王嫣嫣綜述，熊 豐審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

兒童肥胖與代謝綜合征相關(guān)性研究進(jìn)展

王嫣嫣綜述，熊 豐審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

兒童； 肥胖癥； 代謝綜合征； 綜述

隨著社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兒童肥胖發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，兒童及青少年代謝綜合征（metabolism syndrome，MS）患病率有增加趨勢[1]。目前，美國成年人MS患病率超過25.0%，兒童青少年患病率為4.0% ~5.0%[2]。我國東北地區(qū)學(xué)生MS總患病率達(dá)7.6%，其中男生MS患病率為10.8%，女生為3.8%；向心性肥胖是MS的關(guān)鍵組分[3]，可增加MS患病率和病死率[4]。目前，人們已逐漸認(rèn)識到肥胖與MS關(guān)系密切。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)心、腦血管疾病發(fā)生于成年或老年，但主要危險(xiǎn)因素始于兒童時期[5]。兒童時期胰島素抵抗、血壓、血脂水平與成年后心、腦血管疾病有很大的相關(guān)性，可持續(xù)到成年或延續(xù)終生[6]，嚴(yán)重威脅人們身體健康；同時，增加了社會及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，日益成為人們所關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。重視兒童時期的肥胖及代謝指標(biāo)的改變，早期干預(yù)可預(yù)防及降低MS患病率。本文對兒童肥胖與MS的關(guān)系進(jìn)行了總結(jié)，旨在為預(yù)防兒童肥胖發(fā)生心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）提供參考。

1 MS定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

自從1988年Reaven提出MS這一概念以來，先后經(jīng)1999年世界衛(wèi)生組織、2004年中華醫(yī)學(xué)會[7]、2005年國際糖尿病聯(lián)盟[8]、2007年國際糖尿病聯(lián)盟[9]針對青少年提出了MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。從2005年開始MS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)中心性肥胖為基本條件，腰圍作為中心性肥胖的診斷指標(biāo)。2011年美國兒科學(xué)會將中心性肥胖、脂代謝異常、高血壓和高血糖列為CVD的危險(xiǎn)因素[10]。2012年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會3個學(xué)組聯(lián)合推出的《中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議》將非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）≥3.76 mmol/L納入兒童及青少年MS和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)建議將中心性肥胖（腰圍大于或等于同年齡、同性別兒童腰圍的 90百分位值作為兒童及青少年MS基本和必備條件，同時，具備以下至少2項(xiàng)：（1）高血糖，①空腹血糖受損，即空腹血糖大于或等于5.6 mmol/L；②糖耐量受損，即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中餐后2小時血糖為7.8～＜11.1 mmol/L；③2型糖尿病。（2）高血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥同年齡、同性別兒童血壓的95百分位值（95th percentile，P95）。（3）低高密度脂蛋白膽固醇，即高密度脂蛋白膽固醇小于1.03mmol/L或高非高密度脂蛋白膽固醇，即non-HDL-C≥3.76mmol/L。（4）高三酰甘油，即三酰甘油（triacylglyceride，TG）≥1.47 mmol/L。同時，考慮到6～10歲兒童生理特征變化較快，不易診斷MS，故提出了CVD危險(xiǎn)因素，界定范圍包括肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥同年齡、同性別兒童BMI的P95或腰圍大于或等于同年齡、同性別兒童腰圍的P95]、高血壓和脂代謝紊亂：（1）低高密度脂蛋白膽固醇；（2）高非高密度脂蛋白膽固醇；（3）高三酰甘油。高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)同上。對于存在多項(xiàng)代謝異常的6～＜10歲兒童應(yīng)警惕MS的可能，并給予及早干預(yù)。自提出MS這一概念數(shù)十年來，由于種族、地域、年齡差異的存在，目前，國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，在MS診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善的過程中向心性肥胖備受關(guān)注。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)及MS與兒童肥胖的關(guān)系

Boodai等[12]對80名肥胖青少年的研究結(jié)果顯示，所有參與者中96.2%肥胖青少年至少存在1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，MS患病率為21.3%，提示肥胖青少年存在多項(xiàng)異常代謝疾病的危險(xiǎn)因素。國外資料顯示，對13 018名兒童及青少年進(jìn)行超體質(zhì)量/肥胖和MS調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超體質(zhì)量/肥胖患病率為38.0%，MS患病率為4.6%[13]，提示超體質(zhì)量/肥胖患病率增加，MS及CVD的危險(xiǎn)因素隨之增加。Ahmadi等[14]對1 039名初中和953名高中學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖組腰圍、SBP、DBP、TG更高，提示肥胖兒童MS患病率更高。Rerksuppaphol等[15]對泰國1～9年級的348名兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MS整體患病率為4.0%，其中非肥胖/超體質(zhì)量兒童患病率為0.7%，肥胖/超體質(zhì)量兒童為17.6%。提示肥胖與MS患病率密切相關(guān)；同時，與年齡、BMI有關(guān)。Li等[3]選擇我國東北地區(qū)30所中學(xué)1 312名健康學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，最終對910名符合標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)MS患病率已呈流行趨勢。李敏等[16]對新疆哈薩克族6～13歲兒童分別采用中國標(biāo)準(zhǔn)和美國國家膽固醇教育計(jì)劃-成人治療指南Ⅲ定義進(jìn)行研究，2種診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果均顯示，MS患病率均隨BMI升高有增加趨勢。Phelan等[17]研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量下降8 kg使MS患病率從35.0%下降至27.0%。表明體質(zhì)量下降可使MS患病率顯著下降。雖然，目前尚無統(tǒng)一的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，使MS患病率差別較大，研究結(jié)果無法進(jìn)行比較。但大量研究結(jié)果均顯示，MS的發(fā)生及患病率與肥胖有關(guān)，尤其是向心性肥胖[11]。國內(nèi)外研究結(jié)果均表明，MS患病率隨BMI增加有升高趨勢[2、15-16]。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

肥胖具有明顯的家族聚集性，是遺傳因素和環(huán)境共同作用所致。有研究顯示，雙親體質(zhì)量均正常者子女肥胖發(fā)生率為10.0%～14.0%；雙親之一肥胖者后代45.0%～50.0%發(fā)生肥胖；雙親均肥胖者后代肥胖機(jī)會可達(dá)70.0%～80.0%[18]。Chien等[19]對臺灣社區(qū)青少年及親屬進(jìn)行了MS家族聚集性研究，結(jié)果顯示，青少年代謝綜合征患者的祖母70.0%患MS，兄弟姐妹MS患病率為未患MS青少年親屬的2.95倍，提示MS同樣具有家族聚集性。Katulanda等[20]研究結(jié)果也支持該結(jié)論。Kissebah等[21]研究結(jié)果顯示，3號染色體（3q27）上的數(shù)量性狀微點(diǎn)與6個MS的中間表型有很強(qiáng)的相關(guān)性，這些中間表型包括BMI、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比、胰島素和葡萄糖；3q27上包括2個與MS強(qiáng)相關(guān)的候選基因，即可溶性載體家族2葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體和脂聯(lián)素基因，提示MS具有遺傳學(xué)基礎(chǔ)。與Pollex等[22]研究結(jié)果一致。

肥胖引起的胰島素抵抗為發(fā)生MS的核心。胰島素抵抗是MS、2型糖尿病、動脈粥樣硬化的共同生理改變，與脂代謝紊亂密切相關(guān)。胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟脂蛋白酶水平降低，使富含TG的脂蛋白脂解不足。另外，胰島素相對不足致游離脂肪酸增加，為肝臟產(chǎn)生過多的極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）和TG提供了底物；同時，脂肪細(xì)胞對胰島素抗脂解作用的抵抗也可導(dǎo)致游離脂肪酸產(chǎn)生增加，進(jìn)一步刺激VLDL的產(chǎn)生，由于脂蛋白脂酶增多而使TG清除減少。而過多TG在非脂肪組織中沉積造成組織損傷，從而加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。血脂紊亂使過多的膽固醇沉積于血管壁，引起動脈血管壁順應(yīng)性下降，影響血壓[23]。此外，持續(xù)胰島素抵抗，當(dāng)胰島β細(xì)胞失去代償能力時可引起2型糖尿病。

肥胖可引起機(jī)體脂肪組織慢性低度炎癥狀態(tài)，而長期炎癥狀態(tài)可促使機(jī)體某些慢性改變，也是MS發(fā)生的主要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童血循環(huán)中C-反應(yīng)蛋白、白介素（interleukin，IL）-6、IL-8水平顯著增高，其可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道密度和膜通道的動力學(xué)等多種血管活性作用引起血壓增高。此外，已證實(shí)瘦素、脂聯(lián)素、游離脂肪酸、干擾素、腫瘤壞死因子-α等均參與了胰島素抵抗的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳在肥胖中僅具有易發(fā)的作用，肥胖及MS的發(fā)生與后天飲食、活動量、生活習(xí)慣、家庭及社會心理因素等的關(guān)系更為密切。因此，改變環(huán)境和生活方式是預(yù)防肥胖和MS的關(guān)鍵。但肥胖和MS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有待于進(jìn)一步研究，以便更好地預(yù)防和控制肥胖及MS的發(fā)生。

4 治 療

由于肥胖引起的胰島素抵抗是發(fā)生MS的核心，因此，治療MS可從治療肥胖入手。遺傳在肥胖中僅具有易發(fā)的作用，主要影響出生體質(zhì)量和肥胖相關(guān)基因，不易治療；而后天的飲食、活動量、生活習(xí)慣、家庭及社會心理因素等對兒童體質(zhì)量的影響更大，因此，改變環(huán)境和生活方式才是預(yù)防和治療肥胖的關(guān)鍵，需要社會、學(xué)校、家庭及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力。兒童正處于生長、發(fā)育期，單純減少進(jìn)食不僅效果不理想，還會影響兒童身體健康和正常的生長、發(fā)育，得不償失。因此，治療方案的制定需從兒童基本特征出發(fā)，在不影響其正常生長、發(fā)育的情況下達(dá)到更好地減輕體質(zhì)量效果。

結(jié)合肥胖的病因及兒童期特點(diǎn)，單純性肥胖的治療一般采取調(diào)整飲食、增加體力活動、心理行為矯正等綜合措施。其中心理行為矯正在兒童期尤為重要，張柏青等[24]在兒童單純性肥胖防治措施的研究中采用心理矯治為主、膳食運(yùn)動為輔的綜合治療方法，進(jìn)行階段性治療，達(dá)到了理想療效。在治療期間可通過階段性檢查、隨訪，對取得成績的兒童給予一定的獎勵，可激勵患兒的依從性，避免治療過程的中斷，奠定長期治療基礎(chǔ)。周艷紅[25]研究結(jié)果提示，通過綜合干預(yù)的方法對減少單純性肥胖兒童的體質(zhì)量效果顯著，且不會危害患兒正常生長、發(fā)育。

目前，成年人減肥藥物種類繁多，但療效欠佳，且具有不同程度的不良反應(yīng)，對正處于生長、發(fā)育的兒童來講，一般不提倡給予藥物減肥，必要時主要用于并發(fā)癥的治療，如護(hù)肝、降血脂、增加胰島素敏感性等。由于肥胖及青少年代謝綜合征患者均存在胰島素抵抗，已證實(shí)鹽酸二甲雙胍可改善胰島素敏感性，增加葡萄糖氧化，減少肝糖輸出，治療青少年2型糖尿病療效確切，安全、可靠；同時，可起到減肥的效果。美國、歐盟已批準(zhǔn)將其應(yīng)用于10~16歲青少年。Mkrtumian等[26]研究結(jié)果提示，二甲雙胍還可用于減輕體質(zhì)量、減小腰圍，預(yù)防MS的發(fā)生、發(fā)展；同時，國內(nèi)也有研究表明，二甲雙胍對MS有多方面的益處[27]。中醫(yī)針刺治療兒童單純性肥胖安全、有效，但由于臨床研究較少，尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證[28]。手術(shù)治療是目前最有效的減體質(zhì)量方法，然而，由于兒童及青少年的特殊性，除非患有腫瘤等器質(zhì)性疾病，否則不建議給予手術(shù)治療?；蛑委焹和逝忠殉蔀楫?dāng)今世界范圍內(nèi)越來越熱門的研究課題，美國哈佛大學(xué)斯比格曼博士、我國科學(xué)家陳榮華、密歇根大學(xué)脂肪細(xì)胞研究小組[29]等針對肥胖癥的基因治療正在研究中，但僅限于實(shí)驗(yàn)室研究階段，尚無法應(yīng)用于臨床。

綜上所述，兒童肥胖與MS發(fā)生密切相關(guān)。隨著兒童及青少年超體質(zhì)量、肥胖的流行，MS在兒童及青少年中越來越常見。且隨著BMI的增加，MS患病率及各組分異常檢出率明顯升高，嚴(yán)重影響兒童及青少年身心健康；同時，可增加成年后CVD的患病率和病死率，增加社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)早期診斷，盡早采取預(yù)防措施，及時控制肥胖和MS的發(fā)生、發(fā)展，給孩子一個健康、快樂的童年。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.018

：A

：1009-5519（2015）11-1649-04

2015-01-14）

王嫣嫣（1987-），女，河南平頂山人，碩士研究生，主要從事小兒內(nèi)分泌臨床研究；E-mail：1051072124@qq.com。

熊豐（E-mail：xiongfw2013@163.com）。