%；整治后536例患兒中特殊使用抗菌藥物99例，2012年1～12月特殊使用抗菌藥物使用率為11.76%～30.23%，平均（20.41±7.01）%。整治后特殊使用抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.4，P=0.003）。整治前特殊使用抗菌藥物的前3位分別為亞胺培南/西司他丁鈉[13.86%（103/743）]、頭孢吡肟[13.32%（99/743）]、帕尼培南倍他米隆[10.50%（78/743）]，整治后特殊使用抗菌藥物的前3位分別為亞胺培南/西司他丁鈉[10.08%（51/506）]、帕尼培南倍他米隆[4.94%（25/506）]、頭孢吡肟[3.16%（16/506）]；整治前后特殊使用抗菌藥物中使用率最高者均為亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢吡肟、帕尼培南倍他米隆，但整治后使用率均顯著低于整治前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.4 整治前后抗菌藥物聯(lián)用情況比較 抗菌藥物聯(lián)用情況由整治前的二聯(lián)用藥為主（76.45%）改變?yōu)檎魏蟮膯斡每咕幬餅橹鳎?0.47%），整治前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 整治前后抗菌藥物聯(lián)用情況比較[n（%）]

2.2.5 整治前后AUD比較 整治前AUD為30.28 DDDs/（100人·天），而整治后為20.83 DDDs/（100人·天），較整治前降低31.21%（9.45/30.28）。

2.3 整治前后患兒住院期間病原學(xué)檢查情況比較 整治前744例患兒中進(jìn)行痰培養(yǎng)692例（93.01%），整治后536例患兒中進(jìn)行痰培養(yǎng)503例（93.84%），整治前后患兒住院期間病原學(xué)檢查情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.555）。整治前痰培養(yǎng)陽性471例，共培養(yǎng)出病原菌635株；整治后痰培養(yǎng)陽性328例，共培養(yǎng)出病原菌398株，見表3。整治前痰培養(yǎng)前3位的病原菌分別為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌，整治后痰培養(yǎng)前3位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等培養(yǎng)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。整治前744例患兒中支原體、衣原體檢測陽性22例（2.96%），整治后536例患兒中支原體、衣原體檢測陽性26例（4.85%）。整治前后支原體、衣原體檢測陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 整治前后患兒病情轉(zhuǎn)歸情況比較 整治前744例患兒中治愈、好轉(zhuǎn)699例，未愈32例，死亡13例，有效率為93.95%；整治后治愈、好轉(zhuǎn)497例，未愈32例，死亡7例，有效率為92.72%，整治前后有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.174，P=0.337），見表4。

表3 整治前后患兒住院期間病原學(xué)檢查情況比較[n（%）]

表4 整治前后患兒病情轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

2.5 整治前后患兒敗血癥發(fā)生情況比較 整治前744例患兒中血培養(yǎng)陽性8例（1.08%），整治后536例患兒中血培養(yǎng)陽性8例（1.49%），整治前后患兒敗血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.440，P=0.507）。

2.6 整治前后患兒住院時(shí)間比較 整治前744例患兒住院時(shí)間為（10.17±6.60）d，整治后536例患兒住院時(shí)間為（9.89±5.98）d。整治前后患兒住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.785，P=0.433）。

2.7 整治前后患兒住院費(fèi)用比較 整治前744例患兒住院費(fèi)用為（13 593.81±13 869.05）元，整治后536例患兒住院費(fèi)用為（13 177.09±11 387.80）元。整治前后患兒住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.589，P=0.568）。

3 討 論

3.1 重癥肺炎住院患兒基本情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前后患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且患兒入院病情診斷均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)判定[5]，提示整治前后患兒性別、年齡、入院病情均無明顯差異。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前抗菌藥物使用率為（99.92±0.29）%，整治后為（94.15±3.62）%。整治后抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.51，P＜0.01），提示濫用抗菌藥物情況有所改善，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物指征把握得更嚴(yán)格?？咕幬锖侠響?yīng)用專項(xiàng)整治前后青霉素類，第1、2代頭孢菌素，第3、4代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物使用率均較整治前明顯降低，且抗菌藥物聯(lián)用情況由整治前的二聯(lián)用藥為主（76.45%）改變?yōu)檎魏髥斡每咕幬餅橹鳎?0.47%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），也表明臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)更加規(guī)范?？咕幬锖侠響?yīng)用專項(xiàng)整治后AUD降至20.83 DDDs/（100人·天），比整治前下降了31.21%（9.45/20.83），表示整治后AUD明顯降低。

3.3 特殊使用抗菌藥物應(yīng)用情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前特殊使用抗菌藥物使用率為（31.62± 8.64）%，整治后為（20.41±7.01）%，整治后特殊使用抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.40，P= 0.003），說明本院在抗菌藥物合理應(yīng)用整治后臨床醫(yī)生在應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)有了更明確的指征和嚴(yán)格的判斷標(biāo)準(zhǔn)，避免了特殊使用抗菌藥物的過度使用。

3.4 病原學(xué)檢查情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前744例患兒中進(jìn)行痰培養(yǎng)692例（93.01%），整治后536例患兒中進(jìn)行痰培養(yǎng)503例（93.84%），整治前后患兒住院期間病原學(xué)檢查情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.555），均高于衛(wèi)計(jì)委要求的70.00%，說明本院對重癥肺炎患兒病原學(xué)檢查與監(jiān)測落實(shí)得較好。抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前后的主要致病菌無明顯變化，且在整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等多個病原菌培養(yǎng)陽性率無明顯變化，表明減少抗菌藥物的使用對病原菌分布無明顯影響。

3.5 病情轉(zhuǎn)歸及敗血癥發(fā)生情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治前后患兒病情轉(zhuǎn)歸、敗血癥發(fā)生率無明顯改變，提示抗菌藥物使用率及抗菌藥物AUD降低后療效未受到影響，未增加患兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況分析 抗菌藥物合理應(yīng)用整治前后患兒平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用無顯著差異，提示嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征、減少經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物對患兒總住院時(shí)間及住院費(fèi)用無明顯影響。

綜上所述，本院進(jìn)行的抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治工作取得一定成效，抗菌藥物合理應(yīng)用未增加患兒住院期間并發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，也未影響療效和增加患兒住院費(fèi)用，應(yīng)進(jìn)一步完善及嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)措施，繼續(xù)監(jiān)控其長期影響及效果。

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鐘藝（1989-），女，重慶渝北人，碩士研究生，主要從事兒童呼吸系統(tǒng)疾病的研究；E-mail：meshelle123@aliyun.com。

符州（E-mail：fuzhou79@aliyun.com）。