何燕嫻，張藝軍，郭振輝，李 平

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·論著·

預(yù)防氣管切開患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的新方法

何燕嫻，張藝軍，郭振輝，李 平

目的 研究預(yù)防氣管切開患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管過程中發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的新方法。方法 選擇2009年2月—2014年11月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)行PICC置管的氣管切開患者86例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各43例。在PICC置管過程中，對照組采用指壓法，觀察組采用B超探頭壓迫法。觀察兩組PICC置管過程中導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率、置管時間、并發(fā)癥發(fā)生情況；置管后X線檢查PICC尖端位置正確率。結(jié)果 置管過程中，觀察組PICC異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率為4.7%(2/43)，低于對照組的34.9%(15/43)(χ2=12.904，P=0.005)。觀察組置管時間為(14.7±3.1)s，短于對照組的(22.4±14.0)s(t=-3.512，P=0.001)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(0)低于對照組的9.3%(4/43)(χ2=4.195，P=0.041)。置管后兩組X線檢查PICC尖端位置正確率均為100%。結(jié)論 B超探頭壓迫法較指壓法能降低氣管切開患者PICC導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率，且具有置管時間短、安全的優(yōu)點。

導(dǎo)管插入術(shù)，外周；超聲檢查；指壓法；異位；氣管切開術(shù)

何燕嫻，張藝軍，郭振輝，等.預(yù)防氣管切開患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的新方法[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3199-3202.[www.chinagp.net]

He YX，Zhang YJ，Guo ZH，et al.New method for preventing patients with tracheotomy from internal jugular vein malposition of peripherally inserted central catheter[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3199-3202.

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有操作和維護簡單、留置時間長等優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于化療、腸外營養(yǎng)及輸液療程長的患者。盲穿仍然是目前PICC置管最常用的方法，而超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)因能提高置管成功率并減少并發(fā)癥[1-2]，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[3]，但在置管過程中PICC異位入頸內(nèi)靜脈仍然很難避免，發(fā)生率達3%～37%[4-5]。如不及時修正，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上常用的預(yù)防方法是轉(zhuǎn)頭法，即在置管過程中協(xié)助或患者自行向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并使下頜靠近肩部，減少頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處形成的靜脈角，達到阻礙PICC異位入頸內(nèi)靜脈的目的，但行氣管切開的患者較難完成此動作。臨床上這類患者使用的方法是指壓法，但存在一定的弊端。本研究旨在探討預(yù)防氣管切開患者PICC異位入頸內(nèi)靜脈的新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年2月—2014年11月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)行PICC置管的氣管切開患者86例，其中男63例，女23例；年齡17～97歲，平均年齡(63.9±21.5)歲；原發(fā)?。杭毙阅X卒中18例，顱腦創(chuàng)傷17例，腦血管疾病后遺癥11例，缺血缺氧性腦病8例，肺部疾病8例，帕金森綜合征6例，頸椎疾病或損傷5例，腫瘤4例，運動神經(jīng)元病3例，多臟器功能衰竭3例，其他3例?；颊呔庾R清楚、能夠運用書面或身體語言進行溝通交流。本研究征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各43例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2 方法

1.2.1 置管材料及儀器 采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC管、改良型塞丁格套件(穿刺針、直型導(dǎo)絲、擴皮刀、微插管鞘)、導(dǎo)針器套件(導(dǎo)針器、無菌耦合劑、無菌探頭保護罩)、PICC置管穿刺包、Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(中心靜脈置管專用的血管超聲儀)。

1.2.2 操作方法 為了減少差異，固定操作者及助手均為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核及格的靜脈治療護士。由醫(yī)生嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證。兩組患者均取平臥位，采用Site Rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)定位靶向靜脈及穿刺點。測量置管長度，患者手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折向下至第三肋間隙的長度。按照PICC置管規(guī)范消毒、鋪無菌巾。采用B超探頭固定穿刺靜脈影像，左手持無菌探頭，右手持穿刺針沿探頭上的導(dǎo)針器行血管穿刺，見回血后送入導(dǎo)絲，撤除穿刺針。利用改良的塞丁格技術(shù)沿導(dǎo)絲置入微插管鞘，待全部送入后將擴張器與導(dǎo)絲一起拔出，將PICC管勻速、緩慢沿微插管鞘送入靜脈。對照組采用指壓法，當(dāng)PICC送至15～20 cm時，助手示、中指及無名指并攏后在置管同側(cè)鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至底部[6]，操作者將PICC送至預(yù)定置管長度，助手解除壓迫。觀察組采用B超探頭壓迫法，即助手提前消毒置管側(cè)頸部及胸部皮膚，戴無菌手套，當(dāng)PICC送至15～20 cm時，持B超探頭在置管同側(cè)鎖骨上緣內(nèi)1/2段掃查頸內(nèi)靜脈及頸動脈的橫截面圖像，在B超直視下避開頸動脈，持B超探頭向下壓閉頸內(nèi)靜脈，操作者將PICC送至預(yù)定置管長度，助手解除壓迫。兩組均采用B超檢查PICC是否異位入頸內(nèi)靜脈，方法是將B超探頭縱向及橫向在置管同側(cè)頸部反復(fù)掃查，如頸內(nèi)靜脈的縱截面或橫截面可見強回聲線或強回聲點，為PICC異位入頸內(nèi)靜脈[7]，即將導(dǎo)管回撤8～10 cm，再按照相應(yīng)的方法送入導(dǎo)管，確定PICC無異位入頸內(nèi)靜脈后，按操作規(guī)范完成后續(xù)的PICC導(dǎo)管修剪、沖管、封管及固定。置管后所有患者經(jīng)過X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評價指標(biāo) (1)置管過程中PICC異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。(2)置管時間，即PICC管沿微插管鞘送入靜脈至確定PICC管沒有異位入頸內(nèi)靜脈的時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)置管后X線檢查PICC尖端位置正確率，導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房交界處，為PICC位置正確。若導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈解剖走行，為導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。

2 結(jié)果

置管過程中，觀察組PICC異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率為4.7%(2/43)，低于對照組的34.9%(15/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.904，P=0.005，見表2)。觀察組置管時間為(14.7±3.1)s，短于對照組的(22.4±14.0)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.512，P=0.001)。

觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組4例患者(9.3%)在運用指壓法的過程中主訴有頭暈癥狀，解除壓迫后癥狀緩解，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.195，P=0.041)。

置管后兩組X線檢查PICC尖端位置正確率均為100%。

表2 兩組PICC異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率〔n(%)〕

Table 2 Incidence of internal jugular vein malposition of PICC between the two groups

組別例數(shù)PICC異位入頸內(nèi)靜脈次數(shù)1次 2次 ≥3次對照組439(20.9)3(7.0)3(7.0)觀察組432(4.7)0 0

3 討論

3.1 頸內(nèi)靜脈與相鄰組織的解剖 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同行走，共同包裹于頸鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈全程被胸鎖乳突肌覆蓋[8]。頸內(nèi)靜脈與頸動脈距離較近，相互緊靠，甚至互相交疊。趙海等[9]對26具解剖標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀軟骨上緣及環(huán)狀軟骨平面，頸內(nèi)靜脈與頸動脈互相交疊率分別為33.3%及15.4%，另有2具標(biāo)本頸動脈重度迂曲延長，1具從頸內(nèi)靜脈前方壓過，1具從其后方擠過，與頸內(nèi)靜脈重疊。同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)的后方相交后匯入頭臂靜脈，相交處的夾角稱靜脈角。靜脈角的解剖位置存在變異現(xiàn)象，靜脈角在鎖骨上緣者占75%，在鎖骨的胸骨端后方者占25%，靜脈角距胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)2.1～5.0 cm者占90%[10]。

3.2 預(yù)防PICC頸內(nèi)靜脈異位的重要性 PICC導(dǎo)管尖端正確的位置在上腔靜脈，上腔靜脈管徑寬，血流量大且直接回流入右心房，故可減少并發(fā)癥的發(fā)生。若異位入頸內(nèi)靜脈，可致后腦神經(jīng)損傷、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞[11]、疼痛不適、輸液困難而失去導(dǎo)管的應(yīng)用價值[12]，而且置管后發(fā)生并發(fā)癥的平均時間短[13]，故采取有效的預(yù)防方法十分重要。臨床上常用的預(yù)防方法是轉(zhuǎn)頭法，但氣管切開的患者較難完成。

3.3 指壓法及B超探頭壓迫法的優(yōu)缺點比較 氣管切開常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦損傷、頸部疾病或損傷、肺部疾病、臟器功能衰竭等急危重癥患者。氣管切開的位置在頸前正中線第2、3氣管軟骨環(huán)間，氣管套管外露的部分則以此為中心，依不同的生產(chǎn)廠家和型號，上下為1.5～3.0 cm，左右為5～8 cm。由于氣管套管的影響，以及部分長期氣管切開的患者頸部肌肉及韌帶僵硬，均可導(dǎo)致患者頸部活動受限，阻礙其完成轉(zhuǎn)頭動作。且氣管切開患者轉(zhuǎn)頭時易致氣管套管輕度移位，可引起刺激性咳嗽、咳痰、甚至痰液從氣管套管中噴出，易污染置管無菌區(qū)。因此臨床上常用指壓法來預(yù)防此類患者PICC異位入頸內(nèi)靜脈。

指壓法是根據(jù)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方相交后匯入頭臂靜脈，體表投影定位在胸鎖關(guān)節(jié)附近處的原理，在置管過程中為了防止PICC異位入頸內(nèi)靜脈，需助手示、中指及無名指并攏后在鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下壓閉頸內(nèi)靜脈，但由于頸內(nèi)靜脈被胸鎖乳突肌覆蓋，患者胸鎖乳突肌肌肉厚度不一，部分患者頸內(nèi)靜脈或靜脈角的解剖位置變異，所以按壓力度不夠或位置不當(dāng)均不能有效地壓閉頸內(nèi)靜脈，致使PICC異位入頸內(nèi)靜脈。本組置管過程中PICC異位入頸內(nèi)靜脈的例數(shù)及次數(shù)顯著高于觀察組，雖最終經(jīng)過反復(fù)調(diào)整使導(dǎo)管安置在正確的位置，但是在此過程中，需反復(fù)送管易損傷血管內(nèi)膜，增加靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率，而且導(dǎo)管的刺激不僅致血管收縮，同時令患者精神高度緊張，增加送管難度，甚至送管失敗[14]。同時由于頸內(nèi)靜脈與頸動脈距離較近，相互緊靠，互相交疊，若按壓范圍或力度過大，可能會同時壓閉頸動脈，導(dǎo)致腦部暫時性供血不足。本組4例患者在施行指壓法過程中出現(xiàn)頭暈不適，按壓解除后癥狀緩解。較長的置管時間加重患者的不適、緊張及情緒不穩(wěn)定，本組5例需反復(fù)調(diào)整異位導(dǎo)管的患者表示不愿意繼續(xù)配合完成操作，經(jīng)操作人員耐心解釋勸導(dǎo)才完成。

B超探頭壓迫法是在B超直視下避開頸動脈，直接用B超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈，阻止PICC異位入頸內(nèi)靜脈，具有準確定位、頸動脈不受壓迫、置管耗時短的優(yōu)點，本組2例患者未能1次成功的原因是由于助手在用B超探頭壓迫的過程中力度不均勻，致使在送管過程中一度未能完全壓閉頸內(nèi)靜脈所致，經(jīng)修正后成功。本組患者情緒穩(wěn)定，配合良好，無不適主訴。本法適用于使用超聲引導(dǎo)下行PICC置管、氣管切開或不能轉(zhuǎn)頭配合完成置管操作的患者。本法最基本的要求是需要有B超機，操作者及助手要具備B超的相關(guān)知識。

綜上所述，B超探頭壓迫法較指壓法能降低氣管切開患者PICC導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，而且具有置管時間短、安全的優(yōu)點。

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(本文編輯：賈萌萌)

New Method for Preventing Patients With Tracheotomy From Internal Jugular Vein Malposition of Peripherally Inserted Central Catheter

HEYan-xian，ZHANGYi-jun，GUOZhen-hui，etal.

DepartmentofNursingAdministration，GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Guangzhou510010，China

Objective To evaluate new method for preventing patients with tracheotomy from internal jugular vein malposition of peripherally inserted central catheter(PICC).Methods From February 2009 to November 2014，86 patients who underwent PICC placement guided with B-ultrasound were randomly divided into control group(n=43)and observation group(n=43)with a random number table.B-ultrasound probe compression on the internal jugular vein was used in the observation group，while finger compression was used in the control group.Comparison was made in the incidence of internal jugular vein malposition，length of time of catheter placement，incidence of complications；after the catheter placement，the correct rate of PICC tip placement was examined by X-ray.Results Incidence of PICC malposition was significantly lower in the observation group than the control group〔4.7%(2/43)vs.34.9%(15/43)，χ2=12.904，P=0.005〕.The length of time of catheter was significantly shorter in the observation group than the control group〔(14.7±3.1)s vs.(22.4±14.0)s，t=-3.512，P=0.001〕.No complication was observed in the observation group，while the rate of complication in the control group was 9.3%(4/43)，with a statistically significant difference (χ2=4.195，P=0.041).After the catheter placement，the correct rate of PICC tip placement in both groups was 100%.Conclusion The B-ultrasound probe compression method can significantly lower the incidence of internal jugular vein malposition of PICC in patients with tracheotomy.The length of time of catheter is shorter under this method and this method is safer.

Catheterization，peripheral；Ultrasonography；Finger compression method；Malposition；Tracheotomy

廣州市科技計劃項目科學(xué)研究專項(2014J4100033)——老年膿毒癥腸功能障礙的臨床評估與干預(yù)；廣州市科技計劃項目科學(xué)研究專項(一般研究)(201510010176)——ACE2-Ang(1-7)-Mas軸對胰島素抵抗的調(diào)控作用：非酒精性脂肪肝炎新機制

510010廣東省廣州市，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院護理部(何燕嫻)，干部病房二科(張藝軍，李平)，老年重癥醫(yī)學(xué)科 廣州市暨廣東省老年感染與器官功能支持重點實驗室(郭振輝)

何燕嫻，510010廣東省廣州市，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院護理部；E-mail：hlbhyxhz@126.com

R 540.46

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.019

2015-01-12；

2014-06-23)