舒?zhèn)?qiáng)，呂圣秀，戴 欣，何穎竹

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科，400036）

頸部淋巴結(jié)結(jié)核48例CT診斷分析

舒?zhèn)?qiáng)，呂圣秀，戴 欣，何穎竹

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科，400036）

目的探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)。方法回顧性分析2013年12月至2014年5月48例術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的CT影像學(xué)資料。結(jié)果48例患者中出現(xiàn)CT表現(xiàn)116例次：Ⅰ型（CT平掃表現(xiàn)為密度均勻腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與鄰近肌肉組織相近）14例次（12.1%），Ⅱ型（CT平掃也表現(xiàn)為密度均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻、周圍脂肪間隙清晰）37例次（31.9%），Ⅲ型（CT平掃密度不均勻，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、周圍脂肪間隙清晰）27例次（23.3%），Ⅳ型（CT平掃密度不均勻，增強(qiáng)后可見分隔樣及環(huán)形強(qiáng)化、周圍脂肪間隙消失）38例次（32.8%）。病灶分區(qū)：Ⅰ區(qū)11例[22.9%（11/48）]，Ⅱ區(qū)29例[60.4%（29/48）]，Ⅲ區(qū)29例[60.4%（29/48）]，Ⅳ區(qū)34例[70.8%（34/48）]，Ⅴ區(qū)13例[27.1%（13/48）]，Ⅵ區(qū)6例[12.5%（6/48）]，Ⅶ區(qū)7例[14.6%（7/48）]，鎖骨上區(qū)25例[52.1%（25/48）]，共154個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累。結(jié)論頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)有較典型特異性改變，CT檢查能清晰顯示病變部位、形態(tài)、大小和鄰近結(jié)構(gòu)等情況，但CT診斷需要平掃、增強(qiáng)掃描及圖像后處理同時(shí)進(jìn)行。

結(jié)核，淋巴結(jié)； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 頸

隨著耐藥結(jié)核、人類免疫缺陷病毒感染、流動(dòng)人口等的增多，結(jié)核病患者也逐漸增多，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核是常見肺外結(jié)核。隨著CT檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，其在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。本文收集了2013年12月至2014年5月48例經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者48例，其中男21例，女27例；年齡7~65歲，平均35.6歲。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸部包塊，伴或不伴頸部疼痛；發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3周至4.5年，中位時(shí)間4個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 使用16排東芝AQ16螺旋CT機(jī)，層厚/間距5 mm，管電壓120 kV，管電流50 mA。增強(qiáng)用Medstron高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇80~100 mL，注射速率2.5~3.5 mL/s。增強(qiáng)后做1 mm靜脈期多平面重建。由2名資深放射科醫(yī)生在影像存檔和通信系統(tǒng)工作站中討論閱片作出診斷。

1.2.2 淋巴結(jié)定位及分區(qū) 參照Som等[1]提出的基于影像學(xué)表現(xiàn)的淋巴結(jié)分組法進(jìn)行淋巴結(jié)定位及分組。Ⅰ區(qū)：頦下和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)：上頸淋巴結(jié)；Ⅲ區(qū)：中頸淋巴結(jié)；Ⅳ區(qū)：下頸淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)：頸前淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。另加鎖骨上淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)。

1.2.3 分型 參照文獻(xiàn)[2-3]將受累淋巴結(jié)CT表現(xiàn)分為4型。Ⅰ型：CT平掃表現(xiàn)為密度均勻腫大淋巴結(jié)、增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與鄰近肌肉組織相近；Ⅱ型：CT平掃也表現(xiàn)為密度均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻、周圍脂肪間隙清晰；Ⅲ型：CT平掃密度不均勻，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、周圍脂肪間隙清晰；Ⅳ型：CT平掃密度不均勻，增強(qiáng)后可見分隔樣及環(huán)形強(qiáng)化、周圍脂肪間隙消失。

2 結(jié) 果

2.1 受累淋巴結(jié)形態(tài)、大小 48例患者受累淋巴結(jié)直徑為 1.0～5.1 cm，＞3.0 cm 26例，＜2.0 cm 45例。病變淋巴結(jié)最長徑/最短徑比值為1.1~4.6，＞2.0 37例（77.1%），＜2.0 11例（22.9%）。CT表現(xiàn)為單發(fā)病變6例（12.5%），多發(fā)病變42例（87.5%）。單發(fā)者以類圓形多見，多發(fā)者常為橢圓形或不規(guī)則形。

2.2 病變淋巴結(jié)范圍及分布 48例患者中病變限于單側(cè)35例，同時(shí)累及雙側(cè)13例。病變限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)7例（14.6%），累及 2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)17例（35.4%），累及2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)24例（50.0%）。病變分布：Ⅰ區(qū)11例[22.9%（11/48）]，Ⅱ區(qū)29例[60.4%（29/48）]，Ⅲ區(qū)29例[60.4%（29/48）]，Ⅳ區(qū)34例[70.8%（34/48）]，Ⅴ區(qū)13例[27.1%（13/48）]，Ⅵ區(qū) 6例[12.5%（6/48）]，Ⅶ區(qū) 7例[14.6%（7/48）]，鎖骨上區(qū)25例[52.1%（25/48）]，共154個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累。

2.3 頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn) 48例患者中出現(xiàn)CT表現(xiàn)116例次：Ⅰ型14例次（12.1%），Ⅱ型37例次（31.9%），Ⅲ型27例次（23.3%），Ⅳ型38例次（32.8%）。48例患者中CT表現(xiàn)單一6例（12.5%），2種及以上42例（87.5%）。48例患者中出現(xiàn)斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀鈣化10例（20.8%），出現(xiàn)周圍軟組織膿腫30例（62.5%），出現(xiàn)竇道26例（54.2%），在多平面重建圖像中病變淋巴結(jié)呈串珠狀改變32例（66.7%）。

3 討 論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核的感染途徑包括由肺部及縱隔淋巴結(jié)病灶向上蔓延至頸部淋巴結(jié)群或由皮膚、黏膜接種及肺部病變血行散播所致[4-5]，尤其是粟粒性肺結(jié)核者[6]。淋巴結(jié)出現(xiàn)滲出、增生、干酪壞死等多種病理改變。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)大的后處理軟件使得任意方向多平面重建及三維重建得以實(shí)現(xiàn)，圖像質(zhì)量更好，影像學(xué)觀察更直觀。但由于頭頸部解剖復(fù)雜，血管豐富，單純CT平掃常難以區(qū)分淋巴結(jié)、血管及細(xì)小結(jié)構(gòu)，難以進(jìn)行有效鑒別診斷，因此，本組患者同時(shí)進(jìn)行了CT平掃、增強(qiáng)掃描及多平面重建，對病變顯示更清楚，分區(qū)和定位更準(zhǔn)確，為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診治提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。

對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)是關(guān)鍵。Castelijns[7]認(rèn)為，正常Ⅰ、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)最大徑小于或等于1.5cm，最小徑小于或等于1.0cm，其他區(qū)淋巴結(jié)最大、最小橫徑均小于或等于1.0 cm。由于單純以大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)存在假陽性及假陰性的可能，有研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算淋巴結(jié)最長徑與最短徑的比值能提高診斷特異性。SteinKam等[8]認(rèn)為，直徑大于0.8 cm淋巴結(jié)，最長徑/最短徑比值大于2.0，多為淋巴結(jié)炎性反應(yīng)，而比值小于2.0多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Madison等[9]認(rèn)為，密度不均勻也是淋巴結(jié)病變的重要表現(xiàn)。本組48例患者受累淋巴結(jié)直徑為1.0～5.1 cm，＞3.0 cm 26例，＜2.0 cm 45例，淋巴結(jié)最長徑/最短徑比值為1.1~4.6，＞2.0 37例（77.1%），＜2.0 11例（22.9%）。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

由于淋巴結(jié)結(jié)核常同時(shí)存在多種病理改變，故其CT表現(xiàn)也多種多樣[3]。本組48例患者中出現(xiàn)CT表現(xiàn)116例次，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。CT表現(xiàn)分為4型，本組患者顯示平掃時(shí)密度均勻共計(jì)出現(xiàn)51例次（44.0%），密度不均勻出現(xiàn)65例次（56.0%），前者比例接近一半，說明相當(dāng)大部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病時(shí)為淋巴結(jié)腫脹期或淋巴結(jié)液化、壞死早期，為早、中期病變，故增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化方式類似于鄰近肌組織或呈不均勻強(qiáng)化，但周圍脂肪間隙清晰。平掃時(shí)CT密度不均勻者多為中、晚期病變，即考慮淋巴結(jié)出現(xiàn)壞死、液化，甚至累及周圍脂肪間隙及肌間隙、肌肉組織，部分出現(xiàn)竇道，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、周圍可見脂肪間隙或表現(xiàn)為分隔狀強(qiáng)化、周圍脂肪間隙消失。本組患者增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化方式類似于周圍肌肉組織14例次（12.1%），不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化102例次（87.9%）。48例患者中出現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)10例 （20.8%），出現(xiàn)皮下或肌間隙膿腫形成30例（62.5%），出現(xiàn)竇道26例（54.2%）。另外，本組患者中多平面重建呈串珠狀表現(xiàn)32例（66.7%）。表明頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)具有其特異性改變。

本組患者均進(jìn)行CT平掃、增強(qiáng)掃描及圖像后處理，結(jié)果顯示，各區(qū)患病率以下頸淋巴結(jié)區(qū)最高，共34例（70.8%），其余依次為上頸及中頸淋巴結(jié)區(qū)[各29例（60.4%）]、鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)[25例（52.1%）]、頸后三角淋巴結(jié)區(qū)[13例（27.1%）]、頦下和頜下淋巴結(jié)區(qū)[11例（22.9%）]、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)[7例（14.6%）]、頸前淋巴結(jié)區(qū)[6例（12.5%）]，與既往文獻(xiàn)不盡一致[10]。可能與本院為結(jié)核病?？漆t(yī)院或病例數(shù)量不夠多有關(guān)。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核常需與頸部淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、非結(jié)核性炎性包塊等疾病鑒別。淋巴瘤為系統(tǒng)性病變，除頸部病變外，常伴其他部位淋巴結(jié)腫大，CT平掃常密度均勻，邊緣較清楚，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化或輕、中度均勻強(qiáng)化；而頸部淋巴結(jié)結(jié)核常見邊緣強(qiáng)化或分隔狀強(qiáng)化，周圍脂肪間隙常受侵而不清楚。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常來源于鼻咽癌、甲狀腺癌等，常有原發(fā)腫瘤病史，CT表現(xiàn)因其與原發(fā)灶不同而有差異，但轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生液化和壞死后為不規(guī)則厚壁、環(huán)狀強(qiáng)化，壞死區(qū)CT值常小于15 HU；而淋巴結(jié)結(jié)核為干酪壞死，常為薄壁邊緣強(qiáng)化或分隔狀強(qiáng)化，壞死區(qū)CT值常大于35 HU。頸部非結(jié)核性炎性包塊以化膿性淋巴結(jié)炎常見，臨床常見紅腫熱痛，多為單發(fā)、環(huán)狀、厚壁均勻強(qiáng)化包塊，鈣化少見；而淋巴結(jié)結(jié)核常形成冷膿腫，病變多發(fā)，常見鈣化。

綜上所述，CT檢查是頸部淋巴結(jié)結(jié)核重要的影像學(xué)檢查方法之一，CT表現(xiàn)有其典型特點(diǎn)，常為多發(fā)、多種影像學(xué)改變并存。早、中期病變CT平掃常表現(xiàn)為密度均勻結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描常出現(xiàn)環(huán)形、分隔狀強(qiáng)化。中、晚期病變CT平掃表現(xiàn)為密度不均勻，甚至竇道形成，增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)皮下或肌間隙膿腫。三維重建常可見串珠狀改變。CT圖像后處理使病變分區(qū)更準(zhǔn)確，解剖結(jié)構(gòu)更清晰，有利于頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療方式的選擇和預(yù)后的判斷[11]。因此，CT平掃、增強(qiáng)掃描及后處理同時(shí)應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷、鑒別診斷及療效觀察值得推廣應(yīng)用。

[1]Som PM，Curtin HD，Mancuso AA.An imaging—based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1999，125（4）：388-396.

[2]朱曉軍，許乙凱.多層螺旋CT對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：207-209.

[3]林蒙，羅德紅，余小多，等.頸部淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)與病理對照研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（4）：340-343.

[4]彭勇炎，蕭健云.頸部疾病學(xué)[M].2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：109-111.

[5]Chen J，Yang ZG，Shao H，et al.Differentiation of tuberculosis from lymphomas in neck lymphnodes with multidetector-row computed tomography[J].Int J Tuberc Lung Dis，2012，16（12）：1686-1691.

[6]Mrówka-Kata K，Namys?owski G,Czecior E，et al.An updated view on tuberculous lymphadenitis in the context of HIV epidemic as well as multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis[J].Otolaryngol Pol，2012，66（3）：176-180.

[7]Castelijns JA.Diagnostic radiology of head and neck oncology[J].Curr Opin Oncol，1991，3（3）：512-518.

[8]SteinKam HJ，Hosten N，Richter C，et al．Enlarged cervical lymph nodes at helical CT[J].Radiology，1994，191（3）：795-798．

[9]Madison MT，Remley KB，Latchaw RE，et al．Radio1ogic diagnosis and staging of head and neck squamous cell carcinoma[J]．Radiol Clin North Am，1994，32（1）：163-181．

[10]葛江梅，龐偉強(qiáng)，田培林．頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（7）：536-538．

[11]劉潔，劉濤，謝民強(qiáng).頸部淋巴結(jié)結(jié)核40例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（14）：1846-1848.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.037

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：1009-5519（2015）11-1695-03

2015-02-16）

舒?zhèn)?qiáng)（1976-），男，四川武勝人，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病的影像學(xué)診斷與介入治療工作；E-mail：1034952267@qq.com。

呂圣秀（E-mail：598341390@qq.com）。